上次同大家分享COVID現有的不同治療方案

今日跟大家分享下當一個國家COVID爆發時需要大量接種COVID疫苗時面對的困難和難題

***以下內容只作分享用途，所有臨床診斷的考慮請跟隨個別醫院指引***

首先講講全球最常見較為有效而又打了很多劑的疫苗

Adenovirus vector: AZ and J&J

mRNA: Pfizer-BNT and Moderna

至於另一款疫苗如Novavax或台灣高端由於打的人數不多，就沒有太多數據分享

第一件事要認清的是，由於Delta的出現，疫苗並非神藥，以往大家期望的群體免疫在original或alpha上可能可以達到，但在delta蔓延的今日，似乎有難度。

根據大名鼎鼎的NEJM的研究，兩劑AZ對symptomatic infection的保護率大約為67%、而Pfizer-BNT的保護率大約為88%。不過可惜的是同時間有一些研究，例如牛津大學研究發現當接種疫苗過一段時間後，保護力會漸減，BNT尤其受到時間的影響。

另外，初步數據顯示針對delta，疫苗並不能像alpha或original一樣大幅減少打完疫苗的人的病毒含量。打了疫苗的人的病毒含量跟沒打的相當接近，不過疫苗對防止出現病徵和重症或死亡非常有效，只耐何疫苗來得太遲，delta搶先在世上出現。同時初步數據顯示Delta似乎較alpha/original更大機會出現重症和住院的機會，尤其於年輕人身上，不過這需要更多數據支持。

這代表面對惡名昭彰的Delta，我們不能再依靠打疫苗去保護他人，因為疫苗並不能夠阻止delta asymptomatic transmission。當打完疫苗後的病毒量一樣高時，唯一可以做的便是靠打疫苗保護自己，減低自己感染、住院、重症和死亡風險。

不過當大量接種疫苗時，便會出現一些罕有的副作用，這些副作用醫護人員必須Alert的，而處理這些懷疑的副作用亦對醫療系統造成沉重的負擔。但目前所有大型研究都顯示，疫苗副作用造成對醫療系統的負擔跟任由COVID爆發的社會和醫療成本相比是兩個不同級數的事。

================================
VITTS - Vaccine-induced immune thrombosis thrombocytopenic syndrome

在adenovirus vector的疫苗身上被發現罕有地會出現這種病症。初步數據是懷疑因為出現platelet factor 4 (PF-4) antibodies，原理跟HITTS (Heparin Induced thrombotic thrombocytopenic syndrome)類似。

VITTS多數會出現Cerebral Venous Sinus或Splanchnic thrombosis，但亦可在一般常見的血栓位置，例如DVT or PE but much less likely

一般臨床上可能會出現劇烈頭痛/腹痛/成因不明的瘀血（Petechiae）等等，較常於第一劑的4-42日內出現，亦較常見於年輕女性身上 機率視乎人種和年齡和研究的地方，歐洲數據為約0.00034%的機會出現。同時驗血報告中亦會發現血小板偏低和D-dimer偏高以及positive anti-PF4。

不過值得注意的是即使病發初期血小板和d-dimer正常都不一定沒有VITTS，個別個案可以於24-48小時後才出現這些features，視乎clinical suspicion, serial review and FBC might be indicated

================================
心肌炎及心包炎Myocarditis and pericarditis

在mRNA疫苗身上發現的已知罕有副作用，常見炎第二針後的年輕男性（30歲以下）身上，大多於接種第二針後第1-5日後出現，多以心口痛、心悸、暈厥（Syncope）、呼呼短促（SOB）等呈現，病發機率視乎人種、年齡和性別，美國數據為Myocarditis/Pericarditis - 12.6/million = 0.000126% (American Heart Association)

成因未完全了解，但似乎跟免疫系統激活的過程有關（詳情refer AHA report）。大部分患者病情相對輕微，個別患者可能有ECG dynamic changes, ST elevation, troponin rise, mild reduced LvEF on echo，但大部分患者都在短期內出院with full recovery （96% as per AHA）

值得注意的是，myocarditis在歷史上的其他疫苗例如流感、乙肝、天花（small pox）等等都有罕有的機會出現，約10-20 individual/100000 per year

同時感染COVID或其他病毒性感染的話亦可能會出現myocarditis，臨床懷疑的話或需要ECG, troponin, CXR, +/- echo +/- cardiac MRI
=================================
任何醫療選擇都有風險，當一個國家進行社區大型接種時，便需要處理這些問題，英美兩大國的經驗其實為世人提供了好多寶貴實用的資訊，好讓大家不用走冤枉路。

隨著時間的過去，愈來愈多數據和研究讓大家自行分析，多讀書多看研究才不會被任何人誤導，緊記保持批判性思考，無論任何人的高見都別不經消化和思考去接受。

Reference for further reading
1. ATAGI statement ATAGI statement regarding COVID-19 vaccines in the setting of transmission of the Delta variant of concern
https://www.health.gov.au/news/atagi-statement-regarding-covid-19-vaccines-in-the-setting-of-transmission-of-the-delta-variant-of-concern

2. NEJM - Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2108891

3. Oxford University Studies Preprint - Vaccines still effective against Delta variant of concern, says Oxford-led study of the COVID-19 Infections Survey
https://www.ox.ac.uk/news/2021-08-19-vaccines-still-effective-against-delta-variant-concern-says-oxford-led-study-covid

4. AHA - Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056135

Photo: internet

［臨近周末互動遊戲😝😉］
一位70多歲的男士腹部不適。他的血液檢測結果如下：血紅蛋白濃度6.0g/dL，白血球數量8.0x10^9/L，血小板數量289x10^9/L。病人最有可能得了甚麼疾病？

❤️: 維生素B12缺乏症（vitamin B12 deficiency）
😆: 鎌刀型細胞貧血症（sickle cell anaemia）
😮: 自身免疫性溶血性貧血症（autoimmune haemolytic anaemia）
😢: 骨骼纖維化（myelofibrosis）
😡: 血栓性血小板減少性紫斑（thrombotic thrombocytopenic purpura，簡稱TTP）
👍🏻: 唔識留名/ 其他答案

อจ.หมอธีระวัฒน์ เหมะจุฑา พูดถึงการรับมือสายพันธุ์ใหม่ ทั้งสายพันธุ์อินเดีย และ สายพันธุ์แอฟริกาใต้ น่าสนใจครับ 🙏

1.เอาเข็มแรก กับ เข็ม 2 ให้รอดก่อน (ให้ได้ฉีดก่อน)

2.ถ้าได้เข็มแรกแล้ว

กรณีแรก ถ้าเข็มแรก เป็น ซิโนแวค และถ้าฉีดซิโนแวค เข็ม 2 แล้ว “เข็ม 3” ให้ใช้ ไฟเซอร์ หรือ โมเดอร์น่า

กรณีที่สอง ถ้าเข็มแรก เป็น ซิโนแวค หรือ แอสตร้าเซนเนก้า ถ้ามี ไฟเซอร์ หรือโมเดอร์น่า ให้ใช้ ไฟเซอร์ หรือ โมเดอร์น่า เป็น “เข็ม 2” เลย จะดีที่สุด

“แต่…แต่ เราเลือกได้หรือไม่ เพราะวัคซีนจำนวนจำกัด แถมไม่มีไฟเซอร์ โมเดอนา และประเทศไทยมีทุกสายพันธุ์แล้ว และทั้งไฟเซอร์และโมเดอนา มีปรากฏการณ์ลิ่มเลือดเช่นกัน แบบ TTP thrombotic thrombocytopenic purpura”

😥😥😥

#ร่วมแรงร่วมใจฝ่ามหันตภัยโควิด #กรรมกรข่าว

หมอธีระวัฒน์ เผย สิ่งที่ต้องทำก่อนฉีดวัคซีนโควิดเข็มสาม และสลับยี่ห้อ
.
ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย โพสต์เฟซบุ๊ก ระบุว่า สิ่งที่ต้องทำก่อนเข็มสามและสลับยี่ห้อ

1. เอาเข็มหนึ่งและสองให้รอดก่อน โดยซิโนแวค เข็มหนึ่งและสองห่างกันสองถึงสี่สัปดาห์ ไฟเซอร์ โมเดอนา ห่างกันสามถึงสี่สัปดาห์ แอสตราฯ ห่างกันไม่เกินแปดสัปดาห์

2. ถ้าได้เข็มที่สองไปแล้ว ถ้าได้ซิโนแวค เตรียมตัวเข็มที่สามได้เลย โดยถ้าฉีดแล้วสองเข็ม มีคนที่มีระดับภูมิในน้ำเหลืองที่ยับยั้งไวรัสตัวปกติได้ ต่ำกว่า 70% มีเป็นจำนวนพอสมควร และไม่น่าพอใจ และจะมีผลทำให้ลดประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อลดลงบ้าง และแน่นอนกับเดลต้า อินเดีย และเบต้าแอฟริกา จะลดลงมากมาย

ดังนั้นเข็มที่สามใช้ไฟเซอร์ โมเดอนาดีกว่า สายเบต้า ไฟเซอร์ 2 เข็ม (รายงานจากการ์ตาร์) กันติดได้ 72 ถึง 75% แต่กันอาการหนักและตายได้ดี สายเดลต้า ไฟเชอร์ (รายงานจากสกอตแลนด์และจากอังกฤษ) กันติดได้ตั้งแต่มากกว่า 79% ไปจนถึง 96% แต่กันอาการหนักและตายได้ดี แต่แน่นอนทั้งหมดนี้มีตายได้

วัคซีนโนแวค โปรตีน จากระบบแมลง รุ่นสอง ออกแบบสู้กับเบต้า (beta targeted vaccine) ได้ผลดีมาก อยู่ในการศึกษา วัคซีนต่อจากนี้ไปควรเป็นสู้กับหัวหน้าวายร้ายคือเบต้าเป็นสำคัญ

3. ถ้าได้เข็มหนึ่งเป็นชิโนแวคหรือแอสตราฯ และถ้ามี ไฟเซอร์ โมเดอนา ในมือ เข็มสองเป็นไฟเซอร์ โมเดอนาเลย น่าจะดีที่สุด แต่…แต่ เราเลือกได้หรือไม่เพราะวัคซีนจำนวนจำกัด แถมไม่มีไฟเซอร์ โมเดอนา และประเทศไทยมีทุกสายพันธุ์แล้ว และทั้งไฟเซอร์และโมเดอนา มีปรากฏการณ์ลิ่มเลือดเช่นกัน แบบ TTP thrombotic thrombocytopenic purpura

#เรื่องเล่าเช้านี้

身體在受到輕微碰撞或沒有碰撞下產生瘀青、瘀斑，且久而不退，其中一個可能性就是患上免疫性血小板減少紫斑症 / 免疫性血小板減少症 (ITP)。

免疫性血小板減少症 專題 - 廖崇瑜 血液及血液腫瘤科醫生
(本短片作健康教育之用，並不可取代任何醫療診斷或治療。治療成效因人而異，如有疑問，請向專業醫療人士諮詢。)

(一) 沒有撞傷，為甚麽會有瘀青？是患上紫斑症嗎？00:10
(二) 甚麼是免疫性血小板減少症？ 00:45
(三) 免疫性血小板減少症的治療方法是甚麼？ 01:27
(四) 哪些病人可以使用較新的藥物(TPO-RA)治療？ 02:30


FindDoc Facebook : https://www.facebook.com/FindDoc
FindDoc WeChat : 快徳健康香港 FindDoc


資料來源：https://www.FindDoc.com


查詢醫生資訊：
https://www.finddoc.com/

HK2102103767

參考資料：
Rodeghiero, F., Stasi, R., Gernsheimer, T., Michel, M., Provan, D., Arnold, D. M., ... George, J. N. (2009). Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood,113(11): 2386-2393.
Lambert, M. P., & Gernsheimer, T. B. (2017). Clinical updates in adult immune thrombocytopenia. Blood, 129(21): 2829-2835.
McCRAE, K. (2011). Immune thrombocytopenia: No longer “idiopathic.” Cleveland Clinic Journal of Medicine, 78(6), 358–373. http://doi.org/10.3949/ccjm.78gr.10005
The Ohio State University Medical Centre. Preventing Bleeding When You Have a Low Platelet Count – Patient Education. 2018