[關於反芻動物全身麻醉的風險，反芻動物中，全身麻醉的弊大於利。] 有興趣的朋友可以多了解一下喔! (中文翻譯的部分為Google翻譯的，能夠閱讀英文的朋友建議看原文會比較清楚喔)
還有很多很多相關的學術發表，就不貼那麼多出來啦!

Cooper結紮的日期是4月26日，他現在很健康很調皮。

(德叔真的超級超級愛看這些學術發表的文章，但是我還是相信醫生的專業。)

https://www.researchgate.net/publication/334673867_The_Use_of_Epidural_Anaesthesia_over_General_Anaesthesia_in_Ruminants
全身麻醉是現代醫學的重要組成部分。它是一種藥物誘導的可逆病症，包括特定的行為和生理特徵，包括無意識、健忘症、鎮痛和運動不能——伴隨自主神經、心血管、呼吸和體溫調節系統的穩定性。
[反芻動物全身麻醉具有內在風險，如瘤胃內容物反流、唾液分泌過多和肺部誤吸的可能性；因此並不總是推薦使用本地或區域技術。硬膜外麻醉是一種中樞神經阻滯技術，經常用於獸醫實踐中，用於治療家畜會陰、骶骨、腰椎和尾椎部位的不同產科和外科手術干擾。關於在反芻動物和其他物種的各種外科和實驗室程序中使用硬膜外麻醉的科學研究已經有幾項。總之，全身麻醉的弊大於利，特別是在反芻動物中。因此，硬膜外麻醉是首選。

General anaesthesia is an essential component of modern medicine. It is a drug induced reversible condition that includes specific behavioral and physiological traits unconsciousness, amnesia, analgesia, and akinesia- with concomitant stability of the autonomic, cardiovascular, respiratory, and thermoregulatory systems.
[General anesthesia in ruminants has inherent risks such as regurgitation of ruminal contents, excessive salivation and the possibility of pulmonary aspiration; therefore it is not always recommended and local or regional techniques may be used instead. Epidural anaesthesia is a central neuraxial block technique which is used regularly in veterinary practice for treatment of different obstetrical and surgical interferences in the perineal, sacral, lumbar, and caudal parts of the thoracic region of domestic animals. There have been several scientific researches on the use of epidural anesthesia in ruminants and other species for various surgical and laboratory procedures. In conclusion, the disadvantages of general anaesthesia outweigh the advantages especially in ruminant specie. Therefore, epidural anaesthesia is the most preferred.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/9781118886700.ch1
瘤胃鼓脹、腹脹、反流和吸入性肺炎是與家畜全身麻醉相關的常見問題，應通過適當的預防措施和必要的麻醉前考慮來預見和解決。家畜在麻醉期間可能會出現胃內容物反流和誤吸，尤其是未禁食的動物。反芻動物在麻醉期間通常會大量分泌唾液。惡性高熱的觸發因素包括壓力（例如興奮、運輸或麻醉前處理）、鹵化吸入麻醉劑（例如氟烷、異氟烷、七氟烷和地氟烷）和去極化神經肌肉阻滯藥物（例如琥珀膽鹼）。同樣，氟烷似乎是豬惡性高熱的最有效和最常見的觸發因素。麻醉前禁食可能不能完全防止反流，但會減少瘤胃內容物中的固體物質數量。獸醫應將這些知識與適當的麻醉前準備和適當的圍手術期管理相結合，以確保這些動物的麻醉成功。
Ruminal tympany, bloat, regurgitation, and aspiration pneumonia are common problems associated with general anesthesia in farm animal species that should be anticipated and addressed with proper precautions and the necessary preanesthetic considerations. Regurgitation and aspiration of stomach content can occur in farm animal species during anesthesia, especially in nonfasted animals. Ruminants normally salivate profusely during anesthesia. The triggering agents of malignant hyperthermia include stress (e.g., excitement, transportation, or preanesthetic handling), halogenated inhalation anesthetics (e.g., halothane, isoflurane, sevoflurane, and desflurane), and depolarizing neuro-muscular blocking drugs (e.g., succinylcholine). Similarly, halothane appears to be the most potent and most frequently reported trigger of malignant hyperthermia in pigs. Preanesthetic fasting may not completely prevent regurgitation, but it will decrease the amount of solid matter in the rumen content. Veterinarians should incorporate the knowledge with proper preanesthetic preparations and appropriate perioperative management to ensure successful outcome of anesthesia in these animals.

我有一個老師是虔誠的基督徒，他曾經以一個故事來形容麻醉

他說，有一個信徒，他行走的時候往後看都會看到兩雙腳印，一個是他自己的腳印，另一個是上帝的腳印，不管走到哪裡，上帝都跟在他身邊庇護他，不曾離開，直到有一天，他走過一段充滿荊棘坎坷，十分難走的路，他往後看只剩一雙腳印，他開始埋怨上帝，為什麼在這個時候遺棄他，這時候上帝現身了，說那是我的腳印....原來一路上都是上帝背負著他在走....

麻醉就跟這個故事一樣，在病人被開腸剖肚，病人最痛苦的時候，麻醉醫師永遠都不會離開病人，一路上承載著病人生命的重量，就像窺視病人身體隱藏的秘密，又默默的擔憂著，麻醉之後病人發生了什麼事？醒來之後，一切都還會跟原來一樣嗎？

這本書以科學的角度書寫，描述了麻醉的歷史、原理，並以作者自身的故事呈現，麻醉之後，連接著死亡、甦醒以及其中間過度的夢境
https://www.books.com.tw/products/0010864638

護理醫師Nurse Practitioner(NP)

#護理本來就應該是一個令人尊重的職業
#向所有護理人員致敬
#來美國的另外一種選擇

我現在在NICU(新生兒加護病房) rotate。在美國幾乎所有的NICU都重度倚賴NP。我們NICU有九個NP，其中幾個資深的會on 24-hour call, 晚上值班有什麼問題他們是第一線處理。那些要on 24-hour call的NP, 一個禮拜就等於只上兩天班 (24+12=36= full time)。權力大、一星期工作兩天、薪水不錯(8-12萬左右，看州、看作的事)、上面有人扛責任(醫師責任還是最大)，看得我都想轉職了(有時還可以欺負住院醫師 🤣少數啦。)

NP可以作的事越來越多，讓許多醫師倍感壓力，醫師工會也不得不重視這個問題。我們州的醫師工會算比較強勢的(常看到發新聞稿叫囂XD )，但還是聽說有不少基層診所因為節省開支將MD辭掉換成 NP.....NP權利之大可見一斑。

像我們地區就有一個很"有名"的小兒科醫師，他大量使用NP開了15+家兒科診所。有些診所位於rural area, 依照法律可以只放NP，他就靠著這個模式日進斗金，年收入據傳至少兩百萬美金......但這背後的風險極大，好孩子還是不要學比較好。

總之，NP在美國是一個令人尊重的職業，薪水、生活品質、工作內容都不錯，若想來美國發展可以考慮考慮喔。

相關文章
年薪五百萬的護士們(寫美國麻醉護士)
https://www.facebook.com/peddythepediatrician/posts/2369371066493418

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以下附上一位NP前輩寫的文，很有參考價值。她為人親切又努力，看到她在美國當NP當得很開心，真是為她高興!!!

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（03/2020更新：目前除了需要特殊語言能力的NP/PA之外，一般primary care NP已經越來越飽和囉！聽說越來越多剛畢業生面臨工作難找、競爭很大的狀況，所以大家還是要審慎評估可能不能把來美國讀NP當作一定能拿到綠卡留下來工作的機會唷！）

這也是我搬到北卡工在美國人的非營利組織工作後的心得，發現其實太多醫院或門診大範圍的使用NP PA當第一線的看診advance practice providers. 真的有越來越難看到MD親自出馬的感覺😱 NP的學校訓練和工作經歷/背景也變得很重要。
另外大批的NP PA畢業生每年spring or fall陸續畢業，也變得越來越難找工作囉！)

我最近整理了一下自己2014年來美國讀NP和2016年找工作(申請雇主支持的EB2技術移民綠卡和工作簽證) 的時間表。可以給考上RN之後，想來美國讀進階護理醫師/執業護師Nurse Practitioner的大家參考。

目前單就考完註冊護士RN，要自己找到美國雇主幫你申請綠卡的機會實在太難了，很多醫院都已經明定不再幫外國人申請身份，只用美國人的政策。
所以目前讀NP還算是給想追求美國夢的大家的另一個方式，來美國讀書絕對不簡單，但至少還算有機會能憑自己能力找到工作的機會! 近五年內，美國應該都還是很缺Nurse Practitioners, 不至於到飽和。

但是我想提醒大家，如果大家對以下幾點都有把握、且有心理準備，或許就可以著手準備學校的申請😋：

1. 英文口說能力不會太差，或是對學英文很有興趣。
(看美國病人最重要就是要和病人溝通，有口音沒關係，但是要敢說、勤奮學，不然病人就不容易信任你，醫病關係建立不好，會讓你畢業不好找工作或是老闆不敢用你)

2. 有一點存款 或 有家人支持。
(我在德州州立大學非常省的讀完兩年NP，學費+生活費也要7萬美金，我後來還有做學校TA打工所以有省一點，私立學校可能要至少$15萬起跳)

3. 喜歡和病人溝通衛教，能夠擔起Prescribers的責任。
(會有開立醫囑、診斷、治療病人的權利，但相對責任&醫療糾紛風險也會提高很多)

4. 最好要有在臨床3～5年在醫院護理師的資歷。
(醫院最好至少也要待過1～2年, 雖然NP學校一般規定一年經驗就可以，但是我有同學只有一年經歷還是落選，教授還是覺得太年輕；再來如果臨床經驗不夠，讀NP會很辛苦，因為你的美國同學大多都有急診或ICU 7～8年資歷!
但我覺得出國要趁早，不然在台灣安居樂業了，就不會想出國讀書過苦日子了QQ...所以一般臨床待過大概3-4年，最後成功來美國讀NP的台灣人最多! 最大原因是護理系畢業後，開始準備考執照和申請學校大概也要3年時間，所以請提早開始準備!)

5. 最後最後，一定要肯比別的同學努力!
不是一定讀完書，就保證能拿得到綠卡可以留下來，真的還是要看機緣，但是NP絕對比RN有機會自己找到工作機會。

(美國雇主為什麼不顧美國人，要這麼花錢又麻煩的來僱用你？ 一定是你要有什麼比其他美國NP好的能力或是語言優勢，所以把握好這個關鍵，努力建構人脈，提早為身份問題鋪路。

e.g. 美國藥商品名和台灣常用的完全不同，很多病人都知道自己吃藥的商品名，但是卻不知道學名，如果你沒有在美國當過RN，在和病人問診take history上面就會常常一頭霧水，病人也會覺得你怎麼可能連這個"普拿疼"的藥都沒聽過，所以我放假都常在CVS/Walgreen逛藥局，把所有常見的OTC藥商品名/學名都努力記下來，記好發音，漸漸也就學起來了。所以努力只是一個過程，收穫什麼是自己採收:))

註： 再來薪水肯定是大家最在意的問題，大家可以自己Google查每個州或是全美的primary care Nurse Practitioner average salary, 但是美國稅收很高，我的所得稅和退休健保和Social security，每個月就扣了近35%!
再來美國生活消費平均是台灣兩倍，所以其實每個月收入扣完稅大概感覺只是在台灣賺台幣7～8萬左右的感覺，但是每個州都不一樣，如果你選擇去中南部的州當然生活就能寬裕挺多。

在美國生活不太容易、也沒台灣方便，NP的薪水其實不是太大的優勢，但我覺得最重要的是"生活品質"和"被尊重的專業"，我們不再是被使喚的小護師，而是護理醫師：可以選擇不用輪班、不用熬夜、甚至也不需要on call, 也可以享受朝九晚五的工作時間。就算選擇去醫院當NP，大多也是一週上三天12小時班，或是正常五天8小時班，幾乎沒有加班文化，下班時間到了就是自己的時間! 再來臨床得到的尊重和專業的發揮，會你感覺自己讀的護理很有價值，也同時能幫助病人。

總之，我覺得自己很幸運一路以來遇到很多貴人和機緣讓我慢慢了解美國RN和NP都在做些什麼，親愛的家人 給我的無限支持也讓我在讀書的高壓中每每還能再繼續堅持下去，後來也因緣際會找到紐約的NP工作，所以想和想來美國的大家一起分享，或許除了拿到RN外 還可以有另外一條進階到NP的路徑😋 ❤

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即將跨入我能號稱20幾歲的最後一個生日....所以想來整理一下我人生這29年的人生是怎麼過的，也想讓大家了解美國的執業護理師/護理醫師是什麼工作 :)))
***文很長慎入^^" 主要是想給常常私訊問我問題的學弟妹們一個參考^_^

Nurse Practitioner其實是一個很難解釋的英文名詞，就字面來說大陸的翻法："執業"護理師好像比較直翻，但是卻很多人不懂執業的意思，但其實就是可以獨立開業、看診的專業護理師；所以就工作性質來說，"護理醫師"可能最符合工作範疇。
而台灣用法"專科護理師"，聽說好像一開始就是衛服部的一個Advanced Nurse Specialist和Nurse Practitioner的翻譯混淆造成的小錯誤。XD

總之，在台灣Nurse Practitioner(簡稱NP)的工作和住院醫師很像，職權可能還是差在能不能獨立簽醫囑上面，NP開的醫囑原則上還是需要主治醫師在24 or 48小時內co-sign簽署覆核(sorry我臨時起稿，如果台灣規定有改請再跟我說^^")。但是台灣NP只在醫院工作，不會到醫院體系外工作，都是屬於Acute Care性質的NP，能力都超級強大! Knowledge超強，但卻只有比護師多一點點的薪水....或是有時候NP菜鳥，可能連輪夜班護士都薪水都不到...很可憐Q___Q 台灣NP原則上只分了內科和外科兩種。

美國NP就分的很細，創立NP這個職業已經有好幾十年的歷史，原則上先分: Anesthesia NP(麻醉護理師), Acute Care NP(只在醫院裡面ICU單位的)和Primary Care NP(在診所、一般醫院、門診、護理之家、長照中心)。

Primary Care又另外分了Family (家庭科), Adult/Gerontology (成老人科), Psychiatric(心理科)和Pediatric(兒科)。我不喜歡看兒科，並且又喜歡老人醫學，所以當初是選了"成老人"讀我的碩士NP學位。

再來簡單介紹一下NP的職權，美國每個州規定都不太一樣，紐約州給NPs的權限很大，和醫生Medical Doctor (MD) 的開藥職權是一樣大的，NP在幾個特別規定的評估項目不能獨自簽名外，其他職業範圍和MD幾乎一模一樣，也可以獨立開醫囑，執業兩年後，就不需要再和醫生合作工作，可以獨立開設診所看病人或是獨立執業。然而NP會比PA(physician assistant)的權限還高，因為PA不能離開MD的supervision.
但是紐約算很特別，其他地區，全美大多還是有一半的州, NP執業都還是需要有MD的supervision或是cooperation合作.

簡單來說，在Primary Care的MD、PA 、NP都在做的是家庭醫生角色的工作，或者也可以到各個專科門診工作，但主要都還是以outpatient(非急重症病人)為主。美國的保險制度，大多數病人都需要先看家庭醫生，評估後有需要才能轉診專科。
近年來因為Primary Care Physicians大量缺乏 (因為做primary care家庭醫生吃力不討好，病人多疾病繁雜，需要什麼都懂一點； 卻沒有外科或專科收入高)，所以美國開始大量增設NP和PA學校，希望增加primary care providers和緩解醫生緊縮的現象。所以PAs和NPs在美國又有一個總稱叫: "Mid-level Providers", 也就是介於Physicians之下的醫療執業者的職位。

介紹到這邊，實在分了好多次才打完...所以我的生日也快過了XD
如果大家還有耐心的話，我會簡單分享一下我申請美國NP學校和找工作求職的時間表。因為常常在FB遇到想來美國讀書的學弟妹，所以想一次讓大家有一點簡單的參考：)

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我在2016年取得NP碩士的學位，終於在同年28歲時找到了紐約曼哈頓primary care NP的工作，後來今年也成功得到老闆青睞，支持我申請工作簽證和綠卡申請，達到自己短程的目標，累積更多臨床經驗，發現原來護理專業也是可以發揮的這麼有價值及備受尊重。

However, 出國不一定適合每個人，隨著目前美國移民政策的緊張，想要拿到雇主支持的工作簽證或綠卡更是難上加難，但是我們的優勢在於，紐約其實很缺會說中文的NP或PA,因為有大批華人社區的民眾苦無醫療資源，因為語言的隔閡，所以還是有挺多機會，可以讓我們符合美國政府要求的：高學歷、高技術和高薪資的移民候選人。如果真的有決心想來闖一闖，喜歡和人互動、對自己能力有自信，可以開始提早規劃，只要努力實踐追求目標，也可以達成這個美國夢來發揮護理專業的價值!
2004-2005
16歲時到美國高中交換學生一年，奠下想回美國讀書的契機。
2011
22歲 國立台北護理大學畢業
同年09月
考完護師國考，申請到美國休士頓Methodist醫學中心見習一個月。
(了解美國RN的工作型態和護病比例，確定自己喜歡美國RN的工作性質)
2011-2014
任職和信治癌中心 緩和安寧內科 腫瘤護士
2012.02月
開始申請美國註冊護士RN考試："NCLEX-RN"
2013.05月
拿到RN准考證，跟醫院申請轉成半職，開始讀書準備NCLEX-RN考試。
2013.07月
考取RN執照
2013.09-11月
考托福和GRE入學考試
2014.01-05月
準備美國碩士NP學校申請、面試、準備地獄般的自傳、Statement of Purpose....
2014.07月
26歲 最終決定到美國Top20 護理學校之一的University of Texas Health Science Center at Houston讀書! 出發美國!!
(同年05-08月，申請把紐約州RN轉到德州RN執照, 不需SSN, 但是非常複雜和花錢QQ)
2016.05月
28歲 地獄般的兩年NP school終於畢業Q___Q
Master of Science in Nursing Get!
2016.07月
貴人Cliff Tai相助XD 因緣際會下，來到紐約面試!
面試了六間上了五間! 全部願意支持綠卡申請。只有一間拒絕我，因為老闆需要有經驗的Providers. (真的很缺人啊啊啊，會講中文真的是優勢，快來XD)
2016.09月
正式開始Primary Care NP工作!
(曼哈頓&布魯克林 忙碌的家庭醫生及內科腎科診所，老闆非常願意教^^也很正派有醫德)
2017.08月
工作屆滿一年! 老闆幫我申請工作簽證 成功抽到籤，也完成綠卡丟件申請! 老闆稱讚我們NP不錯! XD
即將過完最後一個20幾開頭的生日XD (哭)

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最後最後，我只想說：我們護理醫師比醫學系醫師最大的優勢就在我們很善於和病人及家屬溝通、衛教和傾聽。 以前就是當著橋樑和教育病人的角色，所以在家醫科的病人大多都是慢性疾病定時追蹤抽血的病人，衛教是很重要的一塊，醫生往往都比較著重學理和效率，雖然可以看很多病人，但是病人礙於權威，常常不敢多問很多健康疑慮和飲食控制的方式。
大多數的病人看完我之後，最常的就是表達："江醫生妳真的很仔細、很有耐心和我解釋這麼多!謝謝妳!"
我想這就是我們在臨床的優勢，只要繼續增強自己的學理基礎，時常更新最新的醫療資訊，不要害怕開口問老闆，要很會運用工具資源來輔助診斷和減少錯誤；其實病人都會很喜歡我們Nurse Practitioners! 然後希望讓更多人知道NP這個角色的特點和價值囉!
希望以上落落長的資訊，能對大家有一點幫助：) 有夢最美，築夢踏實囉！加油：)