#teaching #dn #mn
「三分之一的人生」

台灣錦鯉魚女王鍾瑩瑩在「三分之一的人生，混水摸魚的樂趣」的演講中說人生只有三分之一的時間能做自己喜歡的事情。當她第一次去歐洲參展時，錦鯉被人騙走了。當她不知所措時，有一位朋友說：「人生是選擇題，不是是非題」，結果她選擇了勇敢面對，接到了大量的訂單。

血糖控制不良是造成糖尿病腎病變的重要原因，糖尿病則是造成洗腎最常見的原因。大約有三分之一的糖尿病洗腎（或是嚴重慢性腎臟病 CKD）病人會有「脆性糖尿病」，亦即血糖忽高忽低；三分之一的病人會有長期高血糖，其原因是胰島素阻抗性；另外有三分之一的病人會有「燒盡糖尿病」，亦即血糖正常、容易低血糖，其原因是食慾不振、營養不良、腎臟對胰島素的代謝及清除率下降、腎臟糖質新生作用下降等。「燒盡糖尿病」病人的血糖雖然正常，卻留下了永久的痕跡：大血管病變（CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。

美國糖尿病醫學會建議大部分糖尿病人 HbA1C 的目標是 6.5-7%，針對明顯腎病變病人 HbA1C 的目標則是 8%。美國醫師協會建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%。至於洗腎病人的治療則應針對症狀，而非 HbA1C。

2020 年發表的 DAPA-CKD（RCT，N = 4304，2/3 有糖尿病，1/3 無糖尿病，eGFR 25-75，ACR 0.2-5 g/g cr，治療 2.4 年時因為好處而提早結束）發現 dapagliflozin 10 mg/d 能降低 CKD 病人 1/3 心腎疾病的風險：主要終點（eGFR降低至少 50%、ESRD、死於腎臟病或心血管疾病）的發生率是 9.2% vs 14.5%，需治人數 NNT 19，HR 0.61（0.51-0.72）。死亡率是 4.7% vs 6.8%，NNT 48，HR 0.69（0.53-0.88）。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因。原發性 MN（佔 MN 的 80%）的病人，大約有三分之一會自動緩解，三分之一的病人腎功能會慢慢惡化，另外三分之一的病人腎功能會快速惡化。針對一群病人，緩解的預測因子是女性、腎功能比較好、蛋白尿程度比較低、一年內蛋白尿減少一半、使用ACEI/ARB 治療等。

臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑治療: 每天蛋白尿大於 4 公克、觀察(或使用ACEI/ARB 治療) 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (但是腎絲球過濾率仍然大於 25-30 mL/min)。如果血清白蛋白小於 2 g/dL，那麼可能就要用抗凝劑來預防靜脈栓塞。

針對糖尿病腎病變及原發性 MN 的病人，醫生的職責是找出那三種不同的病人加以適當的治療，困難的是我們無法預測個別的病人會走哪一條路徑。那三分之一病情惡化的病人就像聖經的「啟示錄」說有三分之一的天使跟著撒但一起墮落一樣：「有一條大紅龍（撒但）的尾巴拖拉著天上星辰（他的使者）的三分之一，摔在地上」。

「三分之一：逆轉賭局」描述「甜心兔」酒店面臨困境的三個男人搶完銀行之後，為了原本要均分的贓物而展開了爾虞我詐的鬥爭（「人生就是一連串的忍耐」），每一個人都用計中計豪賭一場，有時合作、有時背叛，希望能逆轉人生、完成夢想。不看到最後，沒有人能知道結局是什麼。至於大部分的慢性病，醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

我們用「實證醫學」和「個人化醫學」來幫助那三分之一的病人逆轉賭局。前者的最佳證據來自於隨機對照臨床試驗（RCT）和 RCT 的統合分析，其目的是預測一般人（「平均的人」）對某治療的反應，偏偏沒有一個人是「平均的人」（每一個人都認為自己比一般人聰明、英俊、美麗，自己的孩子比別人家的孩子優秀，自己比別人更有幽默感）。後者的最佳證據來自於個人對疾病和治療的縱貫性反應，目的是預測個人對某治療的反應。

在過程中我們會遇到很多挫折，這時候我們要用「享受挫折帶來的樂趣」來過這「三分之一的人生」（鍾瑩瑩），因為「人一旦放棄，就失去了好運」（「三分之一：逆轉賭局」）。

#朋友分享給我的訊息
#我的常備藥品日本eve止痛藥就是布洛芬成分

台灣人很多人去日本必買這款止痛藥，但是卻不知道成分是什麼(盒子上都寫日文)，我也是到德國後被問這藥成分才去查，以前都是吃有用就好，沒在管成分

昨天陽先生才在叫我不要吃布洛芬止痛藥，今天朋友就分享一樣的訊息給我，趕快分享給大家參考

#最近先暫停吃布洛芬成分
#日本eve止痛藥就是布洛芬成分

📣主題：若您是COVID-19患者不建議使用ibuprofen

建議大家在家感冒發燒等，可以先使用其他抗發炎藥物 （還是先問藥師喔怕您有慢性疾病，不是每一種抗發炎藥都可以用）
❌暫時先不要使用布洛芬ibuprofen成分❌

手邊發燒退燒藥有這個成分的
先收起來吧!!
目前很多國家說這藥物會加重COVID-19新冠狀病毒的嚴重性
只是數據還不多 尤其老年人要特別注意

📺相關新聞報導：https://www.cbc.ca/news/health/ibuprofen-covid-19-novel-coronavirus-1.5501496

🔍圖片是3/11/2020醫學期刊針對是高血壓跟糖尿表
🔹醫生簡述：
ACE INHIBITOR/ARB本來就是用在高血壓糖尿病人心臟病人身上
其他的疾病 很少用
文章說用CCB鈣離子阻斷劑治療血壓不會增加ACE2受體的表現
但如果長期使用CCB會失去ACEI/ARB帶來的血管保護的好處

📺相關新聞報導：
世衛組織現在正式建議避免服用布洛芬治療COVID-19症狀（但是還未公開發表喔）

新聞時間：AFP17 2020年3月
🔹Google翻譯中文

世界衛生組織週二建議，在法國官員警告說抗炎藥可能會使這種病毒的作用惡化後，患有COVID-19症狀的人避免服用布洛芬。

法國衛生部長奧利維爾·韋蘭（Olivier Veran）發出的警告是根據《柳葉刀》醫學雜誌上的一項最新研究得出的。

當被問及這項研究時，世衛組織發言人克里斯蒂安·林德梅爾在日內瓦對記者說，聯合國衛生機構的專家正在“對此進行研究，以提供進一步指導”。

他說：“與此同時，我們建議使用撲熱息痛，而不是使用布洛芬作為自我藥物。這很重要。”

他補充說，如果布洛芬是“醫護人員開的處方，那當然取決於他們”。

在Veran發推文警告說，布洛芬和類似的抗炎藥的使用可能是COVID-19感染的“加重因素”之後，他發表了上述評論。

他寫道：“在發燒的情況下，服用撲熱息痛。”

法國部長強調，已經接受抗炎藥治療的患者應向醫生諮詢。

撲熱息痛必須嚴格按照推薦劑量服用，因為過量會損害肝臟。

COVID-19大流行已在全球感染了190,000人，並殺死了7,800多人，在大多數人中引起輕微症狀，但可能導致肺炎，在某些情況下還可能導致嚴重疾病，導致多器官衰竭。

甚至在大流行之前，法國當局就因使用布洛芬而引起的嚴重“傳染性並發症”發出了警報，布洛芬以Nurofen和Advil等各種品牌出售，還使用了其他抗炎藥。

製造Nurofen的英國製藥公司Reckitt Benckiser的發言人在一封電子郵件聲明中表示，該公司已經意識到對“使用類固醇和非甾體抗炎（NSAIDs）產品（包括布洛芬）進行緩解的關注” COVID-19症狀。”

發言人說：“消費者安全是我們的首要任務，”他強調說：“布洛芬是一種行之有效的藥物，已被安全地用作自保發熱和減輕疼痛的藥物，包括病毒性疾病已使用了30多年。 ”

聲明說：“我們目前不認為有任何可靠的科學證據將非處方布洛芬的使用與COVID-19的惡化聯繫起來。”

該發言人表示，瑞吉特·本克塞（Reckitt Benckiser）正在“與世界衛生組織，歐洲藥品管理局（EMA）和其他地方衛生當局合作”，並將在進行任何此類評估後提供“任何有關安全使用我們產品的必要信息或指導。 ”

📺新聞出處：http://www.sciencealert.com/who-recommends-to-avoid-taking-ibuprofen-for-covid-19-symptoms

結語：目前狀態是歐盟藥品管理局週三表示，目前尚無證據表明服用布洛芬會使冠狀病毒引起的疾病惡化。

英國藥理學會同意，但建議暫時不要使用它們。

該協會主席穆尼爾·皮爾穆罕默德（Munir Pirmohamed）說：“隨著更多證據的收集，我們將持謹慎態度。”

“除非我們有更多信息，否則人們應該服用撲熱息痛來治療冠狀病毒的症狀，除非醫生告訴他們撲熱息痛不適合他們。”

多倫多大學臨床藥理學系主任戴維·尤爾林克（David Juurlink）表示，對布洛芬的擔憂“似乎並不是基於大量的充分證據。”

各國專家對於這方面的確數據還不夠多 大家就謹慎使用藥物 若有疑似症狀還是先到醫院做檢查比較安全喔

大多數死於COVID-19的人都是老年人和患有諸如心血管疾病等基本健康狀況的人 若家中有這類族群患者就要特別注意使用藥用

【服藥兵法】藥物輔導四部曲

＊〈服藥兵法〉經已全部播映完畢，多謝收睇。下星期請繼續留意……＊

〈策、作、形、角 = ？？？〉

說到藥物教育，藥罐子相信沒有人會懷疑藥物輔導是十分重要的一環。

問題是，說到「藥物輔導」四個字，很多人便可能會一頭霧水般搔首、皺眉、冒汗，未必擁有一個清晰的概念。

那麼，藥物輔導到底是什麼？

簡單說，藥物輔導的目的主要是讓用藥者能夠按照藥物標籤的指示準時、準確服藥。

至於藥物輔導到底是做什麼？

《孫子兵法》或許可以帶給我們一些重要的啟示。

《孫子兵法》在〈虛實〉裡說：

故策之而知得失之計，作之而知動靜之理，形之而知死生之地，角之而知有餘不足之處。

簡單說，藥物輔導其實便是「策」、「作」、「形」、「角」四方面的工作。

現在藥罐子不妨在這裡跟各位看倌一同分享一下：

一、策

孟氏在注釋裡，補充說：

策度敵情，觀其施為，則計數可知。

賈林在注釋裡，補充說：

樽俎帷幄之間，以策籌之，我得彼失之計皆先知也。

簡單說，「策」便是沙盤推演，打探對手虛實，然後擬定策略。

這就是說，檢視用藥者手上的藥，瞭解這些藥的適應症、服用方法、副作用、注意事項，然後提供適切的建議，希望讓用藥者能夠準時、準確服藥，促進用藥安全。

舉例說，說到血壓藥，其中血管緊張素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)可能會誘發乾咳。

這時候，便可能需要轉用血管緊張素受體阻斷劑(Angiotensin Receptor Blocker, ARB)這種血壓藥，減少乾咳，從而解決這個副作用。

所以藥物輔導主要透過給予用藥者溫馨提示，提醒用藥者服藥後可能會遇到的潛在問題並準備解決方案，例如加藥、轉藥。

除此之外，還可以建議用藥者調整生活習慣，例如奉行得舒飲食(DASH Diet)、減少鈉鹽的攝取、減輕體重、適量運動，負責助攻的角色，目的在多管齊下，多路夾擊，透過不同的途徑，輔助藥物治療的效果。

二、作

杜牧在注釋裡，補充說：

激作敵人，使其應我，然後觀其動靜理亂之形也。

杜佑在注釋裡，補充說：

喜怒動作，察其舉止，則情理可得。故知動靜權變，為其勝負也。

簡單說，「作」便是挑釁對手，然後透過觀察對手的反應，例如喜怒哀樂、行為舉止，讓對手不知不覺露出破綻，從而掌握對手的虛實。這就是所謂的「彼動靜之理，因我所發而見。（〈梅堯臣注〉）」

這就是說，主動詢問用藥者的用藥情況，錄取一份詳細的口供，並根據這份口供提供建議。

舉例說，在藥物輔導的過程裡，藥罐子經常會問用藥者這個問題：

「這些藥怎麼服？」

這個問題主要在看一看用藥者能不能夠真的按照藥物標籤的指示正確服藥，從而評估用藥者服藥的依從性。

除此之外，藥罐子還會問一個問題。

說在前面，這個問題看似微不足道，不過其實舉足輕重。

這個問題便是：

「這些藥怎麼放？」

請問大家的答案是……

唔……根據經驗，如果是長者的話，答案有曲奇罐、月餅盒、中成藥的小藥罐……

對，藥物需要存放在一個密封、不透光的器皿，然後放置在一個陰涼、乾爽的地方，避免日曬雨淋、風吹雨打，這點無錯。

不過如果是這些容器的話，便可能會衍生出兩個問題：

第一，這些容器裡面曾經存放過一些食物、中成藥，真的較難保證裡面沒有殘留著一些食物、中成藥，藥物便可能會受到這些食物、中成藥的污染，從而可能會增加污染的風險。

第二，這些容器上面依然保留相關的標籤。對，一個正常人固然能夠分辨裡面的東西到底是曲奇餅、月餅、藥物。

問題是，如果對方是小孩子的話呢？或者如果裡面是中成藥的話呢？

不論是什麼情況，人家便未必能夠分辨裡面的藥，從而可能會增加誤服的風險。

其實藥袋已經是一個貯存藥物的理想環境，密封後防水、隔氣，而且上面還有藥物標籤，清楚標示藥物名稱、服用方法，幫助用藥者正確服藥。

所以一般建議用藥者只需要將藥物繼續貯存在這些密封的藥袋裡，然後放置在一個清潔、乾淨的地方，既沒有放過其他食品，又沒有放過其他藥物，例如抽屜。

三、形

張預在注釋裡，補充說：

形之以弱，則彼必進；形之以強，則彼必退。因其進退之際，則知彼所據之地死與生也。

簡單說，「形」便是觀察對手的行軍佈陣並根據對方的進退判斷這片地形到底是死地（傾覆之地〈張預注〉）還是生地（便利之地〈張預注〉），在相當程度上，目的在透過觀察對手的行動，讓對手自暴其短，從而暴露自己的部署，亮出自己的底牌。

這就是說，除了主動問用藥者外，還需要透過其他不同的途徑，全面瞭解用藥者的用藥情況。簡單說，除了當事人的證供外，還需要多方搜證、多重驗證作進一步的調查。

舉例說，說到服藥依從性，其中一個常用的方法是點算用藥者剩下來的藥(Pill Count)。

如果依時覆診領藥並依時服藥的話，理論上，一般是不會有藥物剩下來的，簡單說，藥物的數量總是會銜接得上的。

所以如果真的出現剩藥的話，背後的原因，一般主要有以下兩個：

第一，給藥的數錯。

第二，領藥的服錯。

如果是後者的話，便必須繼續調查背後的原因是不能也？還是不為也？是生理上的排斥？還是心理上的抗拒？

然後根據這些情況提供建議，幫助用藥者解決疑難。

四、角

曹操在注釋裡，補充說：

角，量也。

王晳在注釋裡，補充說：

角彼我之力，則知有餘不足之處，然後可以謀攻守之利也。

簡單說，「角」便是「較量」，透過一些實際的軍事行動，例如佯攻，親自刺探對手的強弱、虛實。

這就是說，提供建議後，一定要讓用藥者親自覆述一次內容，從而減少出現誤傳的機會。簡單說，既要讓用藥者用「口」覆述，還要讓用藥者用「手」示範。

畢竟你說的未必是人家聽到的；你想的未必是人家想到的。

舉例說，如果用藥者看不懂藥物標籤上服藥指示的話，一般可以嘗試用「圖像」輔助說明，例如太陽代表早上、月亮代表晚上，如此類推，不過最後一定要讓用藥者親自覆述一次，確保沒有產生不必要的誤會，從而減少出現誤讀的機會。

否則一切也是枉然的。

這就是藥物輔導的工作。

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►泰國戰利品們&逛街地圖：

1⃣️ #洽圖洽週末市集 Chatuchak weekend market
記得一定要安排週末來！
從MRT Kamphaeng Phet站2號出口出來就會是第2區
最好逛的2~5區
我在部落格看到擷取給大家：
洽圖恰市集分成27區(Section)
小吃與飲料：1~5, 20,21, 26
服裝與飾品：2, 3, 5, 6, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 21, 23
手工藝商品：8, 11, 13, 15, 27
陶瓷器具：7, 15, 17, 19, 25
裝飾與家具：2, 3, 7, 8, 10, 14, 23, 24, 25
寵物與配件：9, 11, 13, 15, 17
二手衣與雜物：2, 3, 4, 5, 6, 22, 23, 25, 26
古董與收藏：1, 25, 26
植物與園藝：3, 4
藝術與畫作：5, 7
書籍：1, 27
如果要更了解請到：https://goo.gl/WvAG8a
🌼
#手工硬殼包：1000-1200泰銖（我真的忘了 阿伯說好像殺到1000）
在2-4區的巷弄裡迷路找到的

#OHLALA耳環：兩副都是各390泰銖
它有蠻多店舖
也可以在ASOK的Terminal21、奇隆百貨公司也買得到

#Vintage吊帶褲：80泰銖（一件90，兩件160泰銖）
在第5區靠近第6區附近找到的

2⃣️ #拉查達火車市集
MRT 泰國文化中心站 (Thailand Cultural Center) 3號出口 Esplanade百貨後面
這邊的一大特色就是賣很多大品牌化妝品（但原則上都不是真貨😅）
但我覺得是個很有趣的景象
有一大堆的NARS、MAC、3CE、YSL擺在攤販上
根本是奇景哈哈
然後有很有特色的酒吧
酒吧的邊緣有一些古著攤販可以買（不是很多 5-6家而已）
走到底靠左邊有一家非常好吃的雞絲船麵
是當地泰國人都排隊的攤子
也是我這次在泰國吃到最好吃的麵食（到現在還想念）
然後邊上也有一些小店可以逛
我在其中一家二手衣店買到花花洋裝
做功課的時候是看這篇文章：https://goo.gl/JmXq4i
🌼
#無袖上衣 芥黃色、墨綠色：200泰銖

#Vintage花花洋裝：500泰銖（原價600泰銖）
店鋪：https://goo.gl/vddoPV

3⃣️ #奇隆 Big C
去曼谷大部份都會安排去四面佛那邊
也就是奇隆那一帶
那邊就像是信義區 百貨林立
建議去奇隆的那天晚上可以去一下Central World對面的Big C採買零食
和娃娃一起是吃泰國食物，很多都在這邊買的呦～
和古娃娃一起試吃泰國零食：https://youtu.be/cYTebo9XopE

Big C那棟的一樓就有ARB-IMS（7月愛用品推薦蠶繭的那家店）
但這邊的ARB-IMS稍微貴一點
同樣是一樓是痘痘藥YANHEE在曼谷唯一設櫃的專賣店
錯過就沒有囉～～～（我好像在叫賣）
🌼
#痘痘藥：99泰銖
#淡班膏：250 or 350泰銖（我忘了）

4⃣️ #CICADA週末市集
我最後兩三天移動到華欣
這跟恰圖恰一樣是個週末市集
只是它的規模小很多、精緻一些
有點像是華山的感覺
食物和市集攤主都規劃得井然有序
原創攤販的單品貴一些
我這次買的是爆米花包包和一副耳環
🌼
#爆米花包包：100泰銖
#耳環：29泰銖

5⃣️ #ARB-IMS
這就是我買蠶繭的店
它還有買香皂、去角質小物、擴香、護手霜、沐浴乳等香噴噴的東西
店鋪各地點：https://goo.gl/sLuz9G

我在七月愛用品介紹過蠶繭，清粉刺超厲害！
影片：https://youtu.be/oqlqqppzu9Q

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➪Meg的七月愛用品（內涵去粉刺激推好物）
https://youtu.be/oqlqqppzu9Q
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►七月愛用品們：

#1 ARB-IMS蠶繭
這個蠶繭是Serene激推的好物
買到後無法離開它了
用最天然的方式去黑頭、去角質
而且洗臉皂跟精油都縮在這個小小的蠶繭
用畫圓的方式輕輕摩擦臉部就會有泡沫
味道很好聞
去角質功力一流
泰國必買

#2 洗臉紗布
別看紗布弱不禁風
它洗起來輕柔但清潔力可是非常強勁的
可以把薄薄的紗布用一隻手指支撐住
然後用尖尖的地方在鼻翼或需要清潔的地方畫圓
小小的地方都逃不過它
清潔力比毛巾還好

#3 NYX眉筆+innisfree眉筆
NYX的眉筆細到像0.38 uni筆
先用它框我的眉毛
然後再用innisfree上色
眉色自然又好看
最後再用回NYX的眉筆由上到下畫眉頭
毛流感會很明顯
眉毛整體會很俐落 英氣十足

#4 ETUDE HOUSE髮捲
我自己大概都會捲個3分鐘
放下後用手自然的撥均勻
它讓我的瀏海在傍晚的時候宛如剛洗完頭
飄逸 澎澎 栩栩如生
而且因為有附贈一個夾子
所以如果髮量過多也不用擔心

#5 LUSH DIRTY身體噴霧
這個味道簡直是我7月的香氣
有了它後我把它當作我的空氣
只要有點消失我就會噴一下在我房間
海洋和麝香的味道
很中性
Dirty系列還有出其他的商品
愛好中性味道的人可以購入
只可惜要請代購或是去日本、韓國才買得到

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