不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲，或許會對以下內容有興趣。

最近上了幾個COVID management的課，臨床上遇到不少COVID個案，跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況

***以下內容只作參考、分享和討論用途，實際臨床治療請根據個別醫院的指引）***

【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW，其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數，但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。

NSW經歷兩個月封城後，並未能成功把Delta壓下來，現時每日400+個案，累積個案已8000+，ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床，政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。

為什麼封城好像沒用？很多專家有不同解說，可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。

【臨床上我們學會了什麼？】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾，值得注意的是Delta除了傳播率更高外，似乎造成重症的機會比起original/alpha更高，特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors，到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗，所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大，相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。

感染後一般的disease course是怎樣？
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe（大多需要住院治療）、5%是重症（Critical，或需要ICU）。Incubation period大部分3-5日就開始病發，delta似乎更短，但可長至14-21日不等。

具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病（1/2型）、長期腎病、吸煙等等。

病發後通常day 5-8開始惡化，9-12日就開始peak，常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。

肺部如大家都相當了解，常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern，但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見，所以並不能只靠CXR去判斷，CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話，imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲，基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。

心臟的話如任何病毒性感染，都有myocarditis的風險，同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話，T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。

血栓風險其實不低，如任何嚴重炎症性疾病或感染，COVID的PE風險視乎人種和Studies，都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis，但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多，亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin，但somehow日常都會照幫亞洲病人打，到底是否合適，就值得商榷。不過因為COVID，現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD）就發現似乎對outcome沒有重大影響，更可能增加出血風險。

亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer，但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer，如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA，但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房，下個照CT的病人便要等一輪，到底驗還是不驗，仍然是臨床上不簡單的選擇。

【目前治療的選擇】

目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone，類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality，特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用，亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone

Remdesivir早期被譽為神藥，NEJM研究發現對輕症並無重大作用，但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處，特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助，可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素，而是應對那可惡的ARDS

Tocilizumab (IL-6 inhibitor），以往用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial，有些研究顯示有用，有些顯示無重大分別，但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor），跟Tocilizumab一樣，原是用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm，在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies，不過美國外的地方基本上都未引入，相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。

最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法，人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒，大多只能靠免疫系統，用藥物抑制病毒生成速度，讓免疫系統和抗體清除病毒。

於COVID治療中最常見的便是氧氣，如mild to moderate的一般只要nasal cannula支，大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援，而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉，所以一般除非到最後階段都避免插喉，而當病人惡化到必須插喉時，Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果，可能已經miss the boat？這需要更多數據和研究

另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。

今日暫時講到呢到，最近澳洲大爆發，作為前線醫生都遇到不少COVID病人，如果大家有興趣，下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。

【用藥知多D】劑型知多D：吸藥器

〈點用吸藥器？〉

有時候，大家看劇集經常會看到這種畫面：

女主角（絕大多數是女主角）戴著氧氣罩，繫著呼吸機，躺在病床上昏迷不醒。然後男主角便坐在女主角的床邊，雙手緊緊握著女主角的手，然後輕輕吻著女主角的手，一直在病房裡守候。

就算這刻顯然不是探病時間……

當然女主角未必有公主病，不過肯定不是睡公主，同時男主角或許是白馬王子，不過肯定不是王子，所以女主角是不會被男主角吻醒的。

根據一般劇情，最後讓女主角甦醒的法寶不是藥物，而是一滴眼淚，對，一滴便夠了。

不過這應該不是韓劇……

好！扯遠了！

其實除了氧氣外，一些藥同樣可以透過呼吸道進入人體。

常見的例子主要有以下兩類：

一、吸入麻醉藥(Inhalation Anesthestics)

在藥理上，吸入麻醉藥是一種全身麻醉藥(General Anesthetics, GA)，暫時雖然還是不太清楚具體的作用原理，總之就是能夠抑制中樞神經系統，截斷電源，強行關機，短暫抑制用藥者的感覺、意識，產生麻醉的效果，從而方便醫生進行外科手術，阻斷用藥者在施手術期間所產生的痛楚。

既然要透過呼吸道進入人體，那吸入麻醉藥自然是氣體或者是容易揮發的液體並透過揮發直接進入呼吸系統，然後經過血液循環，分布在神經細胞裡，發揮藥效。

二、氣管藥
　　
常見的氣管藥主要是支氣管擴張劑(Bronchodilator)、類固醇(Steroids)。
　　
說到氣管藥，當然是用來治療跟氣管有關的病症，例如哮喘(Asthma)、慢阻肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)。

至於常用的劑型主要是吸入器(Inhaler)。

相較口服而言，吸入器的藥能夠直接進入呼吸道直達氣管、支氣管這些咽喉之地，近水救近火，藥效便會較快，較能迅速紓緩相關的症狀，例如呼吸急促、呼吸困難，一般較適用於治療一些急性的病症，例如哮喘發作。

不過凡事有利有弊，吸入器還是擁有至少以下兩種弱點：

第一，既然吸入器的使用對象主要是一些呼吸系統本來便發生故障的人士，自身便已經構成一種先天障礙，削弱藥物的吸收。
所以使用這些吸入器，既要技巧，又要節奏，促進藥物的吸收，發揮最理想的藥效。

雖說這些吸入器各有各的用法，不過舉凡所有吸入器，全部都有一個共同點：

使用前，必須呼氣。

為什麼？

很簡單！因為呼氣才能吸氣，只有呼出肺部的空氣，才能騰出最大的空間，吸入最多的藥物，從而發揮最理想的藥效。

不過有時候，這些用藥者的呼吸功能本來便已經不佳，俗稱「窄」，往往未必能夠將藥物順利吸進氣管裡，便可能需要用一件稱為「儲霧器(Spacer)」的道具，將藥物暫時停留在一個空間裡做中途站，讓用藥者可以慢慢吸藥，輔助藥物的吸收。

第二，如果是類固醇的話，因為類固醇可以抑制免疫系統的過敏、發炎反應，固然可能會紓緩呼吸道的炎症症狀，不過同時可能會削弱口腔內的免疫力、抵抗力，從而可能會增加口腔出現真菌感染的機會，例如鵝口瘡(Oral Thrush)。
　　
所以每次使用這類類固醇吸入器後，一般建議徹底潄口，盡量沖走殘留在口腔內壁的類固醇，從而減少出現鵝口瘡的機會。

【一旦罹患肺阻塞肺功能將無法恢復，尤其是歷經急性發作時，更會對肺功能造成嚴重傷害，因此他提醒，除了施打流感疫苗外，也一定要積極控制疾病！】
>>我的氧氣被囚禁了！　肺阻塞 http://bit.ly/2fVBM61
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