一篇「去國外念博士，回國會受到重用，升遷更快速？」引起熱烈迴響（加入討論：http://bit.ly/2uRS39a），我覺得，應該把後半部對未來的建議寫出來，畢竟，升上主治醫師絕對不是終點，而是生涯發展的起點。
　
　
⭐ 名校博士很好，只是期待要合理。
　
您如果仔細讀過我的文章，會知道我並非否定「去名校讀博士」，而是想讓事主清楚，這不是一條「因為你這麼選就必勝」的道路，尤其在現金不足、小孩正在燒錢、未來連在哪工作都不知道的情況下，有些事情還是要先想清楚。
　
就像是，「念醫學系」當醫師有其意義，救人很好、學習尖端知識很好、幫助患者很好、有份穩定收入也很好，但絕對不是長輩跟你說的，只要一畢業，全村有身份地位的家長都會來「講親戚」。那種年代，早就過去了。
　
拿到名校博士有其意義，世界頂尖學府很好、傑出同學與教授很好、拉高自己看事情的層次與視野很好，但絕對不是過去認為的，只要一回台灣，工作邀約如雪片般飛來，你還能從薪水、工作地點、研究資源、發展環境裡頭去挑選最喜歡的一家。那種年代，早就過去了。
　
　
⭐ 選擇先升主治，然後呢？
　
這次，我們繼續說明以下這段話，實際上要怎麼實踐？
　
先理解事實，然後我們才能找到屬於自己的機會。這個世代、這個專科、這個微環境的，屬於我自己的機會。
　
為什麼我會建議他先升主治醫師？因為除非你很幸運，遇到開明長官肯挺，否則要從「主治醫師」開始，你才是一個能夠獨立作業的個體：有自己的門診、自己的刀房、可以經營自己的品牌，能夠專注在你喜歡的疾病，接受同儕轉介，並能夠申請 IRB、研究計畫。
　
而且，當你是主治醫師的時候，才能開始盤點「我有哪些資源」，進而在這樣的資源上，去思考自己能做什麼？哪些是有發展機會的？哪些在現有的環境其實不切實際？
　
有這樣的理解，當公費出國、短期進修、攻讀學位的機會出現時，你所學到的技術、所累積的經驗，對你自己，以及對所服務的機構，才能發揮最大價值。
　
我們在上一篇提到的許多例子，就是缺乏了這一點思考，才導致後續的悲劇。
　
　
⭐ 渾身武藝變成時代眼淚
　
例如：去學「標靶藥物研發」，結果回來連計畫經費跟實驗室都沒有，請問怎麼做？先聽長輩的，到急診蹲兩年，等終於回科內升主治時，這種日進千里的當紅學門，兩年過去，當初學的技術全部都過時，人脈兩年沒聯絡，人家也忘了你是誰？當初歸國的雄心壯志，還有多少殘存？
　
例如：去學「心臟 MRI」，回國才發現，台灣極為忙碌的 MRI 流程跟極低的給付，與美國天差地遠，根本不可能讓每個患者做一小時，就算你肯花時間，後面那一串 brain 與 spine 的單子全部被延後，客訴大量噴到院長室，你能挺多久？
　
例如：去學最新的「心臟移植」技術與相關研究，回國後，好不容易找到的地區醫院缺，病人是「連你跟他說要開 CABG，都會跑到醫學中心去」的荒地，積極耕耘三年，也只勉強發展到一個月一台 CABG，三年前學的「心臟移植」技術與研究，全都變成時代眼淚。
　
　
⭐ 那，什麼是有效益的呢？
　
你去名校拿學位，作的是深層訊號分析預測患者預後，回國只要任何有 ICU 病房的醫院，拿自己的筆電接醫院的 monitor，就能做。這種情況你就有絕對的主動權，有現金、想念、就去，回國之後，這家醫院不收，還有那家可以去，醫學中心沒缺，去區域醫院也行。當有了「此處不留爺、自有留爺處」的能力與自信，就沒有問題。
　
既然知道自己未來可能碰不到「心臟移植」，不如就專攻「周邊動脈疾病」或「靜脈曲張」，讓「連未來在哪裡都不知道」的自己，不用受限於醫院等級，區域、地區皆可去，真不如意，貸款開家診所創業，也是選項。
　
　
⭐ 需要 lab 的，一定要先想未來。
　
這次問事的苦主，他想去念的學門，需要建立一個 lab 才能作。現在有兩個選項，你覺得那個好？
　
去念了博士，四年回來，一邊找全台灣醫學中心的主治醫師缺，還要人家給你空間、儀器、設備、耗材、人力，在你還不能證明對醫院有醫療產值與研究溢價時，以現在的台灣來說，光憑履歷，有可能讓人撥出千萬 budget 去支持你嗎？
　
比較務實的方法，當然是先抓住手上既有的好缺，在臨床研究以及醫療收入上，證明自己的能力，建立信譽，接著提出一個能與醫院共存共榮的計畫，兼顧儀器採購與團隊訓練，包入自己的進修行程，用雙贏的方式，建立這些服務。
　
『「研究」這一塊重新浮上檯面，但現實是，要人沒人、要錢沒錢、要設備沒設備，只剩老師「幾摳郎」，除了賣腎的選擇外，dry lab 看來是唯一解。』
http://bit.ly/371utF3
　
前者是「器官移植」式硬著陸，你就算真有貴人相助，找到缺進去，一進來就拿千萬預算，眾目睽睽之下，要適應全新環境、處理政治跟各種「排斥反應」，還要拼出成績不讓人看笑話，非常困難。太多例子，都是光鮮亮麗剪綵，灰頭土臉離開。
　
後者，則是「滲透生長」式軟著陸，把自己當「幹細胞」送進組織，認清環境、可動用資源、盟友與醫院目標，然後在更穩健的情況下，完成自己夢想。
　
　
⭐ 認清這點，才能開出一朵花。
　
哈佛/耶魯/劍橋/牛津的博碩士訓練當然很好，優秀的同儕、紮實的訓練、硬底子科學、從小的夢想。這些都沒錯。
　
但幻想著拿到名校博士，回台後找工作左右逢源，大家搶著收你，並樂意切割資源送你建立團隊與研究環境，這可能有點不切實際，我自己的朋友就好幾個，連找個主治醫師缺都不順利，幾個月過去，甚至開始否定自己。
　
出國念學位，能給你不同的生命經驗與視野，也能滿足你的留學夢想，但他不會解決你在台灣醫療環境所將遇到的任何挫折。
　
我想說的是，名校學位是名校學位，台灣醫療是台灣醫療。你很棒是你很棒，但工作就是工作，稀少資源就是稀少資源。
　
認清這點，你才有機會放下身段，在台灣這塊土壤，開出一朵專屬於你的「花」，一朵與世界頂尖醫學中心相比，一點都不輸的「花」。
　
　
⭐ 給正在發展的伙伴們
　
現在是網路時代，學習管道很多，不管是技術突破、臨床研究或論文寫作，在決定出國前，我建議各位先思考「我是否把身邊的資源用到最好了？能力發展到瓶頸了？」，如果是，出國念學位能帶給你的才會更多，因為一個更強的你，才能從更強的環境，學到更多、獲得更多的尊敬、更多的連結。
　
試想，如果你沒什麼基礎，上台報告遜、文獻回顧缺臨床洞察力、不會寫計畫、論文寫作不熟、呈現數據混亂，好不容易得到出國圓夢的機會，卻一直苦於補足基礎能力，而不能跟老師同儕進入更深的討論，這不是很可惜嗎？大家都喜歡跟強者作朋友，如果什麼都要麻煩別人、請教別人，看著那些不耐煩的眼神，以及疏離的人際關係，你不難受嗎？
　
事實上，光靠身邊資源就能學到的，比你想像的要多很多。
　
像是讓我們被國際認定為頂尖，並能領導制訂亞洲 guideline 的技術，如：新生兒心臟電腦斷層、全心臟評估、植入物掃描、血管電腦斷層等，都是讀別人論文、實作、看結果並用醫學物理的角度從根本思考，就做出技術突破的。
　
甚至，procedure 類的 CT-guided biopsy，我們也是看看國際上的論文，就開始做超小病灶、毛玻璃病灶與穿胸骨技術，並有論文刊登。
　
類似的發展故事，在新思惟之友裡頭，比比皆是，並非個案。
　
在這個時代，學習要專注在「本質」，並集中能量，用最少時間、最好方法、最高強度完成，才能應對瞬息萬變的世界。
　
想學技術，就去學技術；想學做研究，就去學做研究；想學寫論文，就去學寫論文。這些都不需要特別去念研究所，也不需要出國拿學位就能學到的。技術可以藉由讀論文、參加國際學會、醫院參訪來學；學做研究可以參加各種課程，或跟著醫院裡的好老師。
　
🎯 3 / 7（六）統合分析工作坊
➠ 新手論文起步，從 meta-analysis 最快，有想法就行！
➠ https://meta-analysis.innovarad.tw/event/
　
🎯 4 / 12（日）臨床研究與發表工作坊
➠ 從零到一，所有的臨床經驗都是好題目。
➠ http://clip2014.innovarad.tw/event
　
當你有了更強的能力、更強的現實感，在這個領域更熟悉了，你才會知道，該去哪裡念、該找誰學、該學什麼，以及回國後拿到學位後，怎麼繼續發展。因為你是醫院派出來的，所以回國不用擔心位置，因為你耕耘了幾年，不用日日為錢苦惱，沒有了這些後顧之憂，學習才會更集中、更有效率。
　
　
⭐ 險峻社會，美好夢想。
　
最後，社會是很險峻的。如果你真的想完成自己的夢想，不管是留學或發展，就更應該用犀利的現實，去方方面面的質問自己，思考過各種困境並依然決定前進，才真正是在「實現」你的夢想。
　
　
⭐ 我永遠尊敬，真去做的人。
　
若只用著粉紅泡泡與想像包圍自己，拒絕瞭解真相與時代變遷，在遇到不可避免的困難、挫折與質疑時，因自卑而憤怒，甚至憤世嫉俗，這樣的行為，是對夢想，最大的褻瀆。
　
各位能力都很好，前程似錦，可千萬不要這樣喔！

「至今為止所有繞道手術與血管支架的比較研究都呈現：繞道手術有長期較低的死亡率與預防再次心肌梗塞的效果」JAMA 2019

"All comparisons of CABG to PCI or medical therapy that demonstrate survival effects with CABG also demonstrate infarct reduction. " - PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease. JAMA Volume 73, Issue 8, March 2019

引用文獻：http://www.onlinejacc.org/content/73/8/964?download=true

【一張圖比較心血管疾病三大治療選項】

所謂醫療決策講求「知情同意」，但很現實的是，你根本無從知曉你的醫師跟你講的「是不是真的」。

最近接連有好幾位做冠狀動脈繞道手術的病患不約而同的問我：「楊醫師，我爸爸之前不久才裝了塗藥支架，怎麼一下子就塞住了？」

這個「一下子」，從幾個月、到1、2年的都有，這些病人有一個特色：「都是在 "外院" 裝的血管支架。」

即便我不認識那位當初幫病人裝支架的醫師，我一律都會站在保護對方的立場、而對病人說：「因為你的血管比較差、體質的關係，所以裝的支架提早塞住了。」

心血管支架是劃時代的發明，也是目前 80% 以上的冠狀動脈阻塞病患一線治療，只不過，這樣的治療必須在一個「國際規範的合理範圍內」施行、才有好處。

本院的心臟內科李副院長以及陳醫師、我的親哥哥、我的許多遠比我優秀的同學、學長姐、學弟妹、師長，都是非常優秀的「心臟內科醫師」，他們都是以病人利益優先、按照最新國際規範、計算複雜血管分數（SYNTAX score) 、不會為了績效「亂裝支架」的醫師。（也因此他們從來不會為了業績煩惱、反而病人更多）。

不過，我不能就很鄉愿地否認台灣其他地方有少數這樣醫師存在。

反過來想一想、這其實也不能怪他們，最大的原因，可能是那些醫師所在的醫院，缺乏「技術成熟、成效穩定、可靠信賴」的心臟外科醫師支援，轉給這樣的外科醫師、開兩個死一個（甚至我聽我哥還說有那種開死了反而把錯推給當初轉診的心臟內科醫師的豬隊友🐷...）

如果我是那間醫院的心內醫師，我也不敢轉診、只好勉強裝支架、暫時替病人過關。

結論：『優秀且有良心的心臟內科＋技術純熟的心臟外科』醫師組成的團隊，最能幫病人謀求最大的福利。

你說：「楊醫師，那我該怎麼辦？我怎麼知道我的醫師是不是說實話？」最好的方法，就是認識一兩個「你信的過的」醫師朋友、有問題請他們幫你介紹醫師。相對的比較不會「踩到雷」。不然的話，私訊問我也可以。

本院的冠脈中心團隊，就具備這樣的特質。歡迎有需要的民眾過來詢問第二意見、也歡迎其他友院有需要手術支援的心臟內科醫師轉診。

（順帶一提，心臟內科主治醫師員額目前仍有空缺，歡迎志同道合夥伴來一起打拼，俠醫必定全力支援！）

為了一般民眾與醫師討論時更有個參考，我把「吃藥、支架、開刀」三個療法的特色、優缺點、適用族群做了一個表放在下面，雖然不能包山包海、但是重要的大原則已經涵蓋。

歡迎轉發利用。祝大家身體健康、週末愉快

--
"All comparisons of CABG to PCI or medical therapy that demonstrate survival effects with CABG also demonstrate infarct reduction. "
「所有繞道手術與血管支架的比較都呈現：繞道手術有長期較低的死亡率與預防再次心肌梗塞的效果」- PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease. JAMA Volume 73, Issue 8, March 2019

引用文獻：http://www.onlinejacc.org/content/73/8/964?download=true

#這篇大爆心臟醫界內幕...
#有問題可以在留言區發問
#太敏感的題目請私訊

【一張圖比較心血管疾病三大治療選項】

所謂醫療決策講求「知情同意」，但很現實的是，你根本無從知曉你的醫師跟你講的「是不是真的」。

最近接連有好幾位做冠狀動脈繞道手術的病患不約而同的問我：「楊醫師，我爸爸之前不久才裝了塗藥支架，怎麼一下子就塞住了？」

這個「一下子」，從幾個月、到1、2年的都有，這些病人有一個特色：「都是在 "外院" 裝的血管支架。」

即便我不認識那位當初幫病人裝支架的醫師，我一律都會站在保護對方的立場、而對病人說：「因為你的血管比較差、體質的關係，所以裝的支架提早塞住了。」

心血管支架是劃時代的發明，也是目前 80% 以上的冠狀動脈阻塞病患一線治療，只不過，這樣的治療必須在一個「國際規範的合理範圍內」施行、才有好處。

本院的心臟內科李副院長以及陳醫師、我的親哥哥、我的許多遠比我優秀的同學、學長姐、學弟妹、師長，都是非常優秀的「心臟內科醫師」，他們都是以病人利益優先、按照最新國際規範、計算複雜血管分數（SYNTAX score) 、不會為了績效「亂裝支架」的醫師。（也因此他們從來不會為了業績煩惱、反而病人更多）。

不過，我不能就很鄉愿地否認台灣其他地方有少數這樣醫師存在。

反過來想一想、這其實也不能怪他們，最大的原因，可能是那些醫師所在的醫院，缺乏「技術成熟、成效穩定、可靠信賴」的心臟外科醫師支援，轉給這樣的外科醫師、開兩個死一個（甚至我聽我哥還說有那種開死了反而把錯推給當初轉診的心臟內科醫師的豬隊友🐷...）

如果我是那間醫院的心內醫師，我也不敢轉診、只好勉強裝支架、暫時替病人過關。

結論：『優秀且有良心的心臟內科＋技術純熟的心臟外科』醫師組成的團隊，最能幫病人謀求最大的福利。

你說：「楊醫師，那我該怎麼辦？我怎麼知道我的醫師是不是說實話？」最好的方法，就是認識一兩個「你信的過的」醫師朋友、有問題請他們幫你介紹醫師。相對的比較不會「踩到雷」。不然的話，私訊問我也可以。

本院的冠脈中心團隊，就具備這樣的特質。歡迎有需要的民眾過來詢問第二意見、也歡迎其他友院有需要手術支援的心臟內科醫師轉診。

（順帶一提，心臟內科主治醫師員額目前仍有空缺，歡迎志同道合夥伴來一起打拼，俠醫必定全力支援！）

為了一般民眾與醫師討論時更有個參考，我把「吃藥、支架、開刀」三個療法的特色、優缺點、適用族群做了一個表放在下面，雖然不能包山包海、但是重要的大原則已經涵蓋。

歡迎轉發利用。祝大家身體健康、週末愉快

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"All comparisons of CABG to PCI or medical therapy that demonstrate survival effects with CABG also demonstrate infarct reduction. "
「所有繞道手術與血管支架的比較都呈現：繞道手術有長期較低的死亡率與預防再次心肌梗塞的效果」- PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease. JAMA Volume 73, Issue 8, March 2019

引用文獻：http://www.onlinejacc.org/content/73/8/964?download=true

#這篇大爆心臟醫界內幕...
#有問題可以在留言區發問
#太敏感的題目請私訊