第二類:非類固醇消炎止痛藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)

NSAID作用機轉為抑制cyclooxygenase (COX)，使花生四烯酸 (arachidonic acid) 無法代謝成前列腺素 (prostaglandins)達到止痛、消炎效果。

COX又分成兩種形式:
COX-1 : 可維持腸胃道、血小板、腎臟功能
COX-2 : 在組織受傷時才被誘發的，主要促使prostacyclin (PGI2)的生成
PGI2會誘導發炎反應而導致疼痛、腫脹及不適感。
一般常見的NSAID會同時阻斷COX-1及COX-2，阻斷COX-1會破壞腸胃道黏膜以及影響腎臟血流並且會抑制thromboxane A2(TXA2) 長期使用導致傷胃傷腎以及出血等副作用，阻斷COX-2則會減少PGI2的生成，減少發炎物質的產生達到消炎止痛的作用，但也會促使血小板凝集，而導致心肌梗塞、心絞痛、缺血性中風等心血管方面副作用的增加。

說了那麼多，那常見的NSAIDS 藥物之間又有什麼差別呢? 主要的差別在於對COX -1 /COX-2阻斷的比例，對COX-2選擇性越高，也就越不會阻斷COX-1，也較不會有傷胃及出血的副作用。

以下是常見NSAIDS藥物的介紹
1 Aspirin
Aspirin和其他同類藥物不同的地方在於他是唯一不可逆的抑制血小板凝結長達4-7天的藥物(低劑量下就有效果)，也因此在心血管用藥上佔有一席之地(目前因腸胃道副作用明顯已少用於消炎止痛) 。

2 Diclofenac
有證據說明Diclofenac能抑制Lipoxygnase pathway，減少leukotrienes的形成，另一方面抑制phospholipase A2的作用，這些額外的作用也解釋了為何Diclofenac是強度很高的NSAID之一，他的止痛效力是Indomethacin的六倍，另一方面Diclofenac 相較於選擇性COX-2 inhibitor，在高劑量 (每日150毫克)，可能會增加心肌梗塞、中風或可能致死栓塞事件的風險，此風險會隨著使用的劑量和時間上升而增加

3 Ibuprofen (很多人去日本會買的EVE主要成分)
Ibuprofen 在NSAID中腸胃道副作用方面風險是較低的，在退燒方面較為安全有效(美國FDA僅核准ibuprofen有此適應症)

4 Indomethacin
Indomethacin是一個非常強效的COX inhibitor，抗發炎效果幾乎是NSAID中最強的，但是它的副作用也比較多(心血管，腸胃道) ，目前主要用於急性痛風的治療

5 ketorolac
ketorolac是NSAID 中止痛效力最強的藥物，30mg的ketorolac約等於10mg morphine(嗎啡) ，也是目前急診室用量最大的止痛藥

6 Celecoxib
celecoxib 含有磺胺類結構，磺胺類藥物過敏的人不能使用，做為一個選擇性COX-2抑制劑，celecoxib有較少的腸胃道副作用，值得注意的是像celecoxib有-coxib字尾或者像piroxicam，meloxicam 有-xicam結尾的藥物有較長的半衰期因此也較適合用於長期慢性疼痛的病人(OA，RA)

使用NSAID藥物的時候必須考慮到病人本身的背景，有些病人不適合使用NSAID藥物，像是懷孕的婦女，使用抗凝血劑治療的病患，對aspirin或任何NSAID有過敏反應，胃潰瘍的病人等等。
但是我們也不需要過度妖魔化止痛藥，當用則用，止痛藥一般建議在疼痛剛開始時就服用，越晚服用效果可能越差，甚至要加重劑量才有效果，遵循醫生，藥師的指示下服用，才是正確使用止痛藥的原則。

[快回去了臨床都忘光光趕緊來讀書哦之心得報告]

退化性膝股關節炎(Knee OA)非手術治療-最新實證醫學報告
Ref.: http://newsroom.aaos.org/…/non-surgical-treat-of-knee-osteo…

美國骨科醫學會(AAOS)對退化性膝股關節炎(Knee OA)的非手術治療，分析多篇文獻，比較了acetaminophen（普拿疼）; ibuprofen（伊普洛芬）; intra-articular (IA) or joint injections of cortisone(關節內注射類固醇); platelet-rich plasma (PRP); hyaluronic acid (玻尿酸療法); 非類固醇消炎止痛藥（ 例如 naproxen, celecoxib, and diclofenac）;以及安慰劑組。

這篇專有名詞有點多，請先看注釋再看結論：

1. 這裡的功能指的是「走路能多遠、爬樓梯的能力、會不會痛」
2.Naproxen、Ibuprofen、Diclofenac、celecoxib皆為非類固醇消炎藥，口服為主。
Naproxen常見商品名如Naposin CR「能百鎮」。
Ibuprofen常見商品名如「博芬」、「益普芬」、「伊普」。
Diclofenac常見商品名如 Voltaren SR 「服他寧」, 或是 Voren supp.「非炎塞劑」小兒常用的塞劑退燒藥物。以及廣告常見的
含有「大顆粉圓」（英文翻譯成台語）的止痛貼布。
Celecoxibt常見商品名為希樂葆 「Celebrex」

 單就緩解疼痛而言，短期內最有效者為類固醇關節注射。其他的包含伊普洛芬、ＰＲＰ注射、非類固醇消炎藥（Naproxen跟Celecoxib）。
 單就功能上改善而言，效用最好的是非類固醇消炎藥當中的Naproxen ，其次是Diclofenac、Celecoxib、Ibuprofen跟PRP注射。
 綜合評價疼痛緩解與功能改善最有效的是非類固醇消炎藥（Naproxen），接下來依序是類固醇注射、ＰＲＰ注射、Ibuprofen跟celecoxib。
 玻尿酸注射在緩解疼痛跟功能改善上都沒有排上前五名。其中有12篇報告亦提及玻尿酸注射跟安慰劑效果沒有顯著差異。

補充註記：
坡尿酸注射對於疼痛緩解跟功能進步，雖然evidence都不如其他（NSAID 類固醇注射 PRP...等），但是其效用是增加關節潤滑程度，只是機轉並不是完全瞭解。

另外這篇meta analysis在評估時 Ibuprofen特別另外提，其他的不管cox 1 cox 2通通歸成NSAID一類，是因為在美國Ibuprofen是櫃台用葯很方便，而其他均為處方用藥不方便又貴，所以效益分開評估。

非類固醇消炎止痛藥(NSAID)需要再評估藥物造成的心血管疾病風險，特別是本身已有心血管疾病或是心血管疾病高危險族群者（三高、代謝症候群）

請注意、這一篇講的是“非手術治療”，無關乎預防疾病發生或嚴重化的保養。所以關於葡萄糖胺它完全沒有提及。
關於葡萄糖胺的爭議，這裡有很棒的解釋只是有點長要花點耐心看完：
https://www.medpartner.club/glucosamine-osteoarthritis-tre…/
這篇美國骨科學會發出的指引，目的是希望當大家因為膝蓋退化的問題求診時，能夠更瞭解各種非手術治療，才能完整的跟主治醫師溝通並選擇自己最適合的療法。

附錄：
Naproxen商品名：https://www.tcdruginfo.com/My%20Webs/Naproxen.html
Celecoxib 商品名：https://www.tcdruginfo.com/My%20Webs/Celecoxib.html
Ibuprofen商品名：https://www.tcdruginfo.com/My%20Webs/Ibuprofen.html