竇性心律心衰竭的血栓栓塞症

心衰竭的病人較易發生血栓栓塞，即使在正常竇性心律狀況之下。造成血栓栓塞的三大原因，所謂的 #Virchow’s_Triads，包括以下3個因素：

1.血管內皮功能異常(Endothelial dysfunction)
2.血液呈高凝固性(Hypercoagulability)
3.血流滯留(Stasis of flow)

心衰竭會激發這3種凝血功能而造成血栓栓塞。對於這3種Virchow’s Triads，心衰竭的影響力如下：

心衰竭造成血流滯留的原因：

#心輸出量減少
#心臟腔室擴大
#心肌收縮力減少
#左心室瘤(LV aneurysm)
#心尖無收縮力
#臥床

心衰竭造成血液呈高凝固性的原因：
#發炎反應
#增加血纖蛋白(Fibrin)的形成
#血纖蛋白溶解異常
#激發血小板活性
#增加von Willebrand 氏因子(von Willebrand factor, vWF）：一種幫助血液凝固的蛋白
#增加氧化壓力(Oxidative stress): 當自由基與抗氧化物比值間不平衡的狀態，尤其是自由基過剩的情況下，抗氧化物被過度耗損的失衡狀態。

心衰竭造成血管內皮功能失常的原因：
#發炎反應
#一氧化氮調解功能失常
#增加氧化壓力
#動脈粥樣硬化
#激發神經體液反應(Neurohormonal activation)

因此心衰竭病人使用抗凝劑治療在所不免。但抗凝劑的使用，亦有造成出血的併發症。經多篇臨床研究顯示(如下表)，使用低劑量的直接作用口服抗凝劑(DOAC)可以減少血栓栓塞的風險。

HF使用Warfarin的臨床研究

WATCH研究顯示，Warfarin比Aspirin 減少了HF住院次數，但出血機率較高。
WARCEF研究顯示，Warfarin 比Aspirin 減少了缺血性中風，但卻增加了2倍出血的機率。

HF使用使用直接作用口服抗凝劑的臨床研究

ATLAS ACS 2–TIMI 51 TRIAL 研究顯示，使用rivaroxaban 2mg 或5mg，可以減少心血管因素的死亡率，包括MI，中風。出血機率稍高，但非致命性。2mg 比5mg的出血機率較少。

COMPASS研究顯示 rivaroxaban+Aspirin比Aspirin Alone減少24％之心血管因素的死亡率，包括MI，中風。出血機率稍高，但非致命性。

COMMANDER-HF研究顯示，使用rivaroxaban 2.5mg的死亡率與住院次數都比ATLAS ACS 2–TIMI 51 TRIAL或COMPASS高。這兩項結果非直接由血栓栓塞引起。Rivaroxaban減少了17％的血栓栓塞事件；也減少了33％的TIA及中風，而沒有增加出血風險。

抗凝血治療對哪些病人有益？

用CHA2DS2-VASc score 評估出血風險，仍然是可行的方法。參考內文流程圖。

使用低劑量的DOAC似乎可以減少血栓栓塞事件。
對於竇性心率的心衰竭，有些病人應給予口服抗凝劑。

這是對西方人而言，台灣人的血栓栓塞事件很少見，對於竇性心率的心衰竭，是否使用口服抗凝劑仍然需要更多的臨床數據作為參考選擇。

Ref:
Thromboembolism in Heart Failure Patients in Sinus Rhythm. JACC: HEART FAILURE 4: 2021; 243-53

詳讀內文～～

＃AF造成血栓的風險評估
運用CHA2DS2-VASc的計分方式評估血栓的風險。
CHA2DS2-VASc的評估項目：鬱血性心衰竭，高血壓，≧75歲，糖尿病，中風，瓣膜疾病，65－74歲，性別。CHA2DS2-VASc ≧3，具有出血高危險性。
＃血栓栓塞的預防
口服抗凝劑可以有效預防AF引起的中風。非維生素K拮抗抗凝劑(NOAC)的效果優於維生素K拮抗抗凝劑。
＃出血風險評估
運用HAS-BLED計分方式，項目包括：高血壓，肝／腎功能異常，中風，出血病史或傾向，變化的INR，大於65歲，伴隨服用之藥物／酒類。高風險出血性的病人應改善其危險因子，並經常於門診追蹤。

繼續閱讀～～https://reurl.cc/0D14v6

#AF
#NOAC
#Stroke

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【最新版心房顫動 (atrial fibrillation) 治療流程，原來心房顫動還有分好多種！】

1/14更新：圖中的號碼代表的是「選擇」而非「順序」喔～^_^

心房顫動最常見的心律不整之一，在美國估計超過250萬人罹患心房顫動。他可以分為：

陣發性 (paroxysmal)：心律不整發生後七天內恢復正常

持續性 (persistent)：持續超過七天

長期持續性 (long-standing persistent)：持續超過12個月

永久性 (permanent)：經過治療仍無法恢復正常節律

資料來源：美國心臟、肺臟、血液機構 Types of Atrial Fibrillation https://www.nhlbi.nih.gov/heal…/health-topics/topics/…/types

心房顫動的治療請你跟著這樣做↓↓↓

(1) 請矯正可以處理的原因，例如甲狀腺功能亢進、急性的肺部問題

(2) 請考慮預防中風，請評估中風風險 (CHA2DS2-VASc分數)、使用抗凝血藥物出血風險 (HAS-BLED分數)，根據病人狀況選擇最適當的口服抗凝血藥物

(3) 請先考慮控制＂速率＂(使用乙型阻斷劑 BB、鈣離子阻斷劑 CCB 或 毛地黃 Digoxin)，單一藥物治療優先，如治療反應不佳，可以考慮合併治療。

(4) 當心跳速率已獲得控制，但症狀持續，或速率控制失敗時，請考慮控制＂節律＂

藥物治療：

有心臟衰竭，想到Amiodarone
有冠心症，想到Dronedarone、Sotalol，其次才是Amiodarone
都沒有結構性心臟病，考慮Dronedarone、Flecainide、Propafenone、Sotalol等

非藥物治療：燒灼 (ablation)、外科手術 (maze procedure)

(5) 請注意，轉換節律後數週內，病人都處於中風高風險，轉換節律前後 (前三、後四) 要記得給口服抗凝血藥物喔。

資料來源：JAMA. 2015;314(3):278-288. http://goo.gl/OFRI6m