【藥事知多D】假設性問題：Venom會不會患上……？

說到Venom，曾經看過《蜘蛛俠》的看倌，應該不會感到陌生。

Venom 不僅擁有蜘蛛俠的異能，而且能夠避過蜘蛛俠的蜘蛛感應(Spider Sense)，所以一直是蜘蛛俠其中一個最棘手的頭號強敵。

不過Venom原來還是有弱點的。

這便是聲音。
　　
對，只要音量夠大夠吵耳，Venom便會捧頭掩耳，好像頭痛欲裂般痛苦萬分，然後Symbiote更會開始跟宿主「分體」，逐漸脫離宿主的身體。
　　
這便是Venom最大的弱點。
　　
不過說歸說，當時Venom其實會不會是偏頭痛(Migraine)發作呢？
　　
為什麼？
　　
哦，因為畏聲(Phonophobia)往往是偏頭痛的其中一個症狀。
　　
好，在繼續討論前，藥罐子首先不妨在這裡跟各位看倌一同簡單認識一下偏頭痛吧！

顧名思義，偏頭痛其實是一種頭痛，不過跟頭痛不同，偏頭痛大多呈單邊性，所以稱為「偏頭痛」，同時還可能會出現噁心、嘔吐、畏光(Photophobia)的症狀，一般往往可以持續4至72小時，足以影響患者的日常作息。

當然還有畏聲。

至於其中一類常用的偏頭痛藥，主要是Triptans，例如Sumatriptan、Zolmitriptan。

在藥理上，Triptans既是一種5HT1B受體致效劑(5HT1B Receptor Agonists)，又是一種5HT1D受體致效劑(5HT1D Receptor Agonists)，主要透過收縮大腦動脈(Cerebral Arteries)，同時抗衡顱部的血管舒張，從而紓緩偏頭痛的症狀。

相較Sumatriptan而言，Zolmitriptan的親脂性較大，血腦障壁(Blood-brain Barrier)的穿透性較高，生體可用率(Bioavailability)一般較大。

話雖如此，不過兩者的藥效一般沒有明顯的差異。[1][2][3]

Sumatriptan、Zolmitriphan一般主要建議用來KO 18至65歲人士的偏頭痛，不過未必適用於預防偏頭痛，同時一般不建議用於孕婦、授乳人士使用。

至於如果患上一些心血管病症的話，例如冠心病(Ischemic Heart Disease)、心肌梗塞(Myocardial Infarction, MI)，同樣不建議使用。因為這可能會增加冠狀動脈痙攣(Coronary Vasospasm)的風險，從而可能會誘發心絞痛(Angina)。[4]

在用法上，一般建議在偏頭痛發作後盡快服用。如果偏頭痛在2小時後復發的話，一般建議可以再次服用。

一般而言，在24小時內不宜服用超過兩次建議劑量。

在副作用上，主要是刺痛感、灼熱感，還可能會出現眩暈、噁心、嘔吐的副作用。
在使用上，服藥後一般建議在24小時內避免服用其他Triptans或者Ergot Alkaloids這類偏頭痛藥，例如Ergotamine、Dihydroergotamine。因為這類偏頭痛藥同樣可能會收縮血管，從而可能會誘發血管痙攣(Vasospasm)。[4]

同時一般建議避免跟選擇性血清素再回收抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)同服，因為這可能會誘發血清素症候群(Serotonin Syndrome)。

所以如果實情真的是這樣的話，Venom隨時便可能需要隨身攜帶這些偏頭痛藥傍身，以備不時之需。

咦？慢著……藥罐子豈不是幫Venom克服這個弱點？糟糕了！糟糕了！這樣子，蜘蛛俠會不會有危險？

不過根據《日內瓦宣言(Declaration of Geneva)》，「我將不容許有任何年齡、疾病、殘疾、信仰、國族、性別、國籍、政見、種族、地位或性向的考慮介於我的職責和病人間。」

所以說到用藥治病，並沒有好人、壞人，只有病人。

雖說藥罐子並不是醫學界的一員，不過這句話還是行得通的。

再說，說到偏頭痛，畏聲只是症狀，不是成因，簡單說，畏聲是「果」不是「因」。

所以這極其量只是一種臆測而已，還是不能百分百肯定Venom是否真的患上偏頭痛。

#毒魔 #venom #symbiote #eddiebrock

感謝加護病房查房日誌學長的點檯 (咦)

關於 Linezolid (Zyvox) 的資訊，學長描述的相當詳盡 (https://ppt.cc/f9Akfx)，以下謹補充一點資訊：

全文連結：http://cestlapharm.blogspot.tw/2018/05/linezolid-zyvox.html
━━━━━━━━━━
【抗菌範圍】
▋Linezolid 是革蘭氏陽性球菌 (GPC) 專武，對於 MSSA, MRSA, Enterococcus spices 殺菌速度同樣威猛且快速，另一方面，對於 Streptococcus pneumoniae (PSSP, PISP, PRSP) 都有非常好的效果。
　　　
【穿透能力 / 治療效果】
▋Linezolid 在肺泡組織、皮膚軟組織、骨骼等部位的穿透能力極佳，在關節腔的穿透力也不錯，因此對皮膚軟組織感染、肺炎、骨髓炎有很好的治療效果。特別是在肺炎，自從 2016 年健保放寬 linezolid 在肺炎的適應症，使其在某些狀況可以作為 MRSA pneumonia 的第一線治療後，確實嘉惠了不少病人。

▋Linezolid 於下列適應症雖然是 off-label use，但仍有 guideline 推薦使用，如導管相關之MRSA/VRE 菌血症 (catheter-related bacteremia)(IDSA, 2009)、心內膜炎 (infective endocarditis)(AHA guideline)。而對於 Enterococus or Staphylococcus 引起之醫療相關中樞感染，IDSA 2017 healthcare-associated ventriculitis & meningitis guideline 將 linezolid 擺在當 beta-lactam 或 vancomycin 無法使用或治療失敗時之替代用藥
　　　　
【副作用 / 劑量】
學長講得很清楚了，這邊不多贅言，附上一張之前做的小表格供參 (https://ppt.cc/fdWM0x)。
　　　
【交互作用】
▋Linezolid 具有 MAO inhibition 的特性，會大幅度抑制腦內 monoamine 的代謝 (epinephrine, serotonin, dopamine)，因此若與 tryptophan 及部分藥物併用，可能會增加 serotonin syndrome 或hypertensive crisis，過往有許多致死案例，不可不慎！

▋一般建議，若 linezolid 與這些具有交互作用的藥物併用，需要錯開前、後14天。

▋以下為常見與 linezolid 為絕對禁忌交互作用等級的藥物：
☑ Antidepressants: SSRI, SNRI, SARI (trazodone), NDRI (bupropion), TCA, TeCA
☑ 5-HT1 receptor agonist (-triptans), buspirone, cyproheptadine
☑ Narcotics: meperidine (Demerol), codeine, tramadol,
☑ COMT inhibitor, MAOi, carbamazepine, methyldopa, levodopa, pseudoephedrine, methylphenidate

▋我們臨床上遇到的往往是在經驗性抗生素治療失敗後轉用 linezolid，在 stat 已經催下去的時候，我們根本來不及停用這些交互作用等級為 contraindication 的藥物，更遑論錯開 14 天了，花朽唉度？

本魯藥師目前的做法是會先告知臨床醫師這個交互作用的嚴重性，並盡可能的抽換這些藥物，若無法避開必須併用，也請謹慎監測相關生命徵象，一旦懷疑患者出現 serotonin syndrome 或是 hypertensive crisis，請即刻停止 linezolid。如果天公伯保庇安然無事，也請記得在 linezolid 治療結束 14 天後換回他原本使用的藥品。
　　　
━━━━━━━━━━
　　　
【醫學藥學發展的同時，也要兼顧人文溫度】
在美國，曾因住院醫師高工時而疏於注意到這個致命的交互作用，導致一位 Libby Zion 的大學生死於 serotonin syndrome。而後 Zion 的父親化悲憤為力量，致力於改善因住院醫師高工時所帶來的醫療風險，最後催生 "Libby Zion Law" 以約束美國住院醫師工作時數，避免憾事重演。
延伸閱讀：New Changes in Medical Residency Requirements Announced – The Libby Zion Case Lives On. (https://ppt.cc/fWSQpx)
延伸閱讀：新光急診醫學科 張志華醫師 － Serotonin Syndrome (https://ppt.cc/fptZTx)
延伸閱讀：醫勞盟 － Libby Zion 與住院醫師工時 (https://ppt.cc/f1N5Hx)

#linezolid #Zvyox #MRSA #VRE #MAOinhibit
#serotonin_syndrome #hypertensive_crisis