※ [本文轉錄自 NTUH_INTERN 看板 #1CCBt0MT ]

作者: minshe (值不值得)
標題: [內科] 雲林6A心得 2-開醫囑
時間: Mon Jul 5 00:58:38 2010

1. 前言:

職前訓練上了那麼多奇怪東西，卻沒有教我們怎麼開醫囑，實在是很奇怪的事情，
這也是剛當intern最讓我頭痛的部份ˊˋ

剛到雲林的時候會覺得這裡的開醫囑方式有點蠢，一件事情要分兩部份做:
1) 病歷前面有兩張醫囑單(一張長期一張臨時)要手寫蓋章
2) 寫完醫囑要再key到電腦上，會吐檢驗單跟藥單出來，夾在病歷前給小姐執行
這跟總院全部電腦打一打點一點直接全部印出來不太一樣，
admission order要手寫就常常忘東忘西，長期與臨時兩張也常常寫錯，
後來習慣後，慢慢覺得其實這樣還滿一目暸然的，但還是很花時間。

一直到昨天晚上跟總值VS李基裕聊天時，他語出驚人的說

"醫囑的精神就是要手寫!"

"手寫醫矚才能看出一個醫師的思考邏輯，
如果你仔細去想就會知道每一個點列下來都是有道理的，
例如診斷有1.2.3...，就要對應之後的nursing/medication/lab 1.2.3...、
這樣寫下來很容易就能了解醫師臨床思考的脈絡，看一眼就能記住病人的狀況與治療，
如果你是想到什麼才寫什麼，這樣整份醫矚是雜亂無章，也很容易漏東漏西的。
像總院那樣電腦一點直接整個套餐帶入，你都不知道自己在開什麼order。"

"我看病人第一個一定先看vital signs，然後醫囑，有空再看護理紀錄，
寫的好的醫矚可以讓別的醫師一眼就掌握病人的狀況，
至於你們寫的那些note我都不看的" (XD)

雖然手寫醫囑真的是花時間的事情，但是有這個機會好好訓練醫囑思考好像也不錯，
要離開的前一天才聽到這段話實在很可惜，我到最後醫囑都還是寫的很雜亂 QQ


2. 開醫囑

以下說的有些是雲林特別的處理方式(例如手寫)，有些是開醫囑的通則，
我還不知道在總院怎麼開醫囑的，也許大家其實早就很熟很厲害了，那就跳過這段好了XD

(1) 雲林開醫囑通則

a. 完整醫囑 = 手寫醫囑單(分<長期>與<臨時>) + Key 電腦叫藥、排檢查 + 其他
b. 醫囑單：
<長期>→所有routine要做的事情都寫在這上面：
admission order、
每天給的藥、
每天的護理（check one touch、wound care)、
病人身上裝的東西（EKG monitor、N/C、NG、Foley...）
<短期>→所有只做一次或少數次的事情：
抽血、驗尿、X光心電圖或各種影像與檢查、單次給藥...
c. Key 電腦：
手寫了那麼多藥物、檢查，但是樓下的藥局跟檢驗單位和你沒有心電逼逼，
要經由電腦通知才會有藥回來、檢查才能排程，
所以幾乎所有醫囑都需要在"醫令開立"系統key單，
電腦會印出一大疊藥單跟檢驗單，直接夾在病歷前面小姐就會處理了。

少數不需要key電腦醫令的醫囑包括：NG、Foley、N/S inhalation...等
（很好理解，因為這些東西station都有了；
而照會是要點另外地方，所以不是開醫令，這有空再說好了）

雲林的電腦系統很混亂，檢查常常找不到，但是用文字很難說明撇步，
所以就有勞各位的前一梯交班了XD

d. 其他：
-備血不用key電腦，但是要寫備血單，如果已經要用的就多寫取血單
-排下面三種檢查除了key電腦還要多寫一張紅單：腹超、胃鏡、大腸鏡
（上面兩種單都可以在桌上抽屜找到，或直接問護理師）

(2) Admission order 病人剛住院進來可能都會需要的order

就像前面說的，手寫醫囑有兩張：<長期> 與 <臨時>，
一接完病人後就要先拿出<長期>醫囑寫 admission order，
有些書上會敎特定的順序與口訣，
不過我想就像前面說的，只要能夠反映你的思考邏輯就行了。

以下示範我的寫法還有常開到的一些東西，如果有錯誤的請指正XD

[長期醫囑單]

7/3 <Admission order>
= On the service of VS 洪羞咪
= Diagnosis: 1. Pneumocephalus
2. GI bleeding
3. Atrial fibrillation
4. CHF
5. ...有多少就寫多少
除了當次住院主診斷，systemic/chronic disease我也會寫
= Condition: guarded
= Vital sign: as ward routine (雲林好像是Q6H) &PRN
(大部分都是as routine，我沒開過其他種的，但有需要就自行調整)
= Activity: as tolerated
= Allergy: NKA
= Diet: As tolerated、NPO、限水、限鈉、加鹽、蛋白、DM diet...看你高興XD
通常幾種常見病人會需要注意開特別的diet order:
DM、renal disease、under H/D、CHF、GI問題(GIB、ileus、diarrhea)
Washington前面有一章有敎一些怎麼給營養，或著輸液那本也有一些。
= IVF: nil、N/S (這指的是0.9% 有兩種size 500ml/250ml要註明清楚)、T5...
水總量從insensible water loss + U/O + tolerated weight gain算，
NPO的病人一定要記得給，正常人大概是500~800 + 1440~ + 0
老人要注意心臟功能如何，少給一些水，
給了記得觀察狀況，不然不小心就會腫起來，
electrolyte有限制的病人要注意給的輸液成份，
對於某些覺得"住院就是要打針"的病人(尤其是鄉下阿嬤)，
可以無奈給予少量placebo N/S，不然你可能被她指著鼻子罵搞壞心情 XD

輸液種類跟量要怎麼給...其實我也只會最基本的，
有興趣可以翻輸液那本，或直接問學長/VS平常的習慣，
或在雲林找腎內VS楊豐榮teaching XD
= Nursing:
- Wound care:
一般傷口我只有寫wound care，小姐會自行處理，如果想寫詳細可以問她們
如果有要wet dressing就要註明頻率，聽整外學長說要Q8H才會好的比較快，
但如果不想折磨自己與同學(白天是primary換、下班是duty Ri換)，
雲林滿多只開Q12H的...

- Record BW QD:
CHF或腎臟有問題的病人，看體重是最直接了解體液控制的方法

- Record I/O or U/O QD
有需要留的話記得寫

- Check one touch:
一般DM病人想了解血糖大概狀況的話，可以先看兩次(AC,4pm x2day之類的)
兩天後看情況就直接DC了或再追加；
如果進來就知道血糖控制很差的，我會直接開AC/PC/4pm/9pm，方便調藥。

= On Foley/NG/EKG monitor...任何需要裝在病人身上的東西
= Medication:
- N/C 2L/min
老師說，氧氣也是藥物的一種唷!~但其實我從沒寫在medication下XD
總之有用氧氣要記得寫，書記要登帳，
如果是N/C以外的途徑不知道怎麼寫就問護理師。

-------<長期醫囑單>大概到這裡結束，LAB跟檢查要寫在<短期醫囑單>------

[短期醫囑單]
= CXR
= EKG
= Check Hb, WBC, Plt
(雲林比較窮，沒事不要直接開CBC，
抽血不急的話請體諒護士，附註"cm"，隔天早上讓大夜班抽)
= Dulcolax 2# supp (寫在短期醫囑單的藥物只會給一次）
......看你覺得病人需要做什麼就開什麼，

Admission order手寫完一定要學長counter sign，護理師才會執行，
平常的order就比較隨意XD

------落落長的兩張醫囑單終於寫完了，但是admission order還沒結束QQ-----

最後一件事情其實就是把該key電腦醫令系統的東西都key上去，
藥物、檢驗、檢查等等幾乎都需要，
Key完把單子全部夾到病歷前面，就可以把病歷丟到籃子給護理師執行了。

------ 到這裡為止 Admission order 就算完成，可以暫時喘一口氣了...
雖然處理了一個病人，還有千千萬萬個病人QQ --------


(3) 開藥物醫囑的重點:
A. 手寫醫囑 因為是手寫，剛開始容易忘東忘西，寫久就習慣了
(a) 有兩種以上劑量的藥物要註明是哪種size (ex: N/S 500ml or 250ml)
(b) 給藥途徑一定要記得寫，不然一定被追問(PO、IV、IVD、EX、SUPP)
(c) 頻率當然也要寫，6A電腦前有前人貼的各種頻率的給藥時間可參考
(基本常識：BID/Q12h, TID/Q8h，這些都是不一樣的唷，給藥時間也不同
IV的藥幾乎都要用"Q?H"給，除了開lasix為了體貼病人，可以改成"?ID")
(d) 長期醫囑如果在給藥頻率之外要馬上給病人吃要註明"stat"
ex: 現在是10am，我要開Glibudon 1# TID，第一個dose會等到13點才給，
如果我現在希望他馬上就吃到，就要附註"+ st"，電腦也要記得key stat!
(e) 其他各種奇妙給藥方式都可以用手寫醫囑跟護理師溝通清楚，
記得電腦要key足量的藥回來就可以了。

B. 電腦key醫令
(a) 在藥物那欄打上藥名(限商品名）前幾個字、按tab就會跑出可以點選list
有時候找不到藥，可以縮短搜尋的藥名，因為系統會挑大小寫
(ex: 打trand搜尋只有iv的trandate，打tran就可搜尋到po的tranDATE）
(b) 所有藥key完記得確認啟用日與停用日的時間，
因為時間會影響到藥物回來的量。
(ex: TID的藥物如果停用日的停止時間是16時，那晚上的藥就不會回來）
(c) 在第一個預定給藥時間之外，希望病人馬上就要吃藥，
記得在"ST總量"打上所需的量。
(d) 只要單次給的stat藥也要key，在第一欄打上"S"，然後後面輸入總量即可
(e) 抗生素一次只能key 5天的藥，5天到期後要繼續給藥的話記得再key單。
(f) 請注意系統裡面藥物的單位
(Ex: RI 有IU跟vial兩種單位，住院key IU，出院才key vial整瓶帶回去)


--
好累好長 囧
先這樣好了，剩下有機會再說：
3. 如何提高開醫囑效率
4. 容易犯的錯誤

--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 140.112.125.206
※ 編輯: minshe 來自: 140.112.125.206 (07/17 00:03)
※ 編輯: minshe 來自: 140.112.125.206 (07/17 00:03)