【#醫病平台】慢性肝病在台灣十大死因中多年高居第六！B型肝炎醫病皆難為
文／廖運範 （醫師）
台灣原是一個B型肝炎盛行的地方，本來台灣B型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性者（即帶原者）佔全民15〜20%，1986年領先全球的新生兒全面公費疫苗施打開始後，接種率高達98%，帶原率已降到0.5%以下，台灣新生代B型肝炎雖未絕跡，至少不算大問題。但1986年以前出生（現年35歲以上）的台灣人，推估還有200多萬帶原者，幸好其中約70%為無肝炎的「不活動帶原者」，大多無病無痛過一生，而且隨年齡增加HBsAg有可能消失成為HBsAg陰性的「痊癒」狀態，將來變成肝硬化或肝癌的機會極低，年發生率在0.05%以下。但其他的30%則有程度不等的 #肝炎，重者可能進行為肝硬化（每年2%左右），因而容易進行為 #肝癌（每年2〜5%左右），這就是 #慢性肝病 在台灣十大死因中多年高居第六的主要原因，因此需要積極有效的治療。

上次記者問可以跟國外買疫苗回來，培養後分裝嗎？

我翻翻我的疫苗發展與技術實驗課程有介紹～
我就想來科普一下～沒那麼簡單一言以蔽之～～

疫苗的發展與應用是人類在對抗傳染性疾病的一個偉大成就。從英國醫師Jenner發現接種牛痘病毒，可以預防人類天花病毒的感染，確立了疫苗的概念，到至今疫苗已有200年歷史。

傳統疫苗包括：
1. 不活化疫苗：又稱死毒疫苗，但疫苗效力下降。
2. 減毒疫苗：可能有毒力回歸的危險性。

傳統疫苗穩定性較低，有些疫苗「抗原」不易培養製造，導致價格高；或有的抗原需要使用動物臟器培養製造，導致品質不易管制，因此如何改善這些缺失，一直是科學界的目標。

近三十年來，由於分子生物技術快速發展，有別於傳統疫苗的新型疫苗陸續被研發出來。

疫苗的分類如下：
1. 活疫苗：有分減毒活疫苗，跟異質性活疫苗（例如牛痘病毒可作為人類天花病毒的疫苗）
2. 死疫苗：有分 死毒疫苗、死菌疫苗，跟次單位疫苗（又分 類毒素疫苗、基因工程重組蛋白疫苗、胜肽疫苗、基因轉殖植物性疫苗、遺傳型疫苗/非遺傳型疫苗）
3. 多核甘或DNA疫苗
4. 載體疫苗
5. 標記疫苗

要了解疫苗就要先了解抗原是什麼～

#抗原： 一種分子被一個動物體的免疫系統視為外來物，而在該動物體內能激發免疫反應這個分子被稱為抗原。
蛋白質是很好的抗原因為穩定性高分子量大，許多微生物及其分泌物都是蛋白質，可做為抗原，例如細菌毒素、細菌鞭毛、病毒蛋白外衣以及原蟲的細胞膜等，其他物質例如蛇毒、血清蛋白、乳汁、食物蛋白、荷爾蒙以及抗體本身的分子，都可作為蛋白質抗原。
構造簡單的多醣體，不是一個穩定抗原，因為太容易被代謝了，構造複雜的碳水化合物有抗原性，但如果與蛋白質結合就可以成為一種穩定的抗原，例如革蘭氏陰性菌的細胞壁、紅血球的血型抗原。
脂肪也不是一種穩定的抗原容易被代謝掉，但如果與蛋白質或多胜肽結合，可以成為一種穩定的抗原，脂肪常常扮演一種半抗原，與載體結合可以激發良好的免疫反應，但半抗原本身無法激發免疫反應。
核酸也不是穩定的抗原，因為構造簡單容易被破壞，但如果把核酸與具有免疫抗原性的分子載體結合，則可以激發免疫反應，例如某些動物體內存在一些抗核酸的自家抗體，這個核酸抗體常破壞自己的細胞導致一種自體免疫性疾病，例如人類的全身紅斑性狼瘡。

#人用疫苗有分：
1. 細菌性疫苗：卡介苗、白喉類毒素、破傷風類毒素、百日咳疫苗、肺炎球菌疫苗、B型嗜血桿菌疫苗、腦膜炎球菌疫苗。
2. 病毒性疫苗：小兒麻痺疫苗、麻疹疫苗、德國麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、流行感冒疫苗、日本腦炎疫苗、水痘疫苗、B型肝炎疫苗、A型肝炎疫苗、狂犬病疫苗。

我覺得病毒比較有趣所以簡介一下人用病毒性疫苗：

1. 小兒麻痺疫苗：目前有兩種型別疫苗，一種為不活化小兒麻痺疫苗俗稱沙克疫苗，它是將病毒培養於動物細胞內增殖，再收穫的病毒經福馬林不活化處理而得成，安全性高但需要注射三次才能獲得有效抗體，常常與其他疫苗做成混合疫苗使用，因製造的成本高，所以有另外一種減毒的口服疫苗俗稱沙賓疫苗來取代，因為口服很方便還可以引起腸胃道疫苗之免疫反應，但可能因為馴化的病毒突變而使毒性恢復，造成小兒麻痺症狀之副作用但機率非常小，因此有些國家建議前兩劑使用沙克疫苗而後再用沙賓疫苗較安全有效。
2. 麻疹疫苗：是一種減毒活性的病毒疫苗，預防效果可以達95%以上，麻疹疫苗是將疫苗株之病毒接種於動物細胞中繁殖，病毒收穫後凍結乾燥而成的活性病毒疫苗，孕婦不可以施打，免疫功能不全者也不可以打。此疫苗常與德國麻疹及腮腺炎疫苗合成三合一疫苗稱MMR。
3. 德國麻疹疫苗：是一種活性減毒疫苗，製造方法與麻疹疫苗相似。
4. 腮腺炎疫苗：是將疫苗株培養於動物細胞，添加安定劑經凍結乾燥之減毒活性疫苗，有十幾種病毒株被採用為生產疫苗之種毒。
5. 流行感冒疫苗：是一種不活化疫苗，目前使用的疫苗是一種裂解型的病毒成分疫苗，僅含有抗原成分而沒有病毒殘餘。每年需要更新病毒株，如果病毒株的預測對了，保護效力可以打70到90%，尤其是老年人可減少50到60%以上罹患嚴重流行性感冒及併發症。由於流感病毒的變異性極大，幾乎每年都發生變異，原施打的疫苗對不同型的病毒不具免疫力，因此疫苗成分每年均會變更，建議每年都要接種一次。
6. 日本腦炎疫苗：此疫苗有不活化疫苗以及減毒疫苗的兩種型別。除了中國以外的國家均使用鼠腦之不活化疫苗，因其將病毒（北京株或中山株）培養於鼠腦再經純化精製，再以福馬林不活化處理，使用此疫苗應避免與含有佐劑之疫苗同時注射，以防止因鼠腦殘餘蛋白引發之過敏反應。中國所使用的日本腦炎疫苗均以動物細胞為基質，生產病毒，但未經純化精製，有一種不活化之疫苗，其免疫抗原性比較差，需要施打四次，另一種減毒活疫苗病毒株SA14-14-2，為凍結乾燥劑，需二到三次的皮下注射效果才會好。
7. 水痘疫苗：此疫苗可以預防水痘病毒引發的水痘以及帶狀皰疹症。是一種活病毒疫苗，目前疫苗所使用的病毒株Oka株是日本大阪微生物研究所高橋博士，由水痘患者分離水痘病毒經不同細胞傳代馴化而成，疫苗副作用小保護效果達90%以上。此疫苗為凍結乾燥保存，但效價降低速度比麻疹疫苗快，僅保存於冷凍庫中，因疫苗價格很貴目前是自費。
8. B型肝炎疫苗：第一代的B型肝炎疫苗是由B肝帶原者的血漿中分離，經福馬林不活化製成，另一種是利用遺傳工程方法以酵母菌或其他細胞培養，而大量生產B肝表面抗原（HBsAg)，效果好而且更安全，冷藏保存。台灣使用B型肝炎疫苗自1979年實施新生兒接種至今，已使國小一年級學童之帶原者由10.5%降到1.7%。
9. A型肝炎疫苗：製造方法類似於沙克疫苗，將病毒株培養於動物細胞，再精製純化後以福馬林不活化，是一種不活化且經呂膠吸附之製劑。
10. 狂犬病疫苗：可以在感染之前預防也可於被狂犬病動物咬傷感染後再注射，以預防感染引起的腦炎。是一種不活化之病毒疫苗，是將狂犬病毒株接種於動物細胞，收穫再精製純化經福馬林不活化而得。

#疫苗之檢定
包含特性、無菌、防腐劑含有量、真空、純度、含濕度、病毒迷入、毒力試驗、發痘試驗、抗原阻止試驗、安全及效力等項之檢驗。

因應大規模疫情，許多國家均在考慮提供緊急授權讓 武漢肺炎疫苗能盡快應用，原本疫苗臨床有一、二、三期，在目前緊急狀況下有可能會幾期合併，疫苗上市一定得經過很多嚴格的審核，並不會因為緊急使用就放鬆過關，民眾多關注中央疫情指揮中心記者會報告的資訊即可～～

#科普一下
覺得大家最近對 #病毒 特別的好奇，但如果是非三類組的人，應該印象只停留在國一生物吧。拿我比較熟悉的肝病中的B型肝炎病毒HBV來解釋也可以。

B肝病毒 跟新冠病毒一樣都是具有外套膜（envelope）的病毒，外套膜就是圖下方那張有一個外殼，相當於一般病毒的包膜，由脂質雙層和蛋白質組成。B型肝炎病毒在脂質雙層內含有B肝表面抗原HBsAg。B型肝炎病毒感染肝細胞的關鍵是這個表面蛋白和肝細胞的結合，免疫系統產生的抗體會阻止這種結合，使得B肝病毒不能感染肝細胞，B肝病毒的對抗策略是，產生大量的表面抗原使得免疫系統產生的抗體無法完全阻斷表面抗原和肝細胞的結合，以量取勝。
而新冠病毒在脂質雙層上有棘蛋白（spike glycoprotein,S）鑲嵌突出。棘蛋白會與細胞膜上特定的細胞蛋白質結合，因為這種結合如同鑰匙和鎖的配對一樣具有選擇性，所以並不是每一種冠狀病毒都可以感染人類細胞。

（圖是網路上抓的：A.無包膜病毒；B.具包膜病毒。①衣殼，②核酸，③殼粒，④核衣殼，⑤病毒體，⑥外套膜，⑦刺突蛋白）

B肝病毒有三個抗原：
1. HBsAg 表面抗原 病毒的外套膜
2. HBcAg 核心抗原 病毒的核心
3. HBeAg e抗原 病毒的製造物

與上面三個抗原對應的是三個抗體：anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe

除了HBcAg以外其餘抗原抗體都可以在血液中出現 也是醫生檢驗B肝常用的方法。
HBsAg表面抗原陽性就是B肝帶原者，但可能是不活動時期（病毒休眠 不具傳染力），或者是已經發展到慢性肝炎或肝硬化，需要再檢查作超音波等等。

HBsAg若陰性，可能未曾感染過，或是已經產生表面抗體且已經痊癒。
有些部分的病人血中病毒量HBV DNA濃度很低，所以一般檢驗方法測不到表面抗原，但可以用更敏感的實驗室方法跑ELISA抗原抗體結合實驗，偵測到有表面抗原的存在，這稱作「低效價帶原者」這個方法很麻煩，無法大規模檢驗。

若anti-HBs表面抗體陽性，表示對B肝病毒感染具有免疫力，這可能是施打B肝疫苗後產生的，或是以前感染過但已痊癒。

核心抗原HBcAg血液中測不到只能抽肝切片組織，而核心抗體anti-HBc陽性者，表示曾感染過，但不會消失，因此也可能是不活動型帶原者或已痊癒，要配合其他抗原抗體來判斷。
若核心抗體陰性，代表未曾感染過，理論上抗原也應該陰性此時要趕快注射疫苗。

最重要的 e抗原 HBeAg陽性，表示病毒的複製相當活躍傳染性高。
Anti-HBe抗體陽性者，表示病毒活動力大為降低被抑制，傳染性沒那麼高，但依然具傳染性。
有的時候e抗原陰性但e抗體也陰性，此時稱作e空窗期，追蹤一段時間，可能出現e抗體然後e抗原loss
（eAg loss and anti-Hbe陽性，維持很久這狀態，且其他肝指數都正常，病毒DNA量也測不到時，維持一年以上追蹤，醫師會視同痊癒）
但也可能停留空窗很久，少部分人可能又出現e抗原。

是不是很複雜😂 所以需要醫師判斷很長時間門診，配合肝指數，看病毒活躍曲線圖。B肝病毒研究很多年了，因此才可以做不同的臨床研究，並研發藥物。國外藥廠都會在台灣參與臨床研究，因為台灣是肝病研究的權威中心，還能研究台灣人肝病用藥停止是否復發，在國外的環境，外國人傾向吃藥抑制病毒一輩子，跟台灣人不同，所以在台灣研究用藥就更有挑戰。

最後我想說的是B肝病毒靠體液血液傳染，加上疫苗已經施打好多年了，我這一代的七年級生幾乎都沒有帶原B肝，真的要感謝所有研究單位的人的努力💪🏻

而新冠病毒是靠飛沫傳染，病毒的目的就是在被免疫系統殺死以前人傳人，因此最重要的就是隔絕人傳人途徑。

之前分享過一篇文章在講新冠病毒有分好幾種基因型，可以回頭追朔是全球地區的感染途徑，但因為新冠病毒的核心是RNA，單股更容易突變，每傳一個就容易產生變異，因此研究疫苗來得不容易，你只要想像每一年的流感疫苗，其實只是預測較為嚴重的病毒株來事先施打疫苗，但不等於你就不會得到流感，只是症狀比較輕微，或者是感染了不同的病毒株。

所以我覺得一般非生物背景的人，就是每天看中央防疫的直播，並做好個人手部清潔衛生，外出戴上口罩，回到家就換乾淨的衣服，清潔你的眼鏡跟手機，因為所有病毒都喜歡粘附在光滑表面的物品上，切記不要聽信謠言，#謠言也最喜歡人傳人了，更不要自己嚇自己，無知生恐懼，害怕的話就去買一本病毒學來看看吧❤️

#酒精跟次氯酸鈉的用法
1. 有外套膜的病毒可以用75 %的酒精殺死，濃度75 %正好可以半凝固膜狀的外殼，再穿透進病毒的核心，使核心的遺傳物質裂解。
2. 細菌也一樣怕酒精喔！
3. 次氯酸鈉是很強的氧化劑，就是市面上的漂白水，可以殺死沒有外套膜跟有外套膜的病毒，更可以殺死細菌。
4. 市面上的次氯酸水，因為濃度過低（我目前看到的都是在30 ppm左右）無法有效殺死病毒跟細菌。但還是不建議拿來清潔皮膚。
5. 用肥皂洗手可以洗掉藏在油汙裡面的病菌，乾洗手是很難除掉油汙的哦！而且裂解的病毒跟細菌一樣是在你的手上，不覺得蠻噁心的嗎😂