加護病房查房日誌20180530
急性中耳炎要用抗生素還是要觀察呢?
除了疼痛控制之外，有兩個策略，1. 立即使用抗生素。2. 如果症狀在48-72小時候都沒有改善，再開始使用抗生素。
要怎麼選擇呢?還是必須要看小孩子的年齡，疾病嚴重度還有家長的喜好。

UpToDate的學者建議:
1. 小於6個月的小孩，AOM應該要立即用適當的抗生素。
2. 六個月以上，兩歲以下，有單側或雙側AOM的小孩，應立即使用抗生素。但是如果單側，而且輕度症狀，可以允許先觀察。但是如果有治療高失敗率的話，還是建議立即使用抗生素。
3. 大於2歲，有持續性耳痛超過48小時，過去兩天體溫高於39度C，有雙側AOM，建議立即使用適當的抗生素。
4. 大於2歲，免疫正常，單側AOM，輕度症狀，沒有耳痛，建議可以先觀察。如果照顧者同意。

當要使用抗生素時，建議amoxicillin為首選用藥治療，劑量比較高， 90 mg/kg per day，最高可以用到一天3g，再分成兩個劑量使用。如果前一個月也有使用過抗生素，建議用amoxicillin-clavulanate，就是augmentin，劑量90 mg/kg per day of amoxicillin and 6.4 mg/kg per day of clavulanate分成兩個劑量。

其他的選擇包括Macrolides or clindamycin，當病人對amoxicillin過敏的時候。然而這兩種藥品缺乏對抗大多數Haemophilus influenzae的菌種，和大約三分之一的pneumococcal isolates。

治療期間: 小於兩歲，有耳朵積水，反覆性AOM的小孩用10天，如果沒有反覆的AOM的話用5-7天。

治療失敗的定義是48-72小時症狀沒有改善，若原本就用amoxicillin，就可以改用augmentin。其他選擇包括: cefdinir, cefpodoxime, cefuroxime, and ceftriaxone。
#AOM
#抗生素
#augmentin
#amoxicillin

血有牛菌，要做腸鏡 (Streptococcus bovis vs. Colorectal Cancer)
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完整文章：http://goo.gl/r6oczF
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🔥 今年的生日就跟流感一起過了 0rz...
🔥 感謝諺哥在查房時曾經跟我聊過這隻菌，沒想到過幾個禮拜就遇上了，真是江湖路險、冤家路窄呀~
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🍳 大家都知道革蘭氏陽性菌 (GPC) 菌血症時，需要高度懷疑心內膜炎 (IE) 的可能，但是當血液培養報告顯示為「牛鏈球菌 (Streptococcus bovis)」時，我們不只要注意心內膜炎，更要注意大腸癌 (哞~)。
　　　　
🍳 S. bovis 與 Enterococcus 同屬 Group D streptocci (GDS)，其下有可以分為兩個生物次分型：biotype I (又稱 S. gallolyticus) & biotype II。S. bovis 屬腸道菌叢，一般而言與宿主相安無事，但研究顯示，S. bovis biotype I 造成之菌血症，與心內膜炎 (OR 16.61; 95%CI 2.03-6.81) 和大腸癌(OR, 7.26; 95%CI 3.94-13.36) 呈現高度相關。
　　　
🍳 身為一隻很會沾很會黏的 GPC，S. bovis 遇到心臟就停下來狂長狂咬是很合邏輯的，但是為什麼 biotype I 會跟大腸癌有關係呢？其實真正的學理機轉至今仍未完全被明瞭，但推估可能是 S. bovis 所表現的蛋白，對大腸惡性癌細胞與其周遭環境特別有親和性（壞壞惹人愛），並進一步隨著惡性細胞侵襲黏膜下組織後，流入血液中長好長滿。
　　　　
🍳 當成年患者為 S. bovis biotype I 菌血症時，必須有兩警覺：
👍 心內膜炎 － 若是 blood culture 兩套都陽性，可以考慮排個心臟超音波掃一下有沒有長髒東西。
👍 積極評估大腸結腸癌的風險 －建議所有患者接受大腸鏡檢查 (colonoscopy)(Grade 1A)
☑ 若結果為陰性，建議 4 - 6 個月後再追蹤一次。
☑ 需同時評估患者是否伴有肝臟疾病或腸道外之惡性病症。
　 　　　
🍳 S. bovis 的武裝程度是很低的，對大部分的 beta-lactam 都具有敏感性，建議治療如下：
☞ 第一線治療：penicillin (唉呀缺藥), ceftriaxone, ampicillin
☞ 替代治療：vancomycin, teicoplanin
☑ 若對 beta-lactam 過敏，亦不耐受 glycopeptides 時，可選用 daptomycin
☑ 對於 beta-lactam MIC 較高的菌株，可考慮加上 gentamicin 協同治療
☑ linezolid 與 tigecycline 通常在 in vitro 呈現有效，但其血中濃度太低，較不適合用於治療菌血症或心內膜炎

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謝謝我的家人與朋友們的祝福~

🍻 願我愛的人與愛我的人都能平安順心、健康快樂。
🍻 願我能不忘初衷，同時逐漸成為一個更樂觀更正向更容易相處的好人。
🍻 願臺灣與這片土地上的人民，都能一天比一天更好。

從「標準照護」看DRG....

臨床醫學過度使用「標準治療」(Standard of Care) 一詞，反而給醫療人員帶來困擾，如果沒有按照「標準照護」，在法庭上，甚至於有「違法」可能。

所謂標準治療是一整套包裹，但包裹大小及內容不見得全部適用每個病人。我們是否過度濫用「標準」一詞？

例如治療社區細菌性肺炎需要抗生素，這是「標準照護」。但非得限定哪一種抗生素，這也是DRG及總額給付之下，另一種擠壓作法。社區肺炎可以使用以下抗生素之一或合併兩種：
ceftriaxone, levofloxacin, piperacillin/tazobactam, azithromycin, vancomycin, 等等。
一個健康情況良好的病人可能使用azithromycin即可，兒童可以高劑量的amoxicillin 有效，一位同時合併其他疾病者，就需要住院治療，使用多種藥物。而HIV陽性者，需要pentamadine 及 prednisone.

但DRG 是以診斷相聯為給付標準，無法給予不同病人不同治療，不同給付。

如果以「標準照護」或DRG 來框住醫療人員的臨床裁量權及處置方法，病人並無法得到合適合理的治療，更惶論醫療品質。

以急性ST上升心肌梗塞(STEMI)為例，如果以「標準照護」方式，先給病人aspirin。但如果病人對aspirin過敏者，不能使用。所以就特別註明，「aspirin過敏者」勿使用。這種方式就不是「標準照護」的模式，因為標準就是每個人都一樣，這樣的「標準」可能存在於現實環境中嗎？
如果病人發病前6小時，才服用過aspirin，那麼到了急診室，還要再服aspirin嗎？ 是標準照護？還是用藥重覆？

因此，應該棄使用「標準照護」、「標準療法」等字眼，除了引發醫、病、法，之爭議外，沒有實質效用。

醫界應該推廣使用「合理」治療，不要硬梆梆的卡死非關鍵的小細節與步驟。

合理治療，合理醫療品質，才是全人醫療品質。

如果以數據，費用統計結果，來訂定DRG，只是看到「數字」，而沒有看到「病人」，更看不到「生命品質」！



#Standard of Care #DRG