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洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑

在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。

因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。

要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。

臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。

CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。

2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。

2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。

「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。

在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。

且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！

【大數據探勘發現老藥合併治療新策略】
　
生命科學系暨生醫電子與資訊學研究所阮雪芬教授與國立陽明大學生物醫學資訊所黃宣誠教授的合作研究團隊，在國家衛生研究院和科技部資助下，運用美國國家衛生研究院所資助LINCS計劃（Library of Integrated Network-based Cellular Signature）藥物擾動基因表現圖譜公開巨量資料，開發一系列計算生物與系統生物學分析方法，成功地找到具有新用潛力之已上市藥以及新穎癌症組合藥物治療。上述相關研究成果陸續發表於美國癌症研究學會出版的權威期刊《Clinical Cancer Research》和Cell子期刊《iScience》。Cell與Science和Nature並列為世界三大頂級期刊之一。主要研究工作由博士生黃振綜（第一作者）和謝巧慧（第二作者）完成。參與研究的團隊成員還包括臺大醫院許文明醫師團隊和生醫電子與資訊學研究所歐陽彥正教授。

相較於傳統藥物開發環繞在「單一藥物結合單一標靶」之概念，近年來藥物實際上普遍具有之「多標靶藥理」特性（即單一藥物能結合多重標靶）逐漸受到醫學界重視，甚至對於某些疾病之有效治療是必需的。本研究團隊利用LINCS巨量藥物擾動基因圖譜資料（gene expression profiling），剖析複雜多標靶藥理現象，藉以探索舊藥新用與組合治療之可能性，縮短藥物研發總時程。

首先我們利用藥物擾動基因表現變化強度大小之特點，開發一個衡量藥物之間相似度的新度量（metric），並證明這個新度量比其他常用度量能更準確地將已知相同作用機制之藥物分類在一起，成功運用它找到可能具有拓樸酶抑制劑活性的非抗癌用上市藥。

癌細胞生長除了仰賴自身致癌突變基因，也會高度依靠一些非突變基因之功能，這兩種現象分別稱為「癌基因成癮」（oncogene addiction）與「非癌基因成癮」（non-oncogene addiction）。我們藉由分析LINCS巨量資料，系統性揭示藥物誘發基因標記（gene-expression signatures），發現其與癌症特徵（cancer hallmark）以及藥物敏感性（drug sensitivity）息息相關，並進一步完成相關藥效評估試驗。本研究從非癌基因成癮之角度，提供新穎藥物與組合治療策略，在精準醫學（precision medicine）上具有潛在應用價值。

神經母細胞瘤（neuroblastoma）是一種罕見兒童惡性腫瘤，其基因突變之高度異質性，使得標靶治療應用仍相當有限。此外高危險群患者其五年存活率僅不到40%。為尋找有效治療藥物，我們利用GEO公開資料庫（Gene Expression Omnibus），針對近千名神經母細胞瘤患者腫瘤基因圖譜資料進行整合分析，發現與高危險群相關之非癌成癮基因，並結合LINCS藥物誘發基因標記成功預測了一些具有潛力之新藥，並在老鼠體內驗證抗寄生蟲藥「耐克螺」（niclosamide）之抗神經母細胞瘤活性，並利用蛋白質體學闡述其作用機制。

文章連結:
1. https://www.cell.com/iscience/fulltext/S2589-0042(18)30129-9
2. https://www.cell.com/iscience/fulltext/S2589-0042(19)30136-1
3. http://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-18-4117