口服抗凝藥vitamin K antagonist：Coumarin (Warfarin)

Coumarin(Warfarin) 類：是一種Vitamin K拮抗劑(VKA, Vitamin K Antagonist)

Coumadin®可邁丁錠（Warfarin）：為coumarin（香豆醇）衍生物，早期作為滅鼠藥。

Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素)，阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K，而活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。

Warfarin 抑制了凝血因子 II, VII, IX, X，達到抗凝血作用。

Warfarin 經過肝臟的Cytochrome C-450 system代謝。

因此肝病及喝酒變會改變Warfarin的半衰期。

急性喝酒會減少Warfarin代謝，而慢性酗酒的人會延長Warfarin代謝。

本藥在體內才具有療效，又易與血中白蛋白結合，有蓄積在體內之現象。

Warfarin用藥監測

Warafrin半衰期約為36-42小時，藥效最高峰在36-72小時。停藥之後，藥效仍可持續2-5天。使用過量會產生出血，所以服藥期間須監測凝血酶(Prothrombin Time; PT)以調整劑量。

劑量及監測：以5mg/day開始。下來的5－7天需檢測INR值，位於2.0-3.0.之間來調整劑量。穩定1－2星期後，可以2－4星期檢測一次。

臨床用途：預防和治療各種血栓，肺栓塞、腦血管栓塞、下肢靜脈曲張及長期臥床之病人。

注意事項：

Warfarin會通過胎盤導致畸胎，可改用Heparin /LWVH。

Warfarin和其他藥物交互作用：

抑制代謝：INR上升：Acetaminophen, Allopurinol, Azole (imidazoles, triazoles), Macrolides, Fluroquinolones, SSRIs, Statins, Metronidazole, Amiodarone, Cimetidine
誘導代謝：INR下降：Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin
增加出血的危險：人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險。
Warfarin和其他食物交互作用：

避免攝取過多維生素K的食物：酪梨、木瓜、綠色奇異果。

勿食：納豆、大豆卵磷脂。人參、西洋參、花旗參、高麗參、東洋參、吉林參、紅棗、貫葉連翹

(金絲桃草)。靈芝、丹參、大蒜丸、當歸、含有當歸的補品(如八珍湯、十全大補湯、芎歸膠艾湯、薑母鴨、當歸鴨、羊肉爐、藥燉排骨)、川芎、地黃、白芍、牛膝、白芷、銀杏(白果)、銀菊、枸杞、南非釣麻、葫蘆巴、黃耆、甘菊、四物湯(其中含當歸、川芎、地黃)。

Warfarin中毒之治療

凝固固障(Coagulopathy)的INR >1.4；

Warfarin中毒的INR >3.0-3.5

急性中毒：每12－24小時測INR；如果36小時後，INR正常且無出血現象，代表無Warfarin中毒，不必再繼續測INR。

INR升高，沒有出血現象，不需要vitamin K。

INR > 10，或有出血現象，給予vitamin K。

沒有必要給予預防性的vitamin K。(Warfarin的作用時間比vitamin K長)

*無出血現象，不要給予FFP(Fresh Frozen Plasma,新鮮冷凍血漿)或 PCC（Prothrombin Complex Concentrate，凝血酶原複合濃縮液）

Warfarin中毒合併嚴重出血之處置

給予PCC；無PCC時，給予FFP。
Vitamin K10mg IV
給予止血劑Tranexamic acid
當 INR 過高，或出現大出血，給予vitamin K 通常6-12小時內 INR 會下降。如果6-8小時後再次 follow INR 沒有改善，可以再次給予vitamin K, 每次劑量可以給10 mg. 如果是某些需維持INR 高的疾病，可以給予低劑量vitamin K 1～2.5mg。非緊急狀況可以口服給予 vitamin K, vitamin K 如果情況允許，盡量口服或皮下注射，靜脈注射即使已經充分稀釋、緩慢注射，仍可能引起過敏性休克。(*http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html)

PCC（Prothrombin Complex Concentrate)

*PCC有0.9%引起血栓栓塞。

*顱內出血時可給予FFP，15-30 ml/kg可以回復30-50%的基本凝血功能。

* Vit K需要4~8小時才能逆轉warfarin作用，FFP比較快，要20~25分鐘. 而PCC 比FFP快四五倍的速度.

*PCC主要成份是vitamin K依賴之凝血因子。

*4-factor PCC：是含有四種凝血因子I, VII, IX, and X及蛋白質S, and C的PCC

*3-factor PCC: 是含有四種凝血因子I, IX, and X及蛋白質S, and C，及很少量的factor VII的PCC,

* PCC 適應症：主要用於藥物引起INR過高造成大出血(生命危急)。多數是腸胃道和顱內出血。因濃度較高，用量比FFP少很多，可避免體液過量。另外，FFP內含有抗體，可能引起急性肺損傷。PCC在製造過程已經移除抗體，PCC製造過程有做病毒去活化處理，而FFP沒有(僅做篩檢).

*PCC使用量：1–2 ml/kg。可以回復50-100%的基本凝血功能。

*PCC在台灣有醫院進德國的Behring GmbH Beriplex®

Beriplex適應症：

１、治療及手術前後期間預防因後天性缺乏凝血酶原複合凝血因子，如因接受維生素K 拮抗劑治療造成之缺乏或維生素K拮抗劑過量，且須快速校正缺乏量時之出血。

２、治療及手術前後期間預防因先天性缺乏任一種維生素K 依賴型凝血因子的情況下，且無法供應純化之特定凝血因子濃縮製劑時之出血。

Ref:

Chap. 3: Vitamin K antagonists
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906ㄝApril 23, 2020ㄝESC CardioMed (3 edn)

DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html

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【DSE行業概覧】社區藥劑師

今天繼續介紹社區藥劑師！

#舊文重溫 #長文慎入
#慎入慎入慎入 #很重要所以要說三次
#唔止睇文 #仲有揀科
#當然行行都要慎入

上一章，藥罐子曾經跟各位看倌介紹了藥劑師，到底是一個怎樣的職業，同時，分享了藥劑師在社會上的專業、角色、功能，並且簡述了藥劑師在醫院裡的一些主要工作。

當然，任誰都知道，除了醫院外，還有很多地方，同樣可以看到藥劑師的蹤影。誠然，有藥房的地方，便一定會有藥劑師，這是不爭的事實，但是，有藥房的地方，不一定只是醫院。簡單說，說到藥房，醫院只是其中一個，不是唯一一個，還有一個，不用問，當然是社區藥房。

好吧！現在，藥罐子便在這裡，繼續介紹一下藥劑師這個行業吧！

現在，鏡頭一轉，我們一同走進社區。

其實，說到社區藥房，藥罐子相信，各位看倌一定不會陌生。不管是住宅區，還是商業區，不管是公共屋邨，還是私人屋苑，不管是街市，還是商場，大街小巷、街頭巷尾，一般而言，附近總會發現一、兩間社區藥房，走進社區，面對群眾，服務市民，滿足市民的需求，照顧市民的健康。

話是這樣說，無錯。誠然，乍看之下，社區藥房，真的如同便利店一樣，雨後春筍，無孔不入，無處不在。但是，值得一提，根據一般人的認知，社區藥房，是售賣藥物的地方，自自然然，照理說，賣藥的地方，便一定是社區藥房，實際上，這句話，雖不全對，亦不全錯，因為賣藥的地方，不一定是社區藥房。真的要說的話，有時候，社區藥房，往往沒有想像中這麼多。

各位看倌，看到這裡，可能會感到詫異：「賣藥的地方，不一定是社區藥房。這是什麼意思？」

實際上，如果仔細留意的話，各位看倌，不難發現，除了藥房外，還有一些藥店，同樣能夠售賣藥物，這些藥店，不論是什麼名銜，不管是「藥行」、「藥坊」、「藥妝」，還是「藥業」，總之，一言以蔽之，通通不是「藥房」。

那麼，藥房跟這些藥店，到底有什麼分別呢？

藥房與藥行的分別

唔……暫時姑且撇開藥坊、藥妝、藥業這些新興的藥店不說，一般而言，單是藥房、藥行，兩者最大的分別，主要有以下四個：

一、名銜

藥房是藥房，藥行是藥行。

藥罐子相信，看到這裡，對面的看倌，一定會破口大罵：

「唓……藥罐子，這一點，任誰都知道，這算是什麼不同？」

對，的確，乍看之下，這句話，真的好像說了等於沒說一樣，儼如一句廢話……

藥罐子的意思是，單是「藥房」、「藥行」這兩個詞語，在法律上，各自有各自的釋義，既不能亂用，更不能互用，所以，藥房只會是藥房，藥行只會是藥行。一字之差，便可以表達兩種截然不同的東西。

其實，根據《香港法例》第138章〈藥劑業及毒藥條例〉，藥房、藥行，真正的身分，分別是「獲授權毒藥銷售商(Authorized Seller of Poisons, ASP)」、「列載毒藥銷售商(Listed Seller of Poisons, LSP)」。

在法律上，這兩個詞語，擁有不同的地位，並不是隨便能夠使用的。簡單說，只有獲授權毒藥銷售商才能夠稱為藥房，所以，不管是藥房、中藥房、西藥房、中西藥房、大藥房，還是中西大藥房，藥房還是藥房，這點，應該不會錯。

二、藥劑師

藥房有藥劑師，藥行沒有藥劑師。

同時，根據《香港法例》第138章〈藥劑業及毒藥條例〉，藥房必須擁有一名註冊藥劑師，參與銷售一些藥物的工作，例如監督售賣藥物(Drug under Supervised Sales)、處方藥物(Prescription Drug)。

這就是說，有藥房的地方，便一定會有藥劑師。反過來，除非藥劑師自願，否則，在正常的情況下，藥行是沒有藥劑師的。

三、Rx標誌

藥房可以使用「Rx」這個標誌，藥行不可以。

根據《香港法例》第138章〈藥劑業及毒藥條例〉，只有獲授權毒藥銷售商才能夠在藥房裡展示「Rx」這個標誌，作為招徠，吸引顧客。

這就是說，有圖有真相，單是看一看招牌，如果掛上「Rx」這個牌面的話，不用問，這一定是藥房，不是藥行。

四、藥物的種類

相較藥行而言，藥房可以售賣的藥物，種類較多，限制較少。

這個，不難理解。跟藥行不同，藥房因為擁有藥劑師，所以，能夠售賣監督售賣藥物、處方藥物。反過來，藥行因為沒有藥劑師，所以，在銷售藥物上，種類較少，限制較大，只能銷售第2部毒藥、非毒藥，例如撲熱息痛(Paracetamol / Acetaminophen)（一種退燒止痛藥）、Chlorpheniramine（一種收鼻水藥）、Phenylephrine（一種通鼻塞藥）等等，用來治療一些簡單的病症，紓緩一些輕微的症狀。

社區藥劑師

那麼，實際上，社區藥劑師的工作，到底是什麼？

一般而言，在社區藥房裡，藥劑師的工作，主要有以下兩個：

一、配售藥物

這個，不難理解。姑且撇開其他不說，藥房，作為零售業，其中一項服務，當然是配藥。

配藥，一般而言，主要分為以下兩種情況：

第一，主動配藥。人們會以當事人（代言人）的身分前來，說出自己（用藥者）的問題，描述自己（用藥者）的病情，形容自己（用藥者）的症狀，然後，社區藥劑師便會根據這些資料，歸納、分析、整合，度身訂造，挑選適當的藥物，調配適合的清單，有怎樣的症狀，便調配怎樣的藥物，簡單說，就是「對症下藥」。

第二，被動配藥。人們會拿著一包包的藥袋前來，不管是從醫院、診所，還是從其他藥房領回來的，問社區藥劑師有沒有這些藥，然後，有怎樣的藥物，便調配怎樣的藥物，簡單說，就是「照單執藥」。

二、藥物輔導

一般而言，不管是醫院、診所，還是其他藥房，一些用藥者可能會帶著一包包的藥物，前往社區藥房，諮詢一下藥劑師，關於這些藥物的適應症、服用方法、副作用、注意事項。

這些，便是社區藥劑師的主要工作。

最後，補充一點：

其實，還有很多地方，同樣可以看到藥劑師的蹤影，例如藥廠，只是因為相較醫院、藥房而言，大家未必能夠親自接觸這些同業，所以，請容許藥罐子在這裡暫時不多加贅述，如果有機會的話，藥罐子便繼續跟大家分享一下吧！

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【藥罐子藥房事件簿】撲熱息痛過敏事件

〈外出注意事項：手機荷包鑰匙齊，還有……〉

今次的案情主要是這樣的：
　　
最近下午時分，一個中年漢，皮膚黝黑、健碩身材，案發當日穿著一件灰色短袖T恤、一條黑色短褲，前來藥房配藥。
　　
不過本文的重點並不是他配什麼藥，而是他在配藥期間所說的一句話……
　　
這句話便是……
　　
「對，醫生說我對撲熱息痛(Paracetamol / Acetaminophen)過敏，所以不要跟我開這種藥。」
　　
插播一下：
　　
顧名思義，撲熱息痛既能「撲熱（退熱）」，又能「息痛（止痛）」，所以是一種十分常用的退燒止痛藥。
　　
好，開始前請給這個中年漢一點掌聲。
　　
對，舉凡藥物敏感，配藥前請揚聲，告訴藥房自己對哪些藥過敏，以策安全。
　　
特別是撲熱息痛。
　　
為什麼？
　　
唔……如上文所述，撲熱息痛既能退熱，又能KO各種痛症，例如頭痛、牙痛、肌肉痛、關節痛，所以算是一種十分常用的常用藥。
　　
這就是說，配藥隨時都很有可能會配到撲熱息痛，所以如果對撲熱息痛過敏的話，那便更加需要告訴藥房自己對這種藥過敏，避免「中獎」。
　　
至於面對藥物過敏，其中一種常用的對策便是……
　　
轉藥。
　　
對，既然對撲熱息痛過敏，那便乾脆轉用其他藥，不就行了嗎？
　　
雖說這是一種「斬腳趾避沙蟲」的方法，態度難免有點消極，不過用藥大多又不是「非君不嫁」，所以這是一種最常用的方法。
　　
實際上，說到退燒止痛藥，其實還有很多選擇，例如非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)，所以問題一般不大。
　　
不過有時如果真的「非君不嫁」的話，便可能需要採用減敏療法(Desensitization)，首先稀釋這種藥的濃度，然後逐漸增加劑量，希望能夠改善用藥者的過敏體質，從而讓用藥者慢慢適應這種藥，達到脫敏的效果。
　　
這無疑是一種「溫水煮蛙」的方法，在相當程度上，這還是一種「以毒攻毒」的方法。
　　
既然是「以毒攻毒」，自然是絕對不能亂用的險招，所以絕不建議自行進行減敏療法，使用前還請諮詢醫生的專業意見，不然的話，減敏不成反致敏，可以怪誰？
　　
總之如有藥物敏感，配藥前請告訴藥房自己對哪些藥過敏，甚至拿紙筆記錄在案並隨身攜帶做平安符，例如放進錢包裡，萬一情況緊急，例如昏迷，醫護人員還是可以知道自己有沒有藥物敏感，從而保障用藥安全，避免「中獎」。

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