槓... 剛剛打完的都不見了... Facebook 你把我的青春還給我QQ
　　
今晚燒腦燒了兩三個小時，終於把臺灣感染症學會 (IDST) 2016 invasive fungal diseases guideline 讀完了 (腦袋顯示已過載)...

你是否也像我一樣，曾經比美國人還要在意美國的 guideline，比歐洲人還要在意歐洲的 guideline 呢？

有自己的 guideline 是很幸福的，因為它代表這片土地的地域性與人民組成的特殊性，所以最因地制宜，也最為適用，感謝辛苦撰寫 guideline 的前輩們，希望我們日後有更多關於本土的治療指引能讓醫療人員參考（引頸期盼
2018 臺灣肺炎 guideline）！
　　
以下是本魯的小小分享，如有理解錯誤的地方，尚請各路英雄好漢前輩大德不吝指教 m(_ _)m
　　
Invasive candidiasis (IC)
▋在 non-neutropenic candidemia 的部分，與 IDSA 2016 candidiasis guideline 中獨尊 echinocandin 的狀況有所不同。臺灣基於在地考量，依然可以接受 deoxycholate amphotericin B (AmB-d)、fluconazole 與 echinocandins 同時作為第一線之治療建議（當然還是要看疾病嚴重程度，以及這個人中 fluconazole-resistant Candida sp 的風險大不大而定）。但是在疾病危險度較高的 neutropenic candidemia，就把 fluconazole 從第一線拿掉囉~
▋ 隨著 liposomal amphotericin B (L-AmB) 的優點和安全性日益受人肯定，在 IDSA 2016 candidiasis guideline 中，除了特殊族群（嬰兒、孕婦）和危險度較低、穿透較容易的 symptomatic candiduria 等方面 AmB-d 還保有一絲尊嚴之外，L-AmB 幾乎全面霸凌 AmB-d 的舊有地盤。基於 L-AmB 是老派的藥物，所以應該可以在臺灣找到尊嚴，也因此，臺灣這版 guideline 除了在穿透性先決的 CNS candidiasis 與疾病嚴重度較高的 intravascular candida infection 是將 L-AmB 尊為首選之外，在其他 candidiasis infection 亦能見到 AmB-d 被作為建議治療選擇，只是 IDST 也清楚聲明了，在臺灣約有 24% 的患者使用了 AmB-d 之後會有爆腎的問題，宜謹慎使用，並進行合理的預防措施與監測。
　　　
Cryptococcus
▋ IDST 在 HIV positive Cryptococcus 的建議治療上，與 DHHS 2017 Cryptococcosis 並無太大差別。在 AmB-d 的尊嚴方面，除了在 non-HIV and non-transplantation Cryptococcus meningoencephalitis 可以將 AmB-d + 5-FC 作為首選治療之外，其他 HIV positive 或器官移植後罹患 Cryptococcus CNS infection 的患者，都建議直接用 L-AmB + 5-FC（這部分相當符合人民期待）。
　　
Invasive Aspergillosis (IA)
▋ 這部分陳偉挺醫師已經寫得相當好了，我就不野人獻曝了 (咦)
▋ 治療上，除了 endocarditis 也可以使用 L-AmB 之外，其他 IA 都建議將 voriconazole 作為唯一信仰，這部分與 IDSA 2016 aspergillosis guideline 一致。
▋ 與 IDSA 2016 一樣，因證據力仍不夠，故仍舊不建議將 voriconazole plus echinocandins 作為常規的經驗性治療。但是在「proven/probable IA感染」且「無法用手術切除感染部位」的 immunocompromised pt，可以考慮用上述 combination 作為 salvage therapy。
▋ 小弟才疏學淺，注意到一個自己以前沒有注意到的地方：如果是 invasive sinonasal aspergillosis （就是鼻竇~），若患者本身具有 mucormycosis (zygomycosis) 的相關風險因子（granulocytopenia, immunosuppression, diabetes, penetrating trauma, iron overload），該患者也有一定的機率是同時中 mucormycosis （雖然 mucor 相比於 IA 的盛行率還是蠻低的），而由於 voriconazole 對於 murcomycosis 無效，所以或許可以考慮先用 L-AmB or AmB-d 類藥物，直到排除 murcomycosis 感染的可能後，再換回 voriconazole。
▋ 另外在 table 3. 關於 CNS aspergillosis 的部分也有提到 voriconazole 是絕對首選，L-AmB 則是替代選擇，但 combination tx 可能可以做為 proven/probable IA 的治療選擇。
▋ 最後一個跟藥師高度相關的是，triazole 類的藥物交互作用多到一個不要不要的，此外有些醫院還可以對 voriconazole 做 TDM 進行血中濃度監測，我想這些都是藥師能發揮著力的地方，讓我們一起協力讓醫療團隊的用藥可以更適切、更安全~
　
怎麼沒有搭配好看的投影片？因為我有點忙啊啊啊 囧rz
　
好燒腦喔~ 不過讀臺灣自己的 guideline 真的是一件令人開心的事情~

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▋2016 Guidelines for the Use of Antifungal Agents in Patients with Invasive Fungal Diseases in Taiwan.
https://goo.gl/fMc7wE

▋陳偉挺醫師｜2016 Guidelines for the use of antifungal agents in Taiwan：更在地、更現場
https://goo.gl/C9uLeq

哈囉，中秋月圓人團圓，是時候來除草一下了XD

前幾天夢到一位粟粒性結核 (miliary tuberculosis) 的 HBV 患者，這位患者近期接受過抗結核藥物治療 (HERZ: isoniazid, ethambutal rifampin & pyrazinamide)，但治療第二週即出現肝毒性副作用而被迫停藥。近日，肝功能稍微趨於穩定 (total bilirubin: 2.7; ALT: 63)，便開始 rechallenge HERZ 治療 [1]。

三天後，患者發燒，兩套血液培養鏡檢均發現 yeast，故開立 fluconazole 400 mg iv qd 治療。

Rx:
- Isoniazid, rifampin, ethambutol
- Fluconazole

━━━━━ 請問...

【Plan A】
建議繼續使用 fluconazole，並建議醫師追蹤肝功能。

【Plan B】
建議醫師可考慮將 fluconazole 替換為 anidulafungin 以治療黴菌血症 (fungemia)。

━━━━━ 小編的評估

✍ 肝毒性考量：該患者先前曾因 HERZ 導致 drug-induced liver injury (DILI) 而停藥，目前正進行 rechallenge，加上本身為 HBV 帶原者，肝指數再次爆炸的機率並不低。而 fluconazole 本身也會造成肝功能異常。

✍ 藥物交互作用：fluconazole 會被 rifampin 誘導代謝 (Severity: Moderate; Documentation: Excellent)。雖然 candidemia 較常見的菌株為 C. albicans，但若感染的菌株是對 high dose fluconazole 才比較有敏感度的 C. glabrata，那麼 fluconazole 濃度被降低的影響，便是個必須被考量的重要風險。

✍ 健保給付考量：過往在比較不是那麼重症或是非癌症相關的侵襲性念珠菌感染 (invasive candidiasis) 時，大多會先使用 fluconazole，而把 echinocandins 擺在後線（如果是 fluconazole-resistant Candida sp 感染時，當然就另當別論）。而在 2016.08.01，健保署算是放寬了 anidulafungin (Eraxis) 的給付標準，改為「限用於治療成人侵襲性念珠菌感染」[2]。因此在這個案例，應該是可以直接使用 anidulafungin 來治療 candidemia。

━━━━━ 小編的建議

☞ 建議移除或更換靜脈導管 (catheter)。
☞ 可考慮將 fluconazole 替換為 anidulafungin 200 mg iv qd in day 1, followed by 100 mg iv qd。
☞ 48 hr 後追蹤血液培養；建議療程為血液培養陰性後再持續治療兩週 (IDSA 2016) [3]。
☞ 追蹤患者肝功能。

☑ 其實選 plan A 也不是不可以，畢竟每個臨床人員有不同的考量，但相同的是都要留意該患者的肝功能變化。

━━━━━ Reference

[1] 《臺灣結核病診治指引第 5.1 版》第五章治療期間之監測與副作用之處理。
https://goo.gl/JzzoBu
[2] 衛生福利部中央健康保險署，公告修正含anidulafungin成分之藥品給付規定。健保審字第1050035928號。
https://goo.gl/BI9dyp
[3] Clinical Practice Guideline for the Management of
Candidiasis: 2016 Update by the IDSA.
https://goo.gl/8rzKcd

〈女性不能不知道的病症：念珠菌感染〉

念珠菌感染(Vaginal candidiasis)，是一種很常見的陰道感染，屬於真菌感染，主要是一種稱為白色念珠菌(Candida albicans)的酵母菌(Yeast)，一般分布在消化道、皮膚、陰道，在一些情況下，例如體內的免疫力下降、荷爾蒙的轉變、陰道的酸鹼值改變，會刺激白色念珠菌大量繁殖，過度增生，從而增加念珠菌滋生的機會，誘發感染。

在劑型上，治療念珠菌感染，主要分為內服、外用兩種劑型。

一般的外用劑型，主要是軟膏(Cream)、陰道栓劑(Pessaries)。一般而言，軟膏較適合用於治療外陰的感染，陰道栓劑較適合用於治療內陰的感染。

在藥物上，治療念珠菌感染的藥物，主要是Imidazole，例如Fluconazole（口服）、Bifonazole、Clotrimazole、Econazole（外用）。

Imidazole，作用原理，除了在抑制麥角固醇(Ergosterol)的產生外，還在影響磷脂(Phospholipid)、三酸甘油脂(Triglycerides)的產生，從而破壞念珠菌的細胞膜，念珠菌體內出現滲漏的現象，導致念珠菌死亡，達到殺滅念珠菌的效果。除此之外，Imidazole還可以抑制念珠酵母菌轉化成為菌絲(Hyphae)。

在抗菌上，Imidazole，除了能夠殺滅念珠菌外，還能夠殺滅細菌，主要是革蘭氏陽性菌(Gram positive bacteria)，所以可以減少患處出現二次感染的機會。

在藥效上，這類藥物，在治療念珠菌感染上，效果理想，而且十分安全，治療率高達80-95%。不管是口服，還是外用，在療效上，兩者沒有明顯的差異。

在用法上，口服藥物，主要是一次性劑量，一天療程；陰道栓劑，按照不同的劑量，一般可以分為一晚、三晚、六晚的療程，軟膏，一般建議，每天使用2-3次，直到情況改善為止。

值得一提，在藥理上，因為Imidazole，是一種鹼鹽，必須在鹼性的環境下，維持藥性，所以，在使用外用劑型前，避免使用酸性的陰道灌洗液。

還有，陰道栓劑，一般建議，睡前使用，目的在希望用藥者在用藥的時候，可以躺下身體，減少藥物出現滲漏、流失的機會。

在副作用上，一般而言，外用藥物，副作用不大，使用的時候，可能會產生一種灼熱感，在罕有的情況下，可能會出現接觸性皮膚炎(Contact dermatitis)。

口服藥物，副作用，主要是一些腸胃方面的副作用，例如腹痛、腹瀉、脹氣、噁心、嘔吐。

還有，在這些情況下，不管是口服，還是外用，請首先諮詢醫生的意見，不建議自行處理：

一、第一次出現相關的症狀，因為第一次的時候，患者未必能夠根據經驗，準確判斷念珠菌感染的症狀，所以，建議求醫，目的在排除其他感染的可能，避免藥石亂投，延誤病情。

二、在過去6個月內，曾經出現超過2次的感染，因為過於頻繁，可能隱含其他潛在的病因，例如糖尿病，需要進一步評估。

三、年齡少於16歲、多於60歲的女性，因為這些女性，體內缺乏雌激素(Estrogen)，因為雌激素會製造一個有利的環境，促進念珠菌滋生，所以，這些女性，出現念珠菌感染的機會不大。

四、懷孕、授乳的婦女，不建議自行處理。