遠端指骨的良性骨腫瘤-外生骨贅(subungual exostosis and osteochondroma)
乍看你會覺得黃濁部分很像灰指甲，外側趾溝紅腫處會讓你覺得像嵌甲，但真正讓這位小姐不舒服的原因其實是趾甲下從遠端指骨長出來的骨腫瘤，骨腫瘤上面常常還有一個軟骨的蓋子，因此X光就可以準確的診斷。
這個骨腫瘤會把趾甲往上頂，有時會造成甲床分離，目前推測原因是反覆性的小創傷，包括跳芭雷舞，踢足球，穿太緊的鞋子都是可能的原因。
開刀的方式很簡單，我們會先將趾甲往側邊捲開，這時就會看到明顯的趾甲腫瘤將部分甲床破壞且取代掉了，也看得到亮亮光滑的軟骨蓋子。我們用骨鉗將腫瘤取出後，做甲床的縫合，再把趾甲片蓋回去就大功告成，整個過程只需要局部麻醉。

正確的診斷才可能有正確的治療!
#外生骨贅
#趾甲腫瘤
#皮膚外科

Subungual hematoma趾甲下瘀血

我也用過這方法。不過焦味很重～

我不敢這麼用力壓，都等它慢慢熔～

#影片中是由專業的急診醫師親自示範
#請勿輕易嘗試～

補充：
血積在裡邊的脹痛才真的難受～
刺下去看起來雖然可怕，其實只有刺穿趾甲，沒有刺到「肉」，是不會痛的，因為趾甲沒有神經。

爬山爬出腳趾甲下瘀血，很痛
只好自己動手處理一下！

這次在米蘭WCD聽了很多場黑色素瘤的演講，也會在此陸續分享給大家。
黑色素瘤這幾年有許多新的突破，大方向上認為黑色素瘤應視為全身性疾病 (systemic disease)，而不是影像(如電腦斷層或正子攝影)上看到轉移才算全身性疾病(就算是正子攝影，腫瘤也要累積到至少0.6公分才看得到)。但是tumor burden(腫瘤細胞量)對預後很有關，所以手術仍佔重要腳色。(之後會再討論)
黑色素瘤，西方人東方人差很大!
黑色素瘤是個差異性相當大的疾病，西方人最常見的是光日照部位的黑色素瘤(superficial spreading melanoma，佔63%)，而東方人常見的肢端黑色素瘤(acral melanoma)，在西方人僅佔1%。
東方人最常見的是肢端黑色素瘤，佔了47%，其中包括10%的指甲黑色素瘤(subungual melanoma)。而有的日本研究發現黏膜的黑色素瘤(mucosal melanoma，如唇，鼻腔，陰道)佔了近三成。
不只位置不同，腫瘤突變，特性也都不一樣。
由西方人制定的治療準則(NCCN guideline)，適用在東方人嗎? 日本的Nakamura教授提出了質疑。
哪些地方不適用?
1. 手術的切除範圍。肢端的黑色素瘤常有臨床甚至皮鏡都看不出來的腫瘤侵犯(subclinical spreading) 因此用NCCN治療準則的切除範圍(1cm, 2cm) 常不夠。
2. 肢端的黑色素瘤，用現在最紅的免疫治療，anti-PD-1 immunotherapy 如nivolumab保疾伏或pembrolizumab(keytruda®吉舒達)，效果好嗎?
目前FDA核可免疫治療用於第四期，用於第三期有淋巴轉移病人的輔助治療(adjuvant therapy)初步結果已經快出來了，之後會討論。
anti-PD-1對於白人一般黑色素瘤的整體反應率有近三成，
合併nivolumab及ipilimumab用於晚期黑色素瘤(avanced melanoma)，雖然副作用率高，但四年的整體存活率高達53%，單用nivolumab也有46%，堪稱黑色素治療的新氣象
(Phase 3 CheckMate -067 clinical trial, 目前追蹤時間最久的)
但在Nakamura教授研究的193位亞洲肢端晚期黑色素瘤指病人中，指甲黑色素瘤病人反應率(overall response)僅有8.6%，手腳掌21.1%，整體而言肢端黑色素瘤的反應率只有16.6%，令人失望。這跟肢端黑色素瘤的突變特性有關，之後也會討論。所以用在美國副總卡特的奇蹟，不一定會在東方人發生。
免疫治療價格昂貴，一個月就要幾百萬，如果效果僅約兩成，這是病人需要考量的。我也有病人是手指黑色素瘤轉移到腋下淋巴結及肺，對免疫治療效果非常好且沒什麼副作用，但目前還沒有好的biomarker可以事前預估那些病人效果會比較好。
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