關於Delta - COVID之我見

最近COVID嘅delta strain係世界各地爆到七彩，美國、英國同澳洲都失守，瘋狂社區感染。好多「智者」成日會話疫苗可能有長遠影響而無人知，甚至鼓勵民眾齊齊感染共享肺炎，到底由得COVID爆有咩問題？

Point form

1. 其實好有趣，「智者」們會話無人知疫苗長遠有咩影響，但其實都無人知中完COVID，幸運地康復後長遠有咩重大影響，近排都有唔少研究講long COVID syndrome，係咪真係重感冒咁簡單呢，似乎又唔係。

2. 「智者」們會用最新WHO/CDC/NEJM等嘅研究去講話打完疫苗都係可以照傳染，咁點解要打，仲笑打疫苗嘅人on9承受疫苗風險。的確，疫苗來得太遲，當初對alpha asymptomatic transmission嘅保護力的確相當高，但依加流行緊嘅係delta就變相得返symptomatic disease嘅保護力。即係點？即係可以避免你出現徵狀，但無法避免你傳染俾其他人。

有咩implication？就係如果解封、開關嘅話，打咗疫苗嘅人中招後出現徵狀、要入ICU、要插喉或用呼吸機甚至死亡嘅機會低好多，但無打嘅人就會係Baseline risk。

Delta傳染力特強，唔少國家都似乎打算唔再用以往封城封關封到2046嘅做法，而係盡量幫想打疫苗嘅人打咗先，到之後瘋狂大爆發時，起碼無咁多人要用ICU/呼吸機資源。

3. 瘋狂爆delta有咩問題？就係一些原本諗住淨係俾特定population打嘅疫苗變咗要balance risk and benefit去俾更年輕嘅人打。例如澳洲打AZ由本來限60歲以上就最近降到18歲以上就建議打。

但個問題就出現，AZ或美國J&J Adenovirus vector疫苗有好罕有嘅機會出現VITTS，通常係第一劑嘅4-42日出現，常見於年輕女性。當谷針或市民擔心感染打完AZ後，如果出現頭痛或肚痛咁點算？

無一個醫生會敢寫包單當係vaccine constitutional symptoms，你去睇家庭醫生佢會叫你去急症，你去急症佢會幫你抽Platelet +/- D-dimer +/- fibrinogen。但當個病人好擔心個頭痛或肚痛係因為打疫苗嘅VITTS，有無醫生敢唔做investigation呢？即使目前個rate大約係86/25 million = 0.000344% （Nature and European studies）

0.000344%係咪高？我諗大家中裡有數

但個問題就係，有無人敢孭飛？有無人敢唔驗血就送個病人返屋企？

如是者，每個打完AZ/J&J疫苗嘅病人去醫院，基本上都會抽血，抽完血如果個病人堅持甚至會照CT brain venogram/CTPA/CT venogram/Doppler US等等。

咁代表d咩，代表真係急症嘅病人會因此delay，其他更有需要照CT嘅人又會被delay。

當中用咗幾多醫療資源？就算發達國家都有油盡燈枯嘅一日

4. 醫療資源係有限，由得COVID爆嘅問題就係當資源用盡時，到底救邊個。現代醫療好嘅地方係好多古時會死嘅病，今時今日可以避免到。一個嚴重嘅COVID，及早使用remdesivir, dexamethasone +/- regeneron嘅monoclonal antibodies（有d國家會用Tocilizumab但evidence未太明朗）可以減低重症同死亡率。嚴重時用high flow/NIV/Ventilator又要去ICU 1:1或2:1護士比例去照顧個病人。

我當你1%要ICU support，如果你好似英美咁一日爆幾萬，你每日都會增加幾百個要用ICU資源嘅病人。呢d資源好多時候其他病人，例如COPD exacerbation/renal crisis/trauma/sepsis等等唔少嘅病人都可以靠ICU逃過鬼門關，但如果一路爆，要搶資源時，就要簡人去救。

到底簡邊個去救？邊個但得被救？我地點定義條線？

5. 繼續社區爆發嘅問題係邊？就係好多elective或non urgent嘅治療或手術會被取消。邊d係elective/non urgent？例如激光打腎石、小腸氣、割膽去膽石、前列腺增生、mental health嘅ECT/CBT、allied health嘅rehab/physio/occu/speech等等，下刪幾百種可以改善生活質素嘅手術或治療要被延後。

你可以幻想下一個中完風嘅病人，一般透過physio/occu/speech治療後係可以大大改善生活質素，但因為疫情而無得access呢d服務，甚至可能會miss咗rehab嘅最佳window

呢d全部都要考慮嘅嘢，「智者」們係唔會話你聽，因為佢地無受到呢d嘅影響同時亦唔係醫療嘅service provider，they couldn’t care less about public’s health

6. 醫護人員個個都因為疫情而心力交瘁

照顧每個COVID病人都需要著更多嘅保護衣，花更多嘅時候去做程序，特別係aerosol generating procedures，插完一次喉都定必會成身濕哂。

就算只係簡單嘅打導管同抽血等程序都比以往辛苦同費時。結果就係少咗時間花係其他病人身上。

封城封關封到2046真係會心累，但當社會上充斥著一群反疫苗、反控制疫症、甚至呼籲民眾齊來感染COVID來共享肺炎時，係咪真係幫緊件事？

其實都好明顯見到唔會contain到delta，世界各地嘅做法都開始跟英國，幫哂所有想打疫苗嘅人打之後，就齊齊解封，唔想打嘅人就面對感染同重症甚至死亡嘅風險，informed decision, can’t blame anyone

只不過好多發達國家嘅人都有一股self entitled嘅心，覺得唔打疫苗後中招而重症時，就應份咁享用珍貴嘅醫療資源。

Do you even care how much it costs for the care and treatment of a COVID patient in ICU?

Photo source: internet

要成長就要跳離舒適圈，把自己的目標再往上訂。
並不是訂一個遙不可及的目標，可以設定比目前現況高20%、30%的標準，達到之後再往上調，過一陣子回頭看就會發現自己走了多遠。

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如果你目前的生活很穩定，但還沒達到你理想的狀態，應該試著取捨，捨棄掉能創造些微價值，但不夠好的部分，然後加入一些新的嘗試或挑戰，藉此讓自己在三個月半年後站上另一個baseline。

有追蹤我facebook的朋友，應該都有留意到我每隔一陣子就會做一些新的事情，也時常會發布在調整、在轉向、在嘗試的各種消息。前幾天有個朋友問我：「你怎麼常常在調整？我看你做的順順的不是嗎？還是有什麼問題我沒看到？」

我告訴他：「是沒有什麼問題，但就是要持續調整。」

他對此表示不解，問我：「順順的，生意好，收入也不錯，為什麼還要一直調整？」

這個問題其實很有趣，並沒有標準答案，但我可以來說說我的想法。

剛成為自由工作者時，你一定很擔心自己的收入穩定度問題，但只要你的專業沒問題，也願意經營自己，一般來說稱個一年應該就會穩定下來，但這個穩定可能只是「收入」層面，但你做的是否開心呢？

我是這麼定義開心的，做的事情自己喜歡，時間的投入適量，收入達到你滿意的水平，如此你能兼顧生活與工作，排除其他原因的話，你應該會對當下的工作狀態是滿意的。

講課講多了，覺得錢賺到了，但沒太多的熱情，因為自己的學習停滯了，所以開始接顧問工作，剛開始只在意收入要能跟上當純講師的時候，所以也接了各種顧問工作，收入很快的超越了當純講師的時期，但工作複雜度提高，投入的時間又變的更多了，收入沒問題，工作內容沒問題，但工作的時間失衡了，此時我又開始調整顧問工作的佔比，改由其他收入源來填補這塊缺口，也找了一位正職員工來幫忙。

兩個月後，這種運作模式又上軌道了，但我又準備調整了。

「做得好好的，為什麼要調整呢？」

New Sepsis Definition 口訣:
THRoW away SIRS, get CRP, and calculate SOFA.
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敗血症（Sepsis）的新定義是：
「宿主對感染的反應失調，導致威脅性命的器官功能失常。」
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我是這樣理解（搭配SOFA的重要器官）：
「感染之後的宿主反應失調，導致重要維生器官功能失常。」
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此次的共識，摒棄了自1991年使用至今的SIRS criteria（其命運就如其項目縮寫一樣被THRoW「丟」了！^_^）
「重要維生器官」就是SOFA score裡的六項，從頭到腳點名的話就是：腦、心、肺、肝、腎、血。
每個器官最多4分(總分24分)，若在感染時，總分比baseline上升2分，就算有Sepsis。
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腦是 Coma scale
心是 MAP與升壓劑
肺是 PF ratio
肝是 Bilirubin
腎是 Creatinine與Urine output
血是 Platelet
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Septic Shock: 經足夠輸液後，仍須使用升壓劑維持MAP>=65及Lactate>2.
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另外，對於非ICU病人，有個簡易版的SOFA叫qSOFA(Quick SOFA)，只有三個項目：
我把它縮寫成「CRP」口訣（因為感染時，我們一般會測CRP嘛~ 不是說一定要測CRP喔～只是方便記憶）
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Conscious alteration (只要GCS不是滿分就算)
RR >= 22/min
Pressure (systolic) <= 100
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感染症病人，若有兩項，就要懷疑有Sepsis（這是不必抽血就可以計算，算是快速方便的篩檢。）不是說有兩項就是Sepsis，而是要提高警覺，病人可能有sepsis，要抽血測SOFA score。
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這是我的第二版，做了一點小補充。
喜歡的話，請自由分享取用～
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JAMA 全文：http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881

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