【東鐵綫新信號系統測試曾故障　調查稱3宗均為個別事件】

就港鐵東鐵綫今年5月23日清晨在非行車時段進行新信號系統行車測試期間，發生自動列車監控系統（ATS）未能即時顯示行車狀況的事件和列車車長衝燈事故，及於5月25日清晨在非行車時段進行測試期間發生聯鎖系統關機事件，港鐵公司已完成調查，並於今日（8月17日）向機電工程署交報告，闡述事故成因和提出改善措施。

機電署已審視報告，並接納事故成因的調查結果。港鐵公司亦已採納及落實執行機電署提出的全部建議，並在報告內反映。

雖然事件不涉及設備損壞及無人受傷，政府十分重視在5月23日及25日發生的事故，要求港鐵公司進行深入調查。機電署一直監督港鐵公司的調查工作，包括檢視事故發生時新信號系統的數據記錄、參與港鐵公司與信號系統供應商進行的模擬測試及實地重演事故、覆核軟件的更新記錄和審視有關信號系統的維修及操作文件等。

調查顯示，於5月23日及25日發生的3宗事件是個別事件，與系統安全無關。5月23日ATS顯示故障及5月25日聯鎖系統發生自動關機事故發生時，信號系統的列車自動保護系統運作正常，各列車之間有充足的安全距離。至於5月23日發生的列車衝燈事件，則是車長錯誤操作引致，同樣與信號系統運作及安全無關。

全文︰http://www.passiontimes.hk/article/08-17-2020/65526

#東鐵 #信號系統

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"1976年談文事故造成29人死亡，1978年台鐵裝設列車自動停止警示系統（Automatic Train Warning/Automatic Train Stop，簡稱ATS/ATW），是第一代「陽春版ATP」；1991年造橋事故造成30人死亡， ATS/ATW故障，耗資31億元換裝ATP；2007年大里事故造成5人死亡，因司機員關閉ATP，台鐵解決辦法是加裝ATP遠端監視系統，耗資1,800萬元；結果此次普悠瑪事故後才發現，ATP遠端監測根本無法連線。

果然，這次普悠瑪新馬站出軌事故後，台鐵能想的辦法又是要找中科院合作，耗資2.8億元加裝「限速備援系統」，確保ATP未啟動時，能限速60公里以下。原本已經疊床架屋的系統，又多一道關卡。

不斷以設備解決問題，而人員訓練、人才培育，卻避而不談。結果買的設備，甚至不知道怎麼使用、甚至買了什麼都弄不懂；駕駛、維修又更添複雜性，反而讓無形的人為風險增加。“

#凌某人閒聊　當一列火車翻過去

台鐵普悠瑪脫軌事件已經進入調查程序，但這件事相信讓不少人聯想到2005年發生的日本JR West 脫軌事件，所以我們來談談西日本鐵道公司(JR West)福知山線事故吧！

事情發生在2005年4月25日，日本福知山線列車在早晨九點十八分，以116公里的時速過一個大彎道時失速，列車衝出軌道撞進旁邊的公寓大樓，第一節車廂完全陷在大樓內部，第二節拗成Ｌ形、第三和第四節車廂完全脫軌，當場造成107人死亡，562人受傷。其中的99名死者（包含司機）集中在前兩節車廂。而在失速時，司機並未立刻按下緊急煞車，只使用了一般煞車系統，導致火車停不下來。年方23歲的年輕司機高見隆二郎，駕車的資歷僅十一個月，這很顯然是他個人的技術失誤造成的，可以結案了。

是嗎？
倘若JR West 事故就此結案，悲劇只會繼續發生。
我們必須明白：當交通運輸系統發生重大意外時(無論翻船、墜機、火車脫軌)，它不會只是單一原因造成的，必然是一連串事件的結合。
於是，日本社會想知道真正的原因是什麼。

日本「運輸安全委員會」展開調查。根據倖存者的訪談，列車的速度確實越開越快，在失事之前甚至急進急煞，還有一站火車停過頭。調查單位逐一過濾後，排除了機械故障和人為破壞的可能性──列車確實正常運作，鐵軌也沒有被人破壞──最後調查終於有了結論：

１，環境因素：失事的地點是一個急彎道，簡直像死亡陷阱，但這個彎道的曲度其實原本沒有那麼大。1997年，JR West 把軌道從原本的全長600公尺，改成304公尺，造成轉彎的角度更急，以縮短行車時間，增加班次。(「災難要件1」形成了。)

２，班次因素：由於福知山線的載客量很高，尤其在上下班通勤時間。為了消化這麼大的載客量，JR West 提高行車班次，並且把車班之間的「緩衝時間」取消。也就是，列車的誤點不是以「分鐘」來計，而是以「秒」來計。每一站只能停幾秒鐘的時間，一秒鐘都不能多。如果你每站多停3秒，那十站下來就誤點30秒，後面會越誤點越多，這是不可原諒的！所以司機完全沒有任何誤點的緩衝時間。（災難要件２）

３，時空背景因素：2005年的日本鐵道法尚未規定所有列車軌道都要安裝 ATS 「自動列車停止系統」，失事的那個彎道就是還沒安裝的，導致失事時沒有任何保護裝置將火車停下來。(災難要件3)

註：ATS為 Automatic Train Stop，算是舊有的安全系統，在軌道的定點(例如紅燈前面)裝置信號機，可以強制將通過的列車停下來。

最近新聞很紅的ATP (Automatic Train Protection)則是「自動列車保護系統」，有車載系統和無線系統兩大部份，可以全程監控火車速度，安全性相對提高。

(普悠瑪這次的問題是火車有ATP系統，但監控端沒有監控系統，導致無法即時掌握ATP的狀態，必須仰賴司機口頭報告。)

好，以上都是客觀因素，但這依然無法解釋為何司機高見隆二郎做出一系列闖紅燈、超速、急煞、停過頭、不使用緊急煞車等原因。到底司機當時的心理狀態是什麼？於是來到了極重要的災難要件４。

４，惡劣的公司文化：JR West 對於違紀的司機員會送到稱為「日勤教育」的再教育營，凡是誤點、闖紅燈、停過站等等違紀事件的司機都必須再教育。
　　但是，這個「再教育」不是真的教你如何改善操作技術，而是一種職場霸凌文化！

　　一旦被送「日勤教育」，公司學長會集合起來凌辱、咒罵、譏諷、嘲笑違紀者，要求他們做一些很屈辱的工作：例如清鴿子大便，用牙刷刷馬桶等等，不然就是逼他們寫悔過書，一個小時就要寫完一頁，一直寫寫寫，搞到他們情緒嚴重創傷。
　　曾有受過日勤教育的前任員工說，他只受過一次「再教育」就受不了，精神幾乎崩潰，最後他選擇離職。

在列車失事的幾個月前，司機高見隆二郎才因停過頭而接受過日勤教育。

******

於是整個綜合起來，我們知道２００５年４月２5日那天發生了什麼事。

（事發十個月前，高見隆二郎因違紀而接受過慘痛的日勤教育）
（事故當天8點53分：高見隆二郎從另一向開進寶塚站時不憤闖紅燈，造成ATS緊急煞車。違紀一次。）

9點03分：
列車從端點「寶塚站」重新開出，23歲的高見隆二郎駕車資歷11個月，由於進站時的闖紅燈失誤，列車出發時已延誤了15秒鐘。

9點13分：
列車不停靠下一站，於是司機以時速120公里衝過去，想趕回失去的秒數。
在即將駛達伊丹站前，駕駛艙警鈴響起，車速過快。
進伊丹站時司機來不及停下，造成火車停過頭三個車廂，必須倒車回月台。（違紀二次）
　
9點15分：
倒車讓誤點情況加重，司機從伊丹站出發時，已經延誤了1分20秒。

9點16分：
司機為了趕點，加速衝往下一站，此時全車旅客已明顯感受列車的疾衝狀態。

（在此時，司機打電話給尾端的列車長，請求他不要把伊丹站過頭的事回報。
列車長依規定必須立刻回報，但為了幫他，在回報時只說車子停過頭8公尺而不是75公尺，希望可以讓司機少受點責難）
（此時有乘客敲駕駛艙的門，質問司機怎麼可以誤點？）

9點18分：
致命的彎道，致命的車速。

司機很清楚自己之前闖紅燈一定會被通報，伊丹站的停過頭也會被通報。他慘了！他會被送日勤教育了！他違紀了！他不只違規一次，還違規兩次！他誤點了！旅客抱怨了！速度過快了！前面就是彎，轉不了彎！怎麼辦？快按煞車！煞車沒煞不住！快按緊急煞車──可是！按緊急煞車一定會被通報第三次！

就這樣，他一直等到出事前四秒才扳下緊急煞車，但那時已經來不及了……

司機臨死前，心中充滿的，是對制度的極度恐懼，而不是整個列車包含他自己的生命安全。

當一間公司對績效的追求凌駕於生命安全之上，這就是結果。

***
其實，即使在司機這麼慌亂的心理狀態下，如果軌道有ATS信號裝置，這樁災難還是救得回來的，無奈JR West 就是沒在這個彎道安裝，於是所有災難要件在此年此月此日此時此分此秒，同時到齊了。

107人死亡，562人輕重傷。

事後JR West 總裁面臨起訴，最後無罪開釋，因為這終究不是任何人能預知的後果。但，日本的鐵道法修正了，從此以後所有彎道都必須加裝ATS信號裝置。

「日勤教育」則依然存在，ＪＲ高層相信這個訓練對員工「有所助益」，但他們會重新評估執行的內容和方式。

*****

我相信台鐵的公司文化不至於像JR West 那樣的嚴峻苛刻，但，Again，任何重大交通事故都不會是單一原因，必然是一連串事件結合的成果。

普悠瑪脫軌的事件就靜待司法調查──內部制度的壓力、客觀硬體設施的不足，以及外在消費者的壓力，往往壓在所有第一線人員的身上。上頭的人感受到壓力可以往下要求，但下頭的人壓力卻沒地方可以推。

我們也必須承認，常年以來的奧客文化確實在公共危險上推了一把。想想每年颱風天有多少人去敲航空公司櫃檯：「風又沒多大，為什麼不飛？」「我們假都請好了，為什麼不飛？」又有多少：「誤點都不用賠錢嗎？」、「哎呀我們一定要吵才有糖吃啦！」，「就算拗到幾百塊賠償也很爽」……

福知山線事故發生後13年，台灣有了普悠瑪事故。若不想再見到更多悲劇，現在該是我們開始學的時候了。

#連結是福知山線紀錄片 #中文好像叫重返危機現場的其中一集

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