我都跟甲狀腺細胞穿刺懷疑惡性的病人說，如果手術後的結果是良性，這個答案也是因為有開刀才確定的，沒有白開一刀的問題。

《懷疑癌症，到底是不是癌症？》

《某次甲狀腺演講會後》

一位憂心忡忡的媽媽前來打招呼。

「莊醫生，我覺得你對甲狀腺細胞診斷很厲害。可否請教你的意見？」

『好的，您請說』

「我的兒子因為甲狀腺有結節，懷疑癌症去抽細胞。結果報告是“懷疑癌症（SUSPICIOUS）”。懷疑是甲狀腺乳突癌症。」

「看報告時，醫生解釋這個細胞診斷（SUSPICIOUS），依文獻上的統計，有50%-75%是癌症。建議先做單側甲狀腺切除」

『這個建議沒錯，符合臨床準則』

「問題是我兒子還年青，有沒有可能開刀下來不是癌症，白白損失單側甲狀腺，我想要確定一點才開刀呢？有沒有辦法？」

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《懷疑癌症，到底是不是癌症？》

#病理切片比較準？

你一定會覺得奇怪，為什麼X光看到可疑的肺結節做了切片，確定有癌症，才會去開刀。我相信是因為肺葉只有5個，肺臟對呼吸很重要，切了就沒了。因此，切肺臟要很慎重，為了治好肺癌（救命大我），切肺臟才有合理性（犠牲小我）。

過去的印象中，肺切片很少診斷為ATYPICAL（細胞異常）或者SUSPICIOUS（懷疑癌症），應該少於1%，因此顯得相當可靠。
不過， 這些年因為醫學進步，想要減少切片對病人的侵入性（考慮疼痛和傷口復原），支氣管鏡運用越來越多，檢體越小（1米米），沒有診斷或者診斷變不明確，就成了一個顯著問題。

KEY點：檢體大小，才是影響診斷率的關鍵！

#甲狀腺為什麼容許不確定診斷來開刀

甲狀腺結節是個很常見的疾病，遠比肺結節常見。
100個肺結節，可能有80-90個是癌症。
100個甲狀腺結節，可能只有5個是癌症。

你會發現從臨床角度來篩檢癌症，甲狀腺的癌症比率低很多，更多的是良性結節。

#殺雞都要用牛刀嗎？

在肺臟，用20G或者18G的粗針切片，組織給得很大方，診斷率很高。但是傷口很大，疼痛。更重要的是癌症比率高，值得這麼做。

在甲狀腺，通常都用23-25G的細針在抽細胞，組織塊太微小，只能用細胞做診斷。偶而用22G引流水囊液，病人疼痛感已顯著。更重要的是癌症比率很低。

肺臟用的粗針，拿到甲狀腺用，病人通常受不了疼痛。扎了100個痛痛的病人，只找出5個有癌症的病人。有點不必要，因此，主流想法改用疼痛小一點的細針抽細胞。

#細胞診斷是甲狀腺癌症手術前診斷方法

前面我談到檢體小（因為針小），造成診斷率下降，無論「病理切片」或者「細胞診斷」皆然，產生了不確定的診斷。

#如何面對不確定診斷？

如果不確定的診斷是權衡良性和惡性病人需求下的必然產物（雖然有經驗的醫生，能減少到只有1-3%，不浮爛診斷）。

細胞診斷打出懷疑癌症（SUSPICIOUS），根據大數據，10個病人，有5到7.5個開刀下來真是癌症（正確）。
反之，有5到2.5個開1刀下來，不是癌症（白挨一刀）。

細胞診斷（根本）的極限，如何再進一步？

#用基因診斷進一步再細分「不確診斷」的病人該手術否

這幾年的進步是用基因診斷（優化）再細分那些病人可能是良性，風險很低；那些病人有已知癌症突變基因，風險極高。

醫療資源足夠下，基因診斷更進一步優化細胞診斷，讓不用開刀（良性）的病人，少開冤枉刀（觀察就好）。需要開刀（真有癌症）的病人，直接開刀，不用做二次手術。

最後，我給這個病人的建議是可以嚐試用細胞去做看看BRAF基因突變。我能了解病人恐懼開刀，或者不想輕易切掉甲狀腺的心情。I DO MY BEST！

#細胞病理
#基因診斷

《唔難發現好多香港人都好憎公立醫生》上集

最近發生了一宗醫生睇漏X光片陰影的事故。睇睇留言你唔難發現原來好多香港人都好L憎公立醫院醫生，覺得大部分醫生都一係就無醫德、一係就廢柴、一係就hea做等出糧。其實呢個現象已經出現咗一輪，不妨一齊睇下點解會搞成咁？

文科生我睇過下d comment，以下為節錄

「成2cm都發現唔到，班醫生讀屎片嫁？」
「班醫生根本就hea做，無醫德」

係理解睇唔到X光2cm陰影之前我地要先知道X光到底係乜嘢。X光是一種以放射性幅射穿透身體去形成影像的造影技術，於云云咁多種造影技術中可算是非常低清晰度的造影。

在X光裡，影像由不同程度的黑和白色組成，影像黑色定白色取決於「密度(density)」，密度愈高的就會愈白，因為幅射未能直接穿透高密度的組織，同理，密度愈低就會愈黑。所以骨頭在X光內就會是白色（因為高密度），肺部就會是黑色（因為充滿空氣）。

可能你會覺得，分黑白色到底有幾難？讀咁多年醫科都分唔到，讀屎片嫁？

是的，即使做了很多年醫生的資深醫生仍然會覺得X ray interpretation是一項很困難的工作。因為人體可不是只有骨頭和空氣啊！我們有林林總總的血管、軟組織、器官、肌肉等等，全部都不同的密度。而在進行X光造影時，有時候亦會有造影質素的問題，例如exposure, rotation, penetration, artifact, 等等的問題，令到一些細小的病變(pathological changes)難以發現。

在一份國際研究發現，即使是醫生專業的interpretation，仍然會出現誤判或睇漏的問題。在1cm-3cm的陰影裡有28%的機會睇漏，這代表著X光的sensitivity和specificity並沒有我們想像中那麼高。在理想的世界裡我們當然想達至100% sensitivity & specificity，但無奈的是現實中這並不存在。每一項的影像技術都有其局限，X光這種相對便宜又readily available的便有更多的局限。

好啦，你可能又會話，如果咁唔準咁照X光做乜？X光雖然在detect早期肺癌病變方面的確係唔太準確，但在detect其他病變方面就有其優勢，例如骨折、肺結核、肺炎、氣胸(Pneumothorax)、肺積水(Pleural Effusion)等等是相當準確的。而且X光的幅射相對較低。而且便宜又快，在眾多的Investigation裡，亦是常用的。

好啦，你可能又會話，咁點解之後個醫生發現到，但之前個醫生發現唔到？首先我地要明白一件事，就係如果係肺癌或其他肺部病變的話，持續過了一段時間的話是會變大，在follow up的X光裡亦會變得容易發現。另外，到底發不發現得到個陰影亦好取決於臨床的資訊，例如如果當時個presentation係非肺部問題，咁岩做個chest X ray的話，醫生的確係未必會花好多時間睇個肺部。但如果個presentation係呼吸困難，再肺水腫/肺積水，又抽埋水去化驗(cytology)然後highly suspicious 肺癌的話，醫生會花更多的時間睇個肺，那麼即使是細小的肺部陰影都可能會發現得到。

更加重要的是，當我地往後用咗更加準確的影像技術，例如CT scan去睇個肺，然後發現腫瘤，用住呢個finding去retrospectively睇返先前同一位置的chest x ray當然係會更容易發現個陰影。但係呢種已經有additional information的情況下進行x ray interpretation又係唔係對當初的醫生公平呢？

其實講咁耐唔係想為當初的醫生開脫，而係想帶出個訊息比大家，就係醫學係有其局限性。大家都好理所當然的覺得2018年的今日有咁多新科技和儀器，唔應該會睇漏。

但係無奈的現實係，我地唔可能refer所有病人去照更加準確的影像造影，如果下下照CT，當中involve的幅射未必平衡到當中的benefit。在理想的環境下，我們當然希望所有的影像都由放射科醫生去interpret再寫report，但係今時今日香港的醫療環境下我地又做唔做得到呢？

很多時候，我們都會對醫生和其他醫護人員有好多期望，認為醫生必然要零出錯，認為醫生要有醫德、醫生掌握緊的係人命、醫生係一個崇高的職業、醫生.......(下刪100個期望）。

但係現實告訴我們醫生也是人、任何一個醫療器材/技術都唔會可以做到100% sensitivity & specificity。呢個局限我想我們早晚也得去理解，無論我們多麼唔想去接受也沒辦法。

*雖然話醫療一日無100% sensitivity/specificity，我們都避免唔到出錯，但係我地都可以盡量去避免。好多時候我地都會習慣地覺得上手應該睇咗，無寫即係無問題（呢個practice唔係醫療人員獨有，好多打工仔都會有呢個概念），但係如果時間許可，不妨double check。you can never check enough，呢個唔單止係保障病人，更加係保障自己的唯一方法。
**香港的醫療環境一日比一日惡劣，致所有仍然留係公立醫院的醫護人員，文科生無咩可以幫到你，只希望可以透過小小的文章讓大眾更加了解大家的局限和難處。共勉之

Reference
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5338577/

今天的雲，讓你想到什麼呢？
　　　　　
suspicious of drug-induced erythema multiforme, r/o cellulitis.
　　　　
傳說中，當了幾年醫療人員以後，可能會慢慢失去欣賞雲彩的能力...

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批踢踢 醫學生版 (medstudent) 的 weavergirlka 醫師曾發表一篇相當有趣的圖文創作，個人最喜歡雲彩那張了，以下分享給各位朋友歡笑一下~

https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1444912093.A.F7D.html