心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines

歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)

Part 1:

2021新概念

與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？

1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)

心衰竭的分類：

心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%

心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%

2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。

3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。

心衰竭的治療

HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。

2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。

3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。

4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。

5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。

6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2

7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。

SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)

Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。

Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。

無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。

EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)

Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，

EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。

因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。

某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。

如何診斷HFpEF？

精彩內容，請繼續閱讀～～

#04b帶你看防疫記者會
嗚嗚嗚連兩天都凌晨才整理完，對不起，我以後會盡量早些....

27日是連兩日零確診，目前429人確診（境外移入343人，本土案例55人，31例敦睦遠訓支隊），290人（+9）解除隔離，6人死亡。

04b解讀：目前連續15日沒有本土個案。磐石艦案例下船於14~17日的密切接觸者，今日已經是曝露後10~13日，可說已經大致過了可能爆發社區感染的危險期。當然完全過14天到5月1日左右才能安心。繼續加油！

今日亮點：荷蘭回贈鬱金香作為口罩的回禮。阿中的新髮型。

有關敦睦艦隊群聚事件，截至目前掌握接觸者共1,916人，其中585人為居家隔離對象，已採檢262人，254人為陰性，其餘檢驗中；1,331人為自主健康管理對象。

4月20日及21日定點返台專案航班共460名湖北返台民眾，五人就醫治療，有一人陪病，目前都是陰性。其餘持續於集中檢疫所密切健康監測。

1.臨床上有觀察到高血壓藥物ACEI會更容易讓新冠病毒活躍嗎？高血壓患者的是否有其他用藥？
張P答：新冠肺炎病毒確實跟SARS一樣是經過ACE2的受體進到人體細胞中造成感染。所以在一開始大家就會擔心高血壓藥物ACEI（血管收縮素轉換酶）這類抑制劑藥物，是不是會跟這個有所相關。不過在我們台灣國內的個案裡，我們自己並沒有注意到，使用這一類藥物對於疾病嚴重度是不是會有不一樣的表現。但確實在很多的患者當中，包括國外的報告，確診患者的潛伏疾病裡面，最多的還是糖尿病跟高血壓。所以對高血壓藥物的使用跟治療，會提醒第一線的醫師，多做一些考量和選擇。臨床高血壓的治療藥物類別有非常多種，臨床醫師端也可以做一些藥物的選擇和調整。

04b解讀：「ACE2」是個在人體細胞膜上具有酵素功能的膜蛋白，他是維持人類正常生理功能所必須的蛋白，功能包括維持血壓以及內分泌的穩定。他同時也是SARS病毒還有新冠病毒進入細胞的受體。病毒是透過這個ACE2進入細胞。

2.謝長廷說敦睦艦隊染病遠低於美法艦隊，打流感疫苗可降低感染率有醫學上證據嗎？
張P答：跟流感疫苗不見得有直接相關，這是兩種完全不同的病毒，兩者抗體應該沒有交互保護力。可能還是跟船艦上的空間管理比較有關係。磐石艦相對於其他戰艦比起來空間有比較大，有到野戰醫院的規模，還有負壓隔離病房，該艦發燒患者也有在特定醫療艙間留觀，減少到其他艙的機會，這或許也是一部分因素。

04b解讀：很難想像和打流感疫苗有關。我還比較信卡介苗可能有點關係。

3.出遊要先看警報燈號嗎？去紅燈警示區要居家隔離兩周嗎？
答：這主要是一種預防，太密集有風險就不要去了。

4.何美鄉老師指出抗體檢驗很早就能做，先前沒有做的理由？有做的話為什麼沒有發現三家實驗室結果差異？三家實驗室抗體檢驗結果不同的原因？何時會有高度共識的抗體檢驗結果可以分享？
張P答：當初就決定通報個案處置流程是在哪邊就醫就直接留在原醫院採檢醫治，散布在全台各地，並沒有集中病患。確診患者都是住院時和出院時收集血清，送CDC實驗室，日後可檢驗急性期和恢復期的抗體差異。防疫期間不急著檢驗相關抗體。個別醫院可能有做系列的抗體檢驗，資料分散各處。單就病人本身的話，我們是有規畫準備和資料收集。

從白牌司機開始，我們第一次採用抗體檢測來溯源。當時因為抗體檢測沒有標準方法，所以用兩個實驗室來交叉比對。磐石艦時則加入CDC的昆陽實驗室，所以三家一起做。白牌司機測浙江台商時兩家實驗室結果一致，磐石艦時五個發燒病人三家實驗室結果一致，但測到磐石艦大量樣本下就出現歧異，需要檢討確認。

三家實驗室結果會不同的原因，主要是因為檢驗方法不同（西方墨點法，酵素免疫法…），檢驗的抗原也不同。加上抽血時間點時的抗體量多寡，也會影響結果一致性。比方說接近發病時間點的時候，或是接近感染的時候，不同抗體表現可能都不同。昨天下午有找實驗室人員來討論，目前知道部分個案可能要重新再檢測。也有一部分個案要第二次抽血才能斷定到底有沒有感染（因為第一次結果太微弱）。初步共識是三天內把可重複部分進行完畢。但還有一小部分要晚一點抽血再驗，才能確認是陰是陽。

不過官兵都已經隔離檢疫，都做了病毒PCR檢測，如果PCR都是陰，就不會傳染，有沒有抗體只涉及釐清本次磐石艦的感染來源。

阿中答：大家有點誤解，以為抗體檢測是很準確的，但其實結果有很大的變異空間。台灣目前罹患人數少，誤差很大，所以不會做為診斷或檢測依據。目前就是唯一用PCR作為標準診斷方法。這次之所以抽血驗抗體，是因為這是密閉團體，我們想要了解傳播可能方式，作為防疫參考。不能作為診斷證據。目前還有部分結果要再檢測，希望腳步可以快一點。

5.義大利23歲女模隔離56天，目前已康復但仍然持續PCR檢測陽性，國內有類似個案嗎？美國解剖死者發現有心臟破裂情形，國內有患者有心臟症狀嗎？
張P答：六十幾天採檢還PCR陽性，國內有兩位。其中一位就是南部那位有名的台商時陰時陽。平均是21天三採陰，很多人後段時間都沒有症狀，都是在等三採陰。包括兩陰一陽之類的狀況。跟主治醫師討論發現兩陰一陽狀況很普遍，甚至不只一次兩陰一陽，所以在其他國家為何一直遇到所謂復陽的機會應該是不小。

新冠病毒經由ACE 2受體進入人體，鼻腔眼睛心臟都有該受體，所以理論上有機會侵犯心臟。假設病毒進入血液，就有可能經由血液侵犯其他器官。我們從開始就注意有沒有發生心肌炎，台灣個案目前沒有個案出現新冠相關的心臟症狀。

04b解讀：全部鄉民都知道金巴黎台商81天，就你不知….你第一天來？

6.上午提及六月底可能疫情趨緩？防疫措施放寬的對象？
答：目前是防疫和經濟兩頭平衡，我是說在目前的控制情況下，經濟活動是否可以有適度放寬。我們正在思考出狀況時怎麼做，另外就是持續變好時有哪些地方可以放鬆，讓生活正常。我也同意第一步就是讓這些管制方式常態化，很多管制就是順暢有秩序地進行。在這個前提下，思考可以開放哪些部分，然後一出問題就恢復管制。

7.目前有沒有個案是解隔離後又發生症狀回到醫院？
張P答：早期台灣依照世界標準，確診者均二次檢測陰性就出院，但國際間二採陰性出院後又復陽狀況頻傳，因此增加為三次採檢均為陰性才能解除隔離。 採用三陰標準後就沒有發生復陽狀況，但最近有一例三陰後解隔離回家後又出現陽性的，所以又回到醫院。

此個案確診後精神較緊張一些，回家後感到胸口不舒服又回到醫院採檢，PCR發現非常非常弱的陽性 ，代表病毒似有似無的意思，再次回到醫院隔離治療，但回到醫院後症狀又消失，根據研判，應該不太會傳染給他人。

8.目前429案中有任何一案使用中醫療法嗎？
張P答：個案都在西醫醫院負壓隔離病房收治，原則上沒有採用中醫療法診治。有別一般住院病人家屬可能帶中藥來給病人進補，負壓隔離病房無法這麼做。

阿中答：中醫部分，有部分院所認為有療效，目前請院所提出臨床報告。

9.海軍作業預計下周恢復，先前提到發燒就要回報，嚴重甚至要返航，快篩試劑五月出來的話，有可能先提供給海軍嗎？
答：檢測試劑部分，我們積極尋找中，有些可用的會建議海軍艦艇配備。

10.三陰復陽表示新冠會像流感一樣跟人類永遠共存嗎？會修正方針嗎？會有傳染力嗎？
張P答：不少專家擔心新冠病毒會流感化，意思是每年都會捲土重來，長久存在人群當中。 因為新冠會有輕症、無症狀感染者，若沒有嚴謹防範，是有可能長久在人群中流傳，這就是流感會一來再來的原理。但並不代表一名感染者會長期帶有流感病毒，而是他身上病毒會消失，但他會傳染給旁邊的人，導致病毒一直存在人群中，才會每年都會捲土重來。三陰復陽的陽是非常弱的陽，我們認定應該不具傳染力。這個現象無法作為流感化的佐證。

04b解讀：這是在偷渡新冠可以變成帶原者嗎…..病毒一直存在一個人身上，叫做帶原者。病毒一直存在於人群，叫流感化。因為陽性很弱，不像再感染一次病毒，比較像還沒完全消失。想下病毒可能一直存在一個人身上的結論，400例只有這一例，下結論還太早了。不要把特例當通例。

11.台大公衛認為磐石艦應有70人感染，請問看法？第十五天零本土的意義？
答：公衛角度有很多評估和推測，不過我們還是根據實驗室抗體結果作為評判，未來可以比較參考。

努力維持零確診，但不要為了個案而驚恐，用既有方式圍堵就好。我們有信心應對任何情況。

12.有藥房反映口罩品質不佳，但不能退換貨，請問中心有注意到嗎？藥房反應為什麼配送給他們的不能像超商一樣在物流端包好？
答：藥房每個人次有補助費用，超商的話那筆費用就變成包裝費，請公會再做宣導。藥師朋友他們真的很辛苦，現在有口罩2.0了，如果人手上有問題，也可以申請退場，非常謝謝大家幫忙。瑕疵品都可以退，一定要退。有相關情況請跟我們或透過公會反應。

13.台南市長認為景點列表對台南不公平，會放寬嗎？
答：這表示台南市是很多人想去的地方，景點列表是跨部會綜合評估分析列出的，不排除還有增加其他景點的可能性。更開放和疫情控制是需要平衡的，地方政府有情況都可以提出討論。畢竟地方最清楚當地情況，如果認為資料和實情不符，請提出來，我們都會尊重。

[Hello醫師文選] 這邊還是提醒一下

咳嗽發燒超過38度以上，加上全身痠痛
要去急診做快篩喔～

咳嗽~原因、症狀、風險與治療

[ 什麼是咳嗽 ]

當呼吸道的細胞發炎時，會產生咳嗽(Cough)。由於發炎，促使空氣從肺排出時，會有較高的壓力。依據咳嗽發生與持續的期間長短，可分為急性、亞急性與慢性3種類型。

[ 咳嗽有多常見 ]

咳嗽是身體保護肺臟的一種自然且常見的反射動作，可幫助清除呼吸道裡的肺部刺激物，像煙霧、黏液（細微物質）等，以預防發生感染。如果不進一步檢查，長時間的咳嗽會產生讓人不舒服的副作用，而且可能發生危險。任何年齡的病患都有可能受到咳嗽影響，若能有效做好風險因素管理，則能降低咳嗽的機率，關於這一點，請跟您的醫師進一步詳細討論。

[ 咳嗽的症狀有哪些 ]

咳嗽通常會有些症狀，可能是慢性或急性，常見的症狀如下：

1. 發燒
2. 感冒
3. 身體疼痛
4. 喉嚨痛
5. 噁心或嘔吐
6. 頭痛
7. 盜汗
8. 流鼻水
9. 鼻子過敏

有些症狀可能沒列在上面，如果您對任何症狀有疑慮，請諮詢您的醫師。

[ 什麼時候該去看醫生 ]

因一般感冒或流行性感冒造成的咳嗽，通常很快就會自行消失痊癒。然而，如果您有下列症狀，還是請儘快去看醫生：

1. 咳嗽之後感到頭暈
2. 咳嗽咳出血
3. 胸痛
4. 夜晚持續性地咳嗽
5. 發燒
6. 咳嗽的情況在7天之後，仍沒有改善
7. 呼吸短促或呼吸困難

如果您有上述任何症狀，或其他問題，請諮詢您的醫師。由於每個人的身體狀況不同，與您的醫師詳細討論病情，是解決問題的最好辦法。

[ 造成咳嗽的原因是什麼 ]

當您的肺裡有刺激物的時候，身體的自然反應是經由咳嗽，把刺激物排出來。有很多東西都會刺激您的肺，例如：

1. 病毒：咳嗽最常見的原因是，一般感冒或流行性感冒的病毒。生病
時，肺會藉由咳嗽將病毒排出。
2. 過敏與氣喘：您的肺會利用咳嗽，試著排出令身體不適的東西。
3. 刺激物，如：冷空氣，香菸，煙霧，或是味道強烈的香水，這些刺
激物都會導致咳嗽。
4. 其他可能造成咳嗽的因素還包括：肺部發炎，睡眠呼吸中止，意志
消沈或感到憂鬱，以及某些特定藥物的副作用。

[ 哪些因素會提高感染咳嗽的風險 ]

來自生活環境周遭的刺激物，會使咳嗽變得更糟。如：抽菸的人會有咳嗽的情況，如果停止抽菸，咳嗽會獲得改善，如果繼續抽菸，情況反而會變得更糟。

如果有慢性的肺部疾病，如：氣喘或慢性支氣管炎，那麼當患者身處某些特定的地方，或從事某些活動時，可能會有持續咳嗽的情況。

有些藥物，如血管張力素轉化酶(Angiotensin converting enzyme, ACE)，會導致咳嗽，不過一旦停止服用此藥物後，會變成乾咳，情況可獲得改善。

請注意，這裡提供的資訊，並不能取代專業醫師的囑咐。想了解更多資訊，請隨時與您的醫師諮詢。

[ 如何診斷症狀是咳嗽 ]

要確診症狀是咳嗽，主要是根據您提供給醫師的訊息而定。醫師診斷時，會問您一些問題，如：咳嗽已經有多久了，相關的病徵與症狀，有哪些情況會讓咳嗽變得更嚴重或改善等。有時候在進行診斷之前，醫師可能會請您先做身體檢查或診斷檢驗。藉由提供正確的資訊、和醫師討論您的身體狀況，同時保持主動，並且對自己的健康照護擁有控制權，是很重要的。

[ 如何治療咳嗽 ]

通常經由病毒感染的咳嗽會自行痊癒。無論如何，下列小撇步，可以幫助免疫系統抵抗一些疾病：

1. 含有祛痰劑(Expectorants)和鎮咳藥(Antitussives)的咳嗽藥
2. 咳嗽抑制劑，包括：嗎啉乙基嗎啡(Pholcodine, 福爾可定) 、右旋美
沙酚(dextromethorphan 右甲嗎喃)、抗組織胺(Antihistamines)
3. 抗生素(Antibiotics)

[ 哪些生活方式的改變或居家治療，可協助改善咳嗽的情況 ]

下列的生活型態和居家治療方法，將有助改善您的健康狀況：

1. 充分的休息。休息有助於提升免疫力，讓身體能更有效抵抗病毒侵
擾。
2. 喝大量的水或是乾淨的清流質液體，讓身體飽含水分。
3. 減少抽菸，或甚至戒菸。
4. 避免去潮濕、濕氣重的地方。
5. 咳嗽時，吃些蜂蜜舒緩喉嚨，以預防並減緩咳嗽的程度。
6. 很多藥用植物在舒緩和降低咳嗽的誘發上，是很有效的。如：可以
用雲杉(Spruce, 松樹 Pine trees)、赤榆(Slippery elm)、藥蜀葵
(Marshmallow)的根，治療乾咳。常春藤(Ivy)、麝香草(Thyme)、甘
草(Liquorice)的根，則能改善多痰的咳嗽。

如果您還有任何問題，請諮詢您的醫師，協助找到最適合您的治療方法。

譯者: Chuck Huang
審稿: Dr. Stephen Lai

Hello Health Group 並不提供醫療建議、診斷或治療。