【藥事知多D】大A = ？？？

「大A」其實是腎上腺素(Adrenaline / Epinephrine)，一般主要用來急救，例如過敏性反應(Anaphylaxis)。[1]

「大A」既可「強心」，又可「壯肺」。

一般而言，主要有以下幾方面：[1]

第一，刺激α1-受體(α1-receptors)，收縮周邊血管，便可能會減少周邊血管的血流量，目的在讓四肢的血液盡量回流心臟，從而可能會紓緩紅斑(Erythema)、蕁麻疹(Urticaria)、血管性水腫(Angioedema)的症狀，還可能會扳回一些血壓，紓緩低血壓的症狀，達到「強心」的效果。

第二，刺激β1-受體(β1-receptors)，加快心率、加強心肌收縮力，從而可能會增加心輸出量，扳回一些血壓，紓緩低血壓的症狀，達到「強心」的效果。

第三，刺激β2-受體(β2-receptors)，導致支氣管平滑肌鬆弛，從而可能會舒張氣管，保持氣道暢通，維持呼吸暢順，達到「壯肺」的效果。

在劑型上，不用問，既然稱為「強心針」，當然是針劑，一般主要是皮下注射(Subcutaneous Injection)、肌肉注射(Intramuscular Injection)、靜脈注射(Intravenous Injection)三種。

相較皮下注射、肌肉注射而言，靜脈注射的藥效一般會較快，不過卻可能會誘發心律不整、心肌梗塞(Myocardial Infarction, MI)，所以一般不是首選。[2]

最後，既然有「大A」，自然便有「細A」。

對，「細A」其實是Atropine並跟「大A」一樣同是一種救命藥。

如果有機會的話，藥罐子便繼續跟大家分享一下吧！

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Reference:
1. Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinephrine: The Drug of Choice for Anaphylaxis--A Statement of the World Allergy Organization. World Allergy Organ J. 2008;1(Suppl 2):S18-S26.
2. McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ. 2003;327(7427):1332-1335.

在急救過程中，為了恢復心肺循環，使用基本救命術，高階之氣道維持術(氣管插管、呼吸輔助器材等)，去顫術，及靜脈給藥。此種救命術，稱為ACLS(Advanced Cardiac Life Support)。
　　　ACLS 主要課程包括：致命性心律不整，急性心肌梗塞、肺水腫、休克、低血壓，及其他狀況之急救，包括電傷、電擊、低體溫、溺水、中風及藥物中毒，及電解質常之治療。
建立急救之靜脈管徑：(Set up IV Route)：如需要在短時間給予大量水忿，也就是急速輸液沖注(IV Bolus)，或輸液測壓(Fluid challenge)，就需使用大口徑之注射針頭(14及16號)。

常用來輸液之靜脈包括： 周邊靜脈：手臂、下肢及外頸靜脈。常用的是肘前靜脈(Antecubital)，及隱靜脈(Saphenous vein)。如果使用下肢靜脈，必須置入長達35cm的靜脈導管，才能在急救時，將藥物輸送到離心臟最近的地方。 中央靜脈：股靜脈、內頸靜脈、及骨下靜脈。這些也是用來置入中心靜脈管(CVP Line)的血管。

如果周邊靜脈打不進，應先骨內注射急救藥物，再置入CVP Line。 骨內注射(Intraosseous injection, IO)：小於6歲以下兒童之急救經常使用。但成人亦可在脛骨、鎖骨、胸骨、腸骨部位。最常使用脛骨上方，離膝蓋骨下方兩指寬，離脛骨隆起一指寬之內側，使用骨內針插入。骨內管道可抽血檢查，輸血及輸液，使用不要超過24小時。

急救之靜脈輸液：靜脈輸液以生理食鹽水(NS)為最佳。NS可以與各種藥物混合使用， 亦可用來補充循環容積。Ringer Lactate亦可使用。確定有低血糖時，使用50%葡萄糖輸液IV push。 輸液測壓(Fluid challenge)：經常緊急病人有嚴重循環容積不足，如脫水、失血、出血；必須在30分鐘內給予全速沖注500-1000 mL NS或Ringer Lactate，視其血壓、心跳、SpO2，是否有改善，然後再給予升壓劑，或更一步治療。這種輸液測試，在急救時非常重要。

如果循環容積不足，沒有矯正給予水份或輸血，急救效果不佳。 經由氣管內管(ET tube)給藥：藥物如果經由氣管內管(ET tube)給藥時，其劑量為靜脈給藥時之2至2.5倍劑量。先置入35 cm長的注射導管(可用CVP Line或嬰兒胃管)於氣管，然後注入藥物，使用10 mL N/S或蒸餾水沖注，立即再以Ambu擠壓3-4次，使藥物進入肺部。

可經由ET給予之藥物：(口訣NAVEL)。包括： Naloxone、Atropine、Vasopressin、Epinephrine及Lidocaine。

捶胸 (Precordial thump)：使用時機： 目睹VT.VF，心跳停止；而且 現場設備無法立即電擊去顫時。必需注意的是，有時捶胸反而使心律不整惡化。 治療流程表(Algorithms)之臨床應用： 心律不整或其他緊急病症，而有不同之流程表。

在應用這些流程表之前，如病人仍然沒有呼吸、沒有心跳，應繼續實施基本之CPR。除此之外，應注意病人各項生命跡象：整個治療過程，以病人為主，而不是只治療監視器上之心電圖或其他數據。

治療流程表可能互相交叉使用，思考方向應以病人臨床狀況為主要考量，不應侷限一隅。 胸部按摩及去顫術，呼吸道之通暢，給予足夠之氧氣，應優先使用。其次再使用靜脈注射藥物。

去顫電擊之後，先持續壓胸CPR兩分鐘，若有心律改變，再測摸脈搏。 靜脈注射藥物後，應以20 mL之NS沖注，並將注射部位抬高，促使藥物能回到中央循環。 治療病人，而非治療監視器。

http://clinical.blog/2019/06/22/acls-%e4%b8%8a%e8%aa%b2%e4%be%86%e4%b8%8d%e5%8f%8a%e8%a3%9c%e5%85%85%e8%aa%aa%e6%98%8e%e7%9a%84%e5%b0%8f%e7%b4%b0%e7%af%80/

毛孩有病痛是我們最不想面對
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支持動物用藥修法
不知大家有了解這重要性嗎
未來當我們面對寶貝毛孩病痛時
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我是蔡依津獸醫師，麻醉與手術是我的日常。

今天是2020年四月一日，藥師公會全聯會全面將獸醫師斷藥後的87天，14歲狗潘潘因口鼻瘻管噴鼻血和11歲貓小白因嘴巴無法關閉流口水需要麻醉手術治療，在做完身體評估後皆判定為麻醉風險第二級ASA2，麻醉計畫如下：

- 術前給藥需要Diazepam（A）
- 誘導麻醉需要Propofol（B）
- 維持麻醉需要Isoflurane（C）
- 局部神經阻斷需要局部麻醉藥Lidocaine（D）
- 搭配Fentanyl嗎啡類藥物做疼痛控制（E）
- 術後加給非類固醇消炎止痛藥Meloxicam（F）
- 全程點滴LR（G)
- 全程氧氣（H）

(A)(B)(E)屬於管制藥品獸醫師拿得到，(C)(D)(F)(G)(H)需要經由藥師開立才能拿到。

但天有不測風雲，預防麻醉風暴要準備以下藥物：

1. 抗乙醯膽鹼藥物：Atropine (I)與glycopyrrolate (J)
2. 抗過敏藥物：Diphenhydramine (K)跟prednisolone (L)
3. Fentany嗎啡藥物有不良反應需要解劑Naloxone (M)
4. 手術中若遇到惡性高熱需要Dantrolene (N )
5. 萬一發生不測，需要急救藥物：Atropine, Adrenaline(O), dopamine(P)，dobutamine(Q)，Laxis(R)

於是我跟狗潘潘與貓小白的飼主溝通要先去藥局採購這些麻醉相關藥物。兩位聽完我說明後都傻眼，我簡單總結請他們決定是要準備基本藥物套餐（簡配，藥A~H）或是安心保平安藥物套餐（全配，藥A~R）。

在被藥師公會全聯會斷藥之後，對動物醫院其實不錯，我們再也不會有因為囤藥過期需要丟掉藥品的心痛，沒有庫存壓力也毋需週週盤點，蠻省心的。以前全配的麻醉相關藥物，都是我們獸醫師備而不用的藥，擺在動物醫院當鎮店武器，等到過期再丟棄更新，雖然成本無法轉嫁給飼主，但是想想這些藥品不用派上用場，動物麻醉完畢平安回家就是福氣。

如今可憐的是毛孩跟家長，為什麼他們要面對這些？

現在看診完要讓動物回家吃藥，需要先開立處方，飼主到附近藥局領藥，再拿回來調劑。 飼主常抱怨要跑好多藥局才能買到所有的藥，問我能不能只開一種藥他的動物就會好，最好是旁邊走兩分鐘就到的藥局一定有賣，我只能苦笑。其實我覺得買藥不算辛苦，就怕藥師抓錯藥到我手上我無法察覺確認，這樣用藥的安全到底是要誰來負責呢？

每天都要聽飼主的抱怨，但我都還能面對。最不能接受的就是，昨天有隻車禍狗進來，在快速確認狀況以後，告訴主人他需要先去藥局買晶體點滴0.9%NS跟急救藥物Atropine, Adrenaline還有氧氣，主人震驚，我再花了五分鐘解釋為什麼要這麼做請他趕快去距離醫院1公里的藥局買藥，在主人終於明白要前往藥局時，狗休克了，我只能給予CPR、插管，當主人回來的時候，我已經急救超過30分鐘但無效，但是我們還是將他辛苦買來的急救藥施打下去，但狗還是回天乏術。。。

我是蔡依津獸醫師，麻醉與手術是我的日常。我不希望跟主人解釋買藥、備藥和擔心藥師抓錯藥變成我的日常，懇請支持獸醫師為動物醫療，擁有自主的用藥權。