加護病房查房日誌20160711
上星期五本來要回去台東過豐年祭的，但是一個颱風打亂了所有的計畫，而且在台東的親友都或多或少有一定的災情，此外熟悉的中華路也都滿目瘡痍，看了真的很難過，我知道台東一定可以再站起來的，也希望在當地的醫療同學們，都平安無事，您們也辛苦了。
最近真的還滿多同學不斷的寄訊息，詢問老師一些問題，大家請稍待一下，老師這幾天會一一的回答。
首先是gentamicin和amikacin的問題，包括劑量和做血中濃度監測。
同學們，可以先看看老師之前分享過的投影片，
http://www.slideshare.net/ymkbaz60/aminoglycosides-58360469
Aminoglycoside類的抗生素有幾個重點
1. 他的劑量有分傳統型的一天打2-3次，以及一天打一次的once daily dosing，有幾個原因，第一，他是屬於concentration dependent的抗生素，所以血中濃度peak值越高，殺菌的效果越好，所以once daily dosing的劑量會相對比較高。
2. 她有個惡名昭彰的腎毒性，和他的trough 值，波谷值有關，越低越不會發生，而且他有所謂的post antibiotics效果，所以就算濃度低於MIC以下，也還是有殺菌的效果，所以才會有所謂的once daily dosing，希望延長給藥監隔，使得波谷濃度越低越好。
3. 再來，甚麼時候要驗血中濃度呢?其實現在不管是那種藥品，驗血中濃度的原因不外乎是，確保濃度達治療濃度，但又不出現毒性，但是臨床上常有短暫使用5天的情況，這時候，就不一定要監測血中濃度了。
4. 最後這類的抗生素產生的腎毒性，不會尿量減少，所以請記得若使用超過一星期，一定要驗腎功能，至少一星期follow一次Scr。
看看大家還有沒有甚麼問題，或是臨床上使用的經驗分享，都可以在下面留言喔。

藥物療效濃度監測 (therapeutics drug monitoring, TDM) 可以說是藥師最重要的技能之一。

一路走來，從學生時代在學校用工程計算機按個不停，到現在用電子程式進行大部分的計算和手動修正。TDM 讓許多藥學生與藥師為之苦惱（特別是在抽血時間和給藥時間搭不起來的時候），但確實的執行 TDM 並給予適當的給藥建議，不但對治療效果更有保障，也能減少患者出現不良反應的風險喔！

#TDM #amikacin #gentamicin #tobramycin #voriconazole #theophylline #digoxin #phenytoin #carbamazepine #valproate #phenobarbital #lithium #vancomycin #cyclosporin #tacrolimus #FK506 #sirolimus #everolimus

【重症醫學：嚴重敗血症病人，接受持續輸注抗生素治療，不能降低死亡率，為什麼要持續輸注抗生素? 文長沒有洋蔥，文末也沒有抽獎，但有知識 】

藥物動力學 = 跟藥品吸收 (absorption)、分佈 (distribution)、代謝 (metabolism)、排除 (elimination) 有關的學問。

傳說中，#抗生素 殺菌特性可以分為兩種 (或有專家說是三種) 分別是：

(1) 濃度依賴型 (concentration-dependent) 殺菌：殺菌能力與血中濃度有關，濃度越高，殺菌效果越好，例如aminoglycosides (amikacin、gentamicin等)。

(2) 時間依賴型 (time-dependent) 殺菌：殺菌能力與血中濃度高於最低殺菌濃度以上時間有關，時間越長，殺菌效果越好，例如beta-lactam類抗生素 (penicillin、cephalosporin等)。

因此，天資聰穎的專家們想說，如果把傳統固定時間 (例如每八小時注射一次) 的＂時間依賴型＂抗生素，改為24小時持續輸注 (continuous infusion) 或延長輸注時間 (prolonged infusion)，可能會更有效 (想像中)。

最近發表了一項目前最大型的多中心 (在不只一個地方進行)、隨機分派研究，這項研究的問題是：

P：嚴重 #敗血症 (severe sepsis) 病人

★請參考：2016年版敗血症、敗血性休克診斷標準 (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, Sepsis-3) http://goo.gl/LSP3m4

I：持續輸注抗生素
C：間歇注射抗生素
O：死亡風險、不良反應

總共隨機分派432位嚴重敗血症重症病人，#意向分析 (intention-to-treat) 結果顯示，持續輸注抗生素並不能顯著降低死亡風險。

風險比值 (hazard ratio) 為0.91，雖然下降9%風險，但沒有達到統計顯著水準。

★請參考： 什麼是意向分析 (What is Intention to Treat Analysis)? http://goo.gl/dRu7uW

★一看就懂之風險與風險比值 (Hazard AND Hazard Ratios) http://goo.gl/cWGpR1

凡研究必有限制 (limitation)，這項研究的限制點是：

(1) 細菌培養陽性率低：培養出細菌的比例僅有兩成，雖然細菌培養敏感度本來就不高，但這個數據比起過去認知低了不少。

(2) 沒有監測抗生素血中濃度：理論是延長高於最低殺菌濃度的時間，但沒有監測，自然而然不知道這個時間是否真的延長了? 延長了多少?

很不喜歡用，未來還需要更大型、時間更長、更有佛心、更...更...的研究，才能...這句結尾，所以我也不會用這句話結尾。

目前並沒有足夠證據支持，持續輸注抗生素，可以降低嚴重敗血症病人死亡風險 (這才對)。

資料來源：Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(11):1298-305. http://goo.gl/HdqqJZ