*不想後患無窮，你必須斬草又除根*
　
一位40歲出頭的男性病人來找我，他說自己雖然有 #胃食道逆流，但症狀都很輕微，在別家醫院做 #健康檢查 時，那邊的醫師告訴他有 #巴瑞特食道「這是很嚴重的癌前病變！」
　
於是，他特地排隊加掛到我門診，想要詢問第2意見。他問我的第一句話是「我都沒有不舒服的症狀耶，為什麼一診斷就那麼嚴重？」...
　
由於健檢沒有做切片，我又重新替他做一次胃鏡，除了對病變處切片外，同步做了醋酸染色，讓病變處變得更容易觀察。他的切片檢體經病理檢驗證實是巴瑞特食道，雖然沒有分化不良，但長度將近7公分。為了避免後患，他決定做手術治療。...
　
※
　
巴瑞特食道是一種不可逆、無法自癒的癌前病變，如果沒有及時治療或控制，之後很可能會演變成 #食道腺癌。
　
在目前的巴瑞特食道病變的治療建議，包括：
☑️ 個人習慣調整
☑️ 藥物治療與定期追蹤
☑️ 侵入性（手術）治療
原則上，除非癌變風險高，否則多半建議優先調整個人習慣搭配藥物治療。
　
▍哪些情形最好動手術、以免夜長夢多？
高度分化不良或長度超過3公分的病變建議考慮手術治療。未符合上述情況，但不想承受任何癌化風險與定期追蹤、照胃鏡的困擾，也可以透過手術與癌症風險「切八段」。
　
▍內視鏡手術vs外科手術，哪個效果好？
二者都能達到完全清除巴瑞特食道病變細胞的效果。內視鏡治療復發率雖然略為高出傳統外科切除手術，但在併發症與死亡等風險上，都明顯降低許多。
　
▍巴瑞特食道4種內視鏡手術
　
1️⃣ #內視鏡黏膜切除術 #EMR
內視鏡黏膜切除術操作容易，但無法一次性切除到位，需要做分次式切除（piecemeal resection），也就是一口一口切掉病變處，手術時間較長。適用於範圍小於2公分的黏膜層病變，其完整切除率約95％。
　
2️⃣ #內視鏡黏膜下剝離術 #ESD
適用於2公分以上或內視鏡黏膜切除術（EMR）無法治療的個案。此術可以完整剝離病灶，並將整個檢體送驗，藉由檢體邊緣有無殘留病變細胞來判斷是否「根除」或評估後續追加治療的必要性。
　
3️⃣ #內視鏡氬氣電漿凝固術 #APC
早期治療巴瑞特食道時所使用的燒灼術，由於不需要直接接觸就能對病灶燒灼，相對降低組織沾黏的風險。不過，因為燒灼深度淺、難以有效控制燒灼深度，導致無法均勻且完整的消融病灶。
　
4️⃣ #內視鏡射頻燒灼術 #RFA
最新型電燒技術，可進行均勻消融，精準控制燒灼深度。由於治療效果佳，術後食道狹窄或穿孔等比例皆低，被公認為目前治療巴瑞特食道、避免食道癌產生最主要的手術方式。
　
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#吳文傑醫師 #肝膽腸胃科
#台北中山醫院 #彰化員生醫院

《JAMA》研究：多吃3類食物預防大腸癌：大腸癌的高危險族群、後天危險因子
　
全球常見癌症為乳癌、肺癌、大腸直腸癌，而台灣最常見癌症為大腸癌、肺癌、乳癌、肝癌、口腔癌，根據國民健康署最新資料顯示，癌症時鐘持續快轉，台灣2018年平均每4分31秒就有一人罹患癌症，癌症新診斷人數達11萬6,131人，每天有318人被確診為癌症【註1】。
　　
■大腸癌的高危險族群
大腸直腸癌（簡稱大腸癌）高居我國十大癌症之首已超過10年，許多病人在疾病早期幾乎沒有明顯症狀，等到出現血便、排便習慣改變、腹脹、腹痛、體重減輕時，部分病人甚至已經是第3、4期，大多數的大腸直腸癌發生在50歲以上的人。
　　
大腸癌的病人中，約有20%與遺傳、基因有關，其餘80%則跟肥胖、生活型態不佳、低纖高脂的飲食、年齡增長等後天因素有關。
　　
特別的是，家族性腺瘤 (FAP) 的病人主要是 APC 基因的突變，此基因的突變會導致大腸息肉廣泛增生，進而增加癌變的機率。此類病患產生息肉的平均年齡約16歲，若沒有適時治療，到40歲前罹患大腸癌的比率將近100%【註2】。
　　
■罹患大腸直腸癌的高危險族群有哪些危險因子?
一、年齡增長(近年來發生的年齡層有下降的趨勢)
根據統計有超過90%的大腸直腸癌發生在50歲以上的人，但是近年來發生的年齡層有下降的趨勢，增加了許多40-50歲的患者，甚至是30多歲。
　　
二、有家族史(近親罹癌)
罹患大腸直腸癌病人的一至二等親（父母、兄弟姐妹或子女）家屬，會比沒有這樣癌症家族史的人罹病率高出許多。
　　
三、相關病史
▶腺瘤性瘜肉(Adenoma)
腺瘤性的瘜肉本身是良性的，可是如果持續分化異變是有機會轉變成惡性瘜肉。是否有惡性變化與瘜肉的大小有很大的關係，瘜肉愈大變成癌症的機率就愈大。
　　
一般而言，小於0.4公分以下的腺瘤發生癌變的機會很低；但如果大於一公分，有接近10%的機會有癌細胞產生，甚至二公分以上的瘜肉，則有近50%的機會會變成癌症。
　　
腺瘤性瘜肉以管狀腺瘤（tubular Adenoma）最多，其他還包括絨毛樣腺瘤(villous adenoma)及絨毛樣管狀腺瘤(villous-tubular adenoma)等。
　　
▶炎性腸道疾病(Inflammatory bowel disease)
有潰瘍性大腸炎及克隆氏症的病人，患病時間愈長，容易讓腸黏膜因為長期處於發炎狀態發育不全而轉變成癌症，使得到大腸直腸癌的危險性高出一般人的4-20倍。
　　
▶遺傳性症候群
家族性腺瘤性瘜肉症（FAP, Familial Adenomatous Polyposis）：
這類的疾病屬於顯性遺傳，通常在青春期之後，大腸內就出現上百顆甚至上千個大大小小的瘜肉，大部分的家族性大腸瘜肉症患者會有APC基因的突變，而這些腺瘤性瘜肉慢慢長大，細胞會分化不良，最後變成腺癌。所以罹患家族性腺瘤性瘜肉症的病人除了需要密切追蹤外，必要時要接受預防性大腸切除術。
　　
▶遺傳性非瘜肉病性大腸癌（HNPCC，Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer）
也稱為Lynch syndrome，這類的疾病屬於顯性遺傳，根據阿姆斯特丹診斷標準如下：
1、家族中至少有三位成員罹患大腸癌，其中兩位需要為一等親
2、至少有連續兩代成員罹病
3、至少一位成員發病年齡在50歲以下。
　　
四、不良飲食(愛吃紅肉、加工食品、油炸燒烤類)
飲食習慣改變，烹煮方式多燒烤、油炸，且食用過多的紅肉、高脂肪低纖維飲食。許多的研究顯示，攝取過多的動物性脂肪食物會增加罹患大腸直腸癌的機會，而且攝取紅肉比攝取白肉（雞肉、魚肉）還多的人，最主要是因為食用紅肉後產生膽酸的比例較食用白肉高出許多，因而使得突變基因變強，罹患機會將更增加。
　　
五、肥胖(體重過重：BMI≧24)、缺乏運動(每週運動小於3次或每次運動小於30分鐘)
有研究提出體重過重及不常運動的人，罹患癌症的風險也較高。
　　
六、不良嗜好(有抽菸、喝酒的習慣)
抽菸會增加肺部瘜肉的產生，也是公認的致癌物；酒精熱量高也易造成肥胖。
　　
七、環境的改變
居住環境污染源增加也可能是癌症增加的原因。
　　
八、每週工作時間遠遠超過40個小時【註3】、【註4】
　　
■《JAMA》研究【註5】：降低腸癌風險，多吃膳食纖維、鈣和優格等3類食物
發表於JAMA Network Open的研究，通過對已發表的45項研究進行分析，評估了飲食因素與腸癌發病風險之間的關係。該研究發現，較高的總膳食纖維、鈣和優格攝取量，較低的酒精和紅肉攝入量與結直腸癌發病風險降低有關。隨著這3類食物攝入量的增加，腸癌風險逐步降低。
　　
另外，有2種飲食因素與腸癌發病風險增加有關，包括較高的紅肉攝入量和大量飲酒。隨著這2種食物攝取量的增加，腸癌發病風險逐步升高【註6】。
　　
呼籲民眾許下自己對健康的承諾，不論在飲食、生活環境都有癌症風險隱藏其中，因此別提醒民眾小心生活周遭的致癌物，鼓勵國人在生活上要力行五大防癌好習慣，也就是「蔬果彩虹579」、「規律運動、「體重控制」、「遠離菸檳」、「定期篩檢」即能降低60%~70%的罹癌風險【註1】。
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
(Yahoo 新聞)響應世界癌症日 注意自己身體的癌症警訊！ ：http://bit.ly/2OaZe64
　　
∎【註2】
家天使：在家真好 「大腸癌7種常見症狀！6大高危險群首重預防」：http://bit.ly/3uKGxa7
　　
∎【註3】
調查：90%大腸瘜肉患者工時大於40小時，台灣癌症基金會~熱愛生命 攜手抗癌 上班族「大腸瘜肉問題與生活習慣調查」：https://bit.ly/303lJfY
　　
∎【註4】
(中國醫藥大學附設醫院)「大腸癌的高危險族群-大腸直腸癌懶人包1」：https://bit.ly/3b5lY09
　　
∎【註5】
Veettil SK, Wong TY, Loo YS, et al. Role of Diet in Colorectal Cancer Incidence: Umbrella Review of Meta-analyses of Prospective Observational Studies. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2037341. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.37341
▶( JAMA / JAMA Network Open) https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2776517
　　
∎【註6】
大腸癌如何預防？《JAMA》千萬人研究：多吃3類食物 | Heho健康
http://bit.ly/3r6CgeU
　　
➤➤照片
∎【註4】
大腸直腸癌的高危險族群　 　　
∎【註2】
大腸直腸癌的危險因子
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
▶【新版運動指引】
https://forum.nhri.edu.tw/book-105-5/
▶【全面建構健康體位生活與文化指導原則】
https://forum.nhri.edu.tw/book-105-1/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #大腸癌 #腸癌 #直腸癌 #癌 #癌症 #膳食纖維 #鈣 #優格
　　
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我們身體有一類細胞，叫做「抗原呈遞細胞」(Antigen-presenting cells, APC) ，負責將抗原收集、分解、再「呈堂」交給免疫將軍T細胞。無論是自己人的抗原，還是敵人的抗原，APC都會呈遞給免疫細胞，指揮他們要攻擊，還是不要攻擊。

如何分辨是敵是友？其實是看APC有沒有同時呈遞「逮捕手令」，一些刺激免疫的訊號(co-stimulatory signals)。一般，在細菌病毒感染下，由於會出現細胞死亡，或其他炎症訊號，所以APC會同時呈遞co-stimulatory signal，指揮免疫系統攻擊。相反，自身的抗原，一般都在沒有炎症訊號下出現，所以APC不會呈遞co-stimulatory signal。

在部分情況，例如胸腺的APC，或者未成熟的樹狀細胞(immature dendritic cells)，都不表達co-stimulatory signal。因為胸腺是T細胞成長的地方，那裡的APC，主要負責教導T細胞不要對自體抗原反應。這也叫佢中央免疫耐受(Central Tolerance)。我們身體不單需要中央免疫耐受，同時需要「表層免疫耐受」(Peripheral Tolerance)，即是身體表層的免疫細胞，清除反骨仔的漏網之魚。

這些耐受性的APC，是不是只能辨認自體抗原呢？小鼠有種病毒叫Friend virus，故意入侵小鼠胸腺，令胸腺APC當它們是自己人，從而教導免疫系統不要攻擊它們。

mRNA疫苗，和其他疫苗不同，是直接在你細胞表達。所以在哪裡表達，在什麼細胞表達，同時附加表達什麼訊號，都很重要。這也是mRNA技術的好處，改變表達地點和共同訊號，就可以做到免疫耐受，治療自體免疫疾病。BioNTech和moderna的第三期臨床測試，都以肌肉注射。其他注射方法的效能和安全，都是未經第三期臨床測試的。

不過不要緊啦，科興都不用第三期啦～

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（實際上免疫系統很複雜，我這裡只是極度簡化，有興趣可以看以下這篇有關T細胞耐受的論文。而T helper cell和B cell的關係，要另外讀了。）

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3367546/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6784209/