《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
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Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.

【我親愛的Zoom視訊客人們】
To My Dear Zoom Clients

我忍了真的⋯⋯真的⋯⋯很久，今天過後實在忍無可忍，一定要叮嚀所有過去和未來的客人們。

我年紀很大了，受不了太大的刺激。

拜託，你們可以Zoom好來嗎？😓😑

一、Zoom視訊的視角 = 拍護照照的視角

護照自2020年起就已成為古董，但大家這一生應該有拍過證件照吧！

對了，就是要頭髮整齊，讓我看到你的雙耳、雙眼、鼻子、嘴巴、頸項和肩膀，到胸部。

我批八字時，需要看整個面相。不要讓你一半的臉掉出鏡頭外，這樣很像鍾無艷，也不要嘴巴不見掉，這樣我很像在跟一條羅漢魚視訊。

我看面相包括看你的嘴巴、牙齒和說話時的嘴形。是的，看相就是需要那麼仔細。

如果你的螢幕太低，那就找書本或舊報紙，把螢幕墊高一點。別讓我整一個小時半只看到你的雙下巴，會把你的面相比例給看錯。

不要一直告訴我不好意思，方法是人想出來的。

•

二、光線

太暗，我看你如見鬼。
太亮，我會看不清你的膚色。
拉開窗簾，不要背向陽光。
有必要的話，就直接開燈！

•

三、勿放什麼椰樹沙灘/金門大橋的虛擬背景圖

什麼虛擬背景圖都不要放啦～

我的家美最重要，我不在乎你的家美不美，我只是來看命的。

如果你的Wi-Fi不是很強，電腦功能不是很厲害，這類的虛擬背景圖會讓你的視訊畫面卡卡的。

有時你轉個身，整個右邊不見了，或部份的頭髮少了，讓我覺得我好像在看恐怖片，嚇人啊～

•

四、環境和聲音

有些海外客人其實非常用心。為了與我視訊，特別去買有麥克風的耳機🎧，讓我能更清楚的聽到他們的聲音。😍

沒有使用耳機和麥克風的客人，往往他們的聲音會有種空氣般的回音，如果他們本身講話又小聲，我的耳機聲量開滿，我還是聽得滿辛苦的

也有香港和馬來西亞客人租過會議室、鐘點房間或單人工作室，就是為了不受家人的干擾，能安心的與我視訊。😍

最有趣的是，去年新加坡阻斷措施時，有位男客人跑到屋外的走廊坐在地上與我視訊。只是外頭風聲有點大，我好幾次都聽不清楚他的聲音。

曾有客人在咖啡廳與我視訊。咖啡廳裡的高談闊論聲和器皿的敲擊聲，頻頻從我的耳機闖進我的耳朵，哇～我的耳朵那時真的是活受罪，還要裝一副氣定神閒的樣子。

天啊，兩次過後，我寧願退錢，也不再見這樣的客人了。耳朵只有一對，我要保護好啊！

在這裡聲明：一般我們買手機時的那種有麥克風的耳機，就已能視訊。沒有戴耳機和麥克風的客人，我一概會拒絕諮詢，把費用原銀奉還。

五、孩子

曾試過諮詢的前20分鐘，一直被女客人的小孩打擾，進來哭著要媽媽主持公道。

如果你家中有六歲以下的兒童，會時不時來敲你的門，我建議你還是先別約我。你這樣會分心，無法聽好我交代的事，而我也得一直等你去安撫你的孩子，就無法在限定時間內看完你的八字，這樣對誰都不公平。

六、我只見客人一人

這個規矩，從我一出道就定下來，也清楚的寫在網站上，根本不用一而再的來試探水溫。

但這兩個星期，還是有客人硬闖關，事先安排自己的配偶/孩子坐在電腦的另一面，要他們聽我講他的八字。

我從不改我的規矩，也沒有八字或風水是我非看不可的。

讀書這麼高，連自己的命都不能自己負責，這已經不是能改到命的人了。

你一定要你的配偶陪你聽，那你需要的不是我來教你改命，是你的配偶來安你的心。

將來若還有這樣的事，我會直接中斷視訊，把錢退回去。

七、「我第一次用Zoom！」

可是從報名那天到今天的諮詢，你有兩個月的時間去摸索。

兩個月，怎麼還是錯誤百出？因為客人根本沒有事先準備和練習。

結果我就這樣等了20分鐘，還得等對方下載軟件。

Zoom不難使用，但如果是你沒有花時間去摸索，就不要撒謊，直接說，我就直接退現錢。

品德是改命的資糧，不要為了自己能脫身就隨便編一個漏洞百出的謊，還說自己是好人。這...不會臉皮太厚了嗎？

小事都不願做好，絕對不會成大器。

八、暈車

有些客人用Ipad或手機來視訊。

重點是，他一支手拿著手機，一支手拿筆寫筆記。他一邊寫，另一支手就一邊搖晃。他做在床上，移動一下，手機就彷彿大海嘯幾下🌊

我一天如果見三個這樣客人，我的視線就搖晃了5個小時。工作完畢後，頭也會痛得厲害，無法完成晚上製片的工作。

沒有自拍器三腳架，也應該有些書本或東西來頂著手機。

各位，多點善心，為我著想一下吧⋯⋯

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To My Dear Zoom Clients

I have been enduring it for a really really long time. That's it! I am gonna put a stop to this after today and send out this reminder to all my past and future clients.

I am getting on in years, and cannot stand too much stimulation.

Please.... can you guys do a proper Zoom?

Number 1: Going on screen in Zoom = Taking a photograph for your passport.

Since 2020, the passport has become something of an antique but I believe everyone has taken some kind of ID photos! Yes, the ones with your neatly combed trusses where I can see both your ears, nose, mouth, neck, shoulder all the way to your chest.

I would like to see your full face during the Bazi Consultation. Please don't allow half your face to fall off the screen and you end up looking like Zhong Wu Yan! Please also don't hide your mouth making me feel like I am talking to a Arrowana.

When I analyze your facial features, it includes your mouth, teeth and the shape of your mouth while you are talking. Yes, it is down to such level of details.

If your PC / Laptop monitor is too low, please find a book or old newspapers and stack it on top. Please don't let me only see your double chin for that 1.5 hours, as I would probably get the proportion of your face wrong.

Don't keep telling me you are apologetic. Think of a way out.

Number 2: The background lighting.

Too dark, you risk looking like a ghost.

Too bright, I cannot figure out your skin color.

Draw open the curtains, but don't face your back to the sunlight.

If necessary, just turn on the lights!

Number 3: Background images of coconut trees on sandy beaches or the Golden Gate Bridge.

There is no need to put on a virtual background. I only care about how my hone looks, I am not bothered by yours. I am only here to see your Bazi.

If your WIFI signal or your PC / Laptop performance is poor, using the virtual background can often make your Zoom video choppy. Sometimes when you turn your body, one side of your body or some part of your hair will disappear. It's really like one of those spooky movies scaring the wits out of me.

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Number 4: Background environment and noise.

Some of my overseas clients really put in effort for our Zoom sessions. They bought a headset with a mic so that I can hear them properly and vice versa.

Those that did not use a earphone or a headset often sounded echo-ish, and if they spoke softly, I would have to turn on the volume on my side full throttle and still have a hard time trying to hear them.

There are some clients from Hong Kong and Malaysia who would rent meeting rooms, hotel rooms or private work spaces by the hour so as to reduce any disturbance from others and better focus on the Zoom session with me.

I recalled an interesting incident during the Circuit Breaker last year. A client from Singapore Zoom-ed with me along the corridor outside his house. Most of the time, I was hearing the howling of the winds rather than his voice.

Some clients sat themselves in coffee places for our session. These places are often filled with loud chatters and the clanging of cups and plates, and my ears suffered terribly. Yet, I have to continue to be seen as composed and attentive.

Goodness me, after 2 of such experiences, I decided that I rather refund these clients and never see them again. I have only 1 pair of ears and I want to protect them at all costs!

A normal earpiece that comes with the purchase of a handphone is good enough for Zoom video calls. For clients who do not have a earpiece/headset and a mic, I would end the consultation and refund the monies.

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Number 5: Children

There was once where a session with a female client was repeatedly disrupted by her kids, running in crying for their mother to settle their quarrels. If you have children below 6 years of age, and likely to interrupt our session, I suggest you don't book a consultation with me.

You will be distracted, unable to focus on my advice and I have to wait for you to clear up the situation with your children, eating into the allowable time for me to complete the consultation. This is unfair to both you and me.

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Number 6: I only meet one person, that is the Client.

I have set this requirement the day I stepped into this line of work, and it is clearly written in my booking form. There is no need to try your luck under any circumstances.

But in the space of 2 weeks, there were some clients who rode their luck and got their spouse / child to sit on the other side of the screen to listen in on our consultation.

I never change my stance, and there is no single client that I cannot afford to lose.

If you insist to have your spouse sit in, it is apparent that you do not need me to help transform your destiny. Rather you really need your spouse to put your heart at ease.

If such things happen the next time, I will end the session immediately and refund the fees.

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Number 7: "My first time using Zoom"

But you have 2 full months to prepare before our actual consultation. You did not end up wasting time exploring the software and I wasted 20 mins waiting for you to download the software.

Zoom is an easy software to use but if you did not spend the time to familiarize yourself with it, please quit the lies and tell me directly. I will refund the consultation fees on the spot.

Our moral ethics serve as the foundation for our transformation. Stop weaving web of lies to get out of sticky situations, and still claim that you are a good person. Isn't this too thick-skinned?

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Number 8: Giddy spells

Some clients use Ipad or their handphones for the Zoom session. Crucially, they hold the device with one hand, and take notes with the other. As they write, the other hand holding the phone becomes shaky. If he is doing that on his bed, his handphone would shake like a tsunami wave every time he changes his position.

If I see 3 such clients within a day, it would be 5 hours of shaking visuals for me. That would mean a splitting headache at the end of my work day, and not being able to work on my videos at night.

Even if you don't have a tripod stand, at least prop up the device with a book or something.

Please everyone, please be kind and have mercy on me......

本篇為<>

發現一篇驚為天人的超厲害COVID-19整理文,請大家協助轉貼分享❤🙏🙏
From 目前在紐約執業的張凱銘醫師(已經同意轉傳分享)

(文長分5篇,大家可以選有興趣的部分分享❤)

#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。

#Ivermectin:
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。

#非嚴重COVID病人：
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).

Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.

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「大愚和尚の一問一答」は大愚和尚が、仏教の視点をもって、国内外の方々から寄せられた相談にお応えする番組です。

【大愚和尚プロフィール】
大愚 元勝（たいぐ げんしょう）　昭和47年8月生まれ。佛心宗福厳寺住職。慈光グループ代表。空手家、セラピスト、社長、作家など複数の顔を持ち「僧にあらず俗にあらず」を体現する異色の僧侶。僧名は「大愚」（大バカ者＝何にもとらわれのない自由な境地に達した者の意）。

※「大愚和尚の一問一答」の企画・運営・撮影・編集は（株）ナーランダ出版が行なっています。
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