《食肉菌》

【WARNING:以下內容只代表文科生就著香港01新聞的個人意見】

最近有議員帶同病人家屬開記者會控訴公立醫院令到病人失救致死。

文科生都好理解病人和家屬很多時候都會覺得明明已經去急症室求醫，有護士醫生照顧病人的時候，點解最後都以死亡告終。

我們不妨一起來分析一下家屬的控訴在現時醫學界的practice裡到底合不合理

———————背景資料———————

家屬提出以下質疑 （以下資料由香港01報導提供）

質疑一：醫生指需送入ICU　最後只獲安排入住內科病房

質疑二：入院4小時　無處理過已發黑傷口

質疑三：呼吸困難但無供氧　妻子質疑抗生素劑量不足

時序
00:40 到達急症室
01:35 獲安排入住內科病房
02:10 太太要求醫護洗傷口但被醫護以要照CT掃描而拒絕
02:40 病人呼吸困難
02:55 護士在傷口取組織種菌化驗
03:30 病人出現幻覺及幻聽
03:40 病人停止呼吸
03:50 麻醉科和深切治療科醫生前來急救
04:50 急救無效

病人有以下病歷
1. 心房顫動(atrial fibrillation)
2. 病態肥胖 (morbid obesity)

有心房顫動病歷的病人有更高的風險形成血塊，增加中風的風險，亦有研究顯示或會增加肺大動脈栓塞(pulmonary embolism)。

病態肥胖會增加任何一種疾病的死亡風險，亦會增加急救的難道以及可用的治療方案。
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以下為文科生基於新聞的個人意見

由送達急症室再送上內科病房都只是一小時其實真的是世界級般快。我們要明白當時是零晨00:40，醫院零晨的醫護人員極少，只有當值醫生和晚間的病房護士，能夠在一小時內由急症室醫生診治再送上病房代表著至少都是分流的Category 3以上。

而當急症室醫生認為病人或有需要去深切治療病房的話是會先咨詢深切治療科醫生再由醫生決定要不要收進深切治療部照顧。到底收進內科定還是深切治療科是一個臨床的決定，在沒有臨床資料的情況下是無可能評價點解病人收進了內科。只能說一小時上到內科病房，我係見不到有延誤的問題。

另外，病人太太一直要求醫護洗傷口但未獲處理。我們必須明白事情永遠都是有緩急先後之分，當一個病態肥胖而又有心房顫動病歷的病人由救護車送到醫院時，醫生第一樣會先處理的問題是病人的生命表徵(vital sign) ,如果病人心跳過快，呼吸困難，臨床上去認為有需要排除肺動脈栓塞是很合理的事，安排抽血和CT掃描去排除PE是一件很合理的事。

洗傷口在這個情況下就變得次要。我們要明白洗傷口在所有會死人的疾病下是沒有任何用處的。病人的驗屍報告顯示病人患上俗稱食肉菌的壞死性根膜炎(necrotizing fasciitis)。洗傷口對治療壞死性根膜炎是沒有作用的，要做的是使用抗生素、清創手術+/- 切除壞死的肢體。

最後太太控訴病人呼吸困難下仍然沒有提供氧氣以及醫生在她要求下才使用抗生素。首先，用不用抗生素是一個臨床決定，並不會因為病人家屬要求便突然使用。就算要使用抗生素去打發家屬，充其量都只會用augmentin，我唔相信有醫生會係無indication的情況下用Tazocin。而呼吸困難的情況下，我難以想像有什麼原因會令醫護不提供氧氣，而在新聞提供的病歷報告都有顯示醫護有提供15L氧氣，我睇唔到有失誤的問題。

護士在傷口取組織種菌是非常合理的做法，在種菌結果出現前臨床地使用抗生素都是非常合理的一件事。但我們要明白，所有的醫療程序都要時間，你種菌要等實驗室，你落抗生素前要先抽血種菌、再驗埋埋肝腎功能、打返條IV line、搵藥房攞Tazocin再注射落病人身上。每一步都牽涉不同的醫護人員、每一步都要人力物力、都需要時間。

由到達急症室到心跳停頓只是三小時的事，三小時對work out一個diagnosis來講並唔多，對治療來講亦不多。在心跳停頓到ICU和麻醉科醫生出現只是10分鐘，他們花了足足1整個小時急救。在病態肥胖的病人上是用不到自動心外壓機(LUCAS)，整整一個鐘都是人手的心外壓。文科生好想同急救的整個團隊，內科、麻醉科和ICU科的所有醫護人員致敬，這絕對是世界級的質素。

很多人都覺得人了醫院便一定會康復，但在眾多的疾病裡，醫學和人類可以做到的其實比我們想像中的要小。

食肉菌殺人於無形，初期徵狀未必明顯，當徵狀變得明顯時或許已經太遲。所以如果病情急轉直下，請及早求醫進行適切的治療。

另，麥美娟議員點解老是常出現？
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最後，文科生難以想像家屬在短短的四小時裡失去至親是有多傷心，但是我們都要明白有時候就算醫護盡了所有的力都未必可以拯救得到病人。在此寄望家屬及早走出傷痛。

Reference
HK01
https://www.hk01.com/社會…/227186/食肉菌-44歲男遭奪命-入仁濟醫院僅四小時-妻子冀尋真相

開業以來，常常有許多家長拿著別家診所的藥單詢問裡面是否有抗生素，震驚於健保卡與藥單竟然差了兩三種藥。 我決定接下來跟大家討論介紹一些藥單與健保卡的眉眉角角，還有常見的門診用藥。

※ 健保卡 vs 藥單

插入病人的健保卡，可以讀到的用藥資料是三個月內，醫療院所上傳到健保局的用藥明細。前一天的資料不一定會看到哦！

另外，一般會上傳的資料代表會跟健保局申報費用的藥品。 想當然爾，凡是不跟健保局申報的藥物(請病人自費的藥物或是醫生"好心"送給病人的藥物)，當然不會在健保卡被查詢到。

所以，強烈建議家長們，找個筆記本，把每次孩子就醫的藥單，一張張貼在上面。一方面當作孩子健康狀況的紀錄，一方面如果換到別的醫療院所看診時，醫生可以輕易搞懂目前的用藥。

※ 如何知道藥單是否有抗生素
1. #醫生主動告知# :
我一直覺得醫生必須當場告訴病人有開立抗生素，並且告知為何要開, 怎麼吃？ 療程多久？
而不是到了藥局才由藥師告知內有抗生素，病人常常已經無法跟醫師溝通了。

2. #由診斷可以知道#:

通常醫師會說有鼻竇炎，中耳炎或是支氣管炎，肺炎，尿道發炎，蜂窩性組織炎，毛囊炎，化膿性扁桃腺炎等等。 這些大部分都有開抗生素，所以應該主動詢問醫師或藥師，是否添加抗生素，要吃多久(主動出擊！)

3. #藥師的特別交代# :

如果藥師有針對藥粉交代要冰存，意思是容易受潮的藥粉，其中有抗生素佔了最大原因。

※ 常見的口服抗生素 :
1. Amoxicillin :
第一代抗生素，常用在鼻竇炎，中耳炎，輕微肺炎，鏈球菌感染的咽喉炎，尿道感染等等。
2. Augmentin 或是 Curam :
為第二代抗生素，其實是 Amoxicillin 加上一個特殊成份clavulanic acid 後達到對付抗藥性菌株的效果。 依照病情嚴重度及小孩的年紀，醫師會評估是直接否開立。 依照醫學常規及健保規範，診所常常因為擔心被核刪，而要求病人自費或乾脆直接送給病人(總比被核刪放大罰款划得來)。
如果不考慮增加大環境抗藥性，確實直接開立第二代抗生素，殺菌效果最好，病人安全性最高，但是... 違反醫學常規，最後也會失效。
我自己目前通常還是先開立第一代，三天無改善才更換為第二代抗生素。

3. Cefixime

目前有些診所常用的第三代環孢抗生素。 多半在因為用過第二代無效或最近常常吃抗生素，病情還是沒改善，懷疑抗藥性細菌時會開立。

※ 抗生素停看聽 :

1. 如果醫生只說喉嚨發炎，竟然就開立了抗生素，而且連提都沒提過"療程", 我認為根本不必吃。 要知道只有 A型鏈球菌感染的咽喉炎(五歲以下幾乎不會有)需要吃抗生素，如果沒有出現皮疹或是草莓舌，就算是扁桃腺化膿也可能只是腺病毒或是EB 病毒引起。

2. 抽出黃鼻涕絕對不是用抗生素的理由！ 感冒的七到十天本就有可能出現黃膿的鼻涕，只要是斷斷續續，時黃時清，沒有同時出現顴骨鼻竇部位的敲痛，發紅，不需要吃抗生素。
大家可以參考兒科醫學會有關急性鼻竇炎的診斷標準來評估醫師是否濫用抗生素。

http://www.pediatr.org.tw/member/bedside_info.asp?id=26

3. 如果沒有發燒，耳朵痛，聽力減損，或是在五官鏡下，真的目睹患側耳膜動得不好，只有中耳積液或輕微發紅是不必吃抗生素的。 如果您的孩子沒燒也沒耳朵痛卻常常被醫生診斷為中耳炎，建議可以多聽聽不同醫師的看法再決定是否要吃抗生素。 以下為兒科醫學會針對急性中耳炎的診治建議，給大家參考。

http://www.pediatr.org.tw/member/bedside_info.asp?id=25

我覺得抗生素的使用是一個很揭露人性的議題。對病人自己短期而言，他們主觀上當然覺得使用強力的big gun antibiotics有利無害。但對社會大眾長期來說卻影響深遠，後患無窮。選擇一時的方便還是盡力延長藥物的有效期；只著眼一人的病情還是關注整個社會的健康：這是醫生用藥時必須考慮的後果，也希望病人（和家屬）能夠理解。

【我們正步入「後抗生素時代」｜ 醫患連線】

「瑪嘉烈醫院一名長期病患者去年因肺炎留醫，醫生處方 Azithomycin 及 Augmentin 5日後情況沒有好轉，繼而獲處方更強力抗生素 Tazocin，惟病人4日後因肺炎去世。」病人家屬責怪醫生未能為病人處方「最強」的藥物，令病人失去最佳治療時間。可是，應否先為病人處方 Tazocin 卻值得商榷。

然而，「最強」的抗生素只會帶來「更強」的細菌，於剛發現抗生素青黴素 (Penicillin) 的年代，它就是「最強」的抗生素，直到細菌普遍出現耐藥性。於是，科學家找出耐藥性的原因，研發出更廣譜性「更強」的抗生素 Amoxicillin。之後，科學家再研發出「更強」的抗生素 Augmentin。而現在Augmentin 卻被認為是「普通」的抗生素。

原來，「沒有最強，只有更強」。 出現如此強勁的耐藥性細菌，究竟是誰的責任呢？

人往往都追求最好的，最強的。既然有特效藥能殺死細菌，為何我要服普通的藥？ 「弱肉強食，適者生存」，在細菌的世界也不外如是。不同的細菌每天在你我的身體中爭個你死我活，亦會不斷變異，務求自己能生存。然而，特效藥將絕大部份細菌殺清，連幫助對抗惡菌的益菌都殺掉。有節制地﹑有需要地及情況嚴重時使用特效藥沒問題，但假若每一次的感染，甚至是情況輕微的感染都使用，只會「逼得細菌太緊」，替變異成功的抗藥惡菌爭取領土。結果，絕大部份細菌都殺清光，取而代之就是那些特效藥殺不死的抗藥惡菌。特效藥霎時降級，變成普通藥，唯有再研發「更強」的抗生素了。

問題有多嚴重？

世界衛生組織於2014年的抗菌素耐藥性報告中指出，我們正步入「後抗生素時代」—— 意指一些原本常見或輕微的感染因耐藥性而無藥可醫，像回到了以前沒有抗生素的時代一樣。大家對抗耐甲氧西林金黃葡萄球菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 相信並不陌生。近年引起更大關注的，是碳青霉烯酶腸道菌 (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE) 。某些克雷伯氏菌 (Klebsiella species) 和大腸桿菌 (Escherichia coli) 都屬於益菌，能在健康的人的腸道中找到。無奈因不正確使用抗生素，它們對碳青霉烯 (Carbapenem) 已出現耐藥性。健康的人有益菌這隊大軍保護，CRE難以侵入。因此，CRE襲擊的大都是長期病患者，特別是一些經常服用抗生素，而導致腸內益菌減少的人。益菌減少，令CRE這類抗藥惡菌能乘虛而入，大肆破壞。某些CRE只對市面上「最後一道防線」的粘桿菌素 (Colistin) 有反應，因此也能解釋為何感染CRE死亡的人能達50%。更甚的是，現時開始有不同國家及地區，發現對粘桿菌素產生耐藥性的腸道菌 (Colistin-resistant Enterobacteriaceae)，而本港亦在1,324 個醫院臨床樣本中，有0.4%出現其耐藥性的基因。此外，另一種引起擔憂的超級細菌是淋病奈瑟菌 (Neisseria gonorrhoeae)。現在已經有最少十個國家，包括英國﹑澳洲﹑加拿大﹑法國﹑日本等，發現牠對作為「最後一道防線」的第三代頭孢菌素 (Third-generation cephalosporin)，如頭孢曲松 (Ceftriaxone)，產生耐藥性。

香港情況如何？

醫管局及衛生防護中心均有監察細菌耐藥性。醫管局的超級細菌報告（2011-2016）指出，監察的鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter species) 中，約50%對碳青霉烯 (Carbapenem) 有耐藥性，金黃葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 中，約40%對甲氧西林 (Methicillin) 有耐藥性，及有20%的大腸桿菌 (Escherichia coli) 製造廣譜β-內酰胺酶 (Extended-spectrum β-lactamase, ESBL)。更甚的是，醫管局亦發現了耐碳青霉烯酶腸道桿菌 (CRE) 個案在近年有所增加，由2011年的19名病人增加至2015年的340名病人。另一方面，衞生署亦有監察淋病奈瑟菌 (Neisseria gonorrhoeae) 耐藥性的興起，該細菌對頭孢菌素 (Ciprofloxacin) 及青黴素 (Penicillin) 有耐藥性的分別佔總數的95%及50%，幸好對頭孢曲松 (Ceftriaxone) 的耐藥性還處於接近0%的低水平，但我們絕不能對此掉以輕心。

新的抗生素在那裡？

雖然一直有科研人員致力研發新的抗生素，但是成效始終不大。一份2016年初出版的抗生素回顧文獻指出，由2000年至2015年新核准 (Approved) 的抗生素有三十款，另有兩款為新的 β-lactam/β-lactamase inhibitor 組合，當中只有六款為市場首見新藥 (First-in-class)，其餘為新一代的藥物 (New generation of existing class)。然而，單計算美國食品藥物管理局 (FDA)　在2016年新核准的藥物的七十八款中，卻沒有一款為抗生素，只有兩款為針對細菌毒素的單株抗體，而對比抗癌藥則有十款，可見每年能成功推出市場的抗生素廖廖可數。

截至現時的臨床實驗 (Clinical trial) 中，單針對肺癌的有1648項紀錄，而針對細菌感染的只有145項紀錄（註：每項紀錄以單一地方進行的單個實驗去計算），數據顯示出藥廠亦不願去研發抗生素。其中一個可能的原因為細菌變異速度快，而全球濫用抗生素的情況嚴重，以致細菌容易產生耐藥性，令新研發的抗生素很快失效。另外，抗生素療程有限，相比起需長期服用的藥物，如降膽固醇藥，所賺取的利潤未必太多，亦不持久。

假若你是藥廠的老闆，你會投資相對高風險的抗生素，或是能賺大錢的抗癌藥呢？

事實上，要成功研發更多抗生素，政府的角色十分重要。若果單靠藥廠自行研發，結果只會遠遠追不上不斷變異的惡菌。因此，政府應立刻投放更多資源，支持科研人員研發新的抗生素，才能及早未雨綢繆。當然，在公共衛生層面上，政府亦應靠一系列的措施去減慢細菌產生耐藥性的速度。

也許，這名瑪嘉烈醫院患者去世一事告訴我們「後抗生素時代」已漸漸逼近。

如何應對？下回再談。

事件來源：http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20170724/20099693

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