上次同大家分享COVID現有的不同治療方案

今日跟大家分享下當一個國家COVID爆發時需要大量接種COVID疫苗時面對的困難和難題

***以下內容只作分享用途，所有臨床診斷的考慮請跟隨個別醫院指引***

首先講講全球最常見較為有效而又打了很多劑的疫苗

Adenovirus vector: AZ and J&J

mRNA: Pfizer-BNT and Moderna

至於另一款疫苗如Novavax或台灣高端由於打的人數不多，就沒有太多數據分享

第一件事要認清的是，由於Delta的出現，疫苗並非神藥，以往大家期望的群體免疫在original或alpha上可能可以達到，但在delta蔓延的今日，似乎有難度。

根據大名鼎鼎的NEJM的研究，兩劑AZ對symptomatic infection的保護率大約為67%、而Pfizer-BNT的保護率大約為88%。不過可惜的是同時間有一些研究，例如牛津大學研究發現當接種疫苗過一段時間後，保護力會漸減，BNT尤其受到時間的影響。

另外，初步數據顯示針對delta，疫苗並不能像alpha或original一樣大幅減少打完疫苗的人的病毒含量。打了疫苗的人的病毒含量跟沒打的相當接近，不過疫苗對防止出現病徵和重症或死亡非常有效，只耐何疫苗來得太遲，delta搶先在世上出現。同時初步數據顯示Delta似乎較alpha/original更大機會出現重症和住院的機會，尤其於年輕人身上，不過這需要更多數據支持。

這代表面對惡名昭彰的Delta，我們不能再依靠打疫苗去保護他人，因為疫苗並不能夠阻止delta asymptomatic transmission。當打完疫苗後的病毒量一樣高時，唯一可以做的便是靠打疫苗保護自己，減低自己感染、住院、重症和死亡風險。

不過當大量接種疫苗時，便會出現一些罕有的副作用，這些副作用醫護人員必須Alert的，而處理這些懷疑的副作用亦對醫療系統造成沉重的負擔。但目前所有大型研究都顯示，疫苗副作用造成對醫療系統的負擔跟任由COVID爆發的社會和醫療成本相比是兩個不同級數的事。

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VITTS - Vaccine-induced immune thrombosis thrombocytopenic syndrome

在adenovirus vector的疫苗身上被發現罕有地會出現這種病症。初步數據是懷疑因為出現platelet factor 4 (PF-4) antibodies，原理跟HITTS (Heparin Induced thrombotic thrombocytopenic syndrome)類似。

VITTS多數會出現Cerebral Venous Sinus或Splanchnic thrombosis，但亦可在一般常見的血栓位置，例如DVT or PE but much less likely

一般臨床上可能會出現劇烈頭痛/腹痛/成因不明的瘀血（Petechiae）等等，較常於第一劑的4-42日內出現，亦較常見於年輕女性身上 機率視乎人種和年齡和研究的地方，歐洲數據為約0.00034%的機會出現。同時驗血報告中亦會發現血小板偏低和D-dimer偏高以及positive anti-PF4。

不過值得注意的是即使病發初期血小板和d-dimer正常都不一定沒有VITTS，個別個案可以於24-48小時後才出現這些features，視乎clinical suspicion, serial review and FBC might be indicated

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心肌炎及心包炎Myocarditis and pericarditis

在mRNA疫苗身上發現的已知罕有副作用，常見炎第二針後的年輕男性（30歲以下）身上，大多於接種第二針後第1-5日後出現，多以心口痛、心悸、暈厥（Syncope）、呼呼短促（SOB）等呈現，病發機率視乎人種、年齡和性別，美國數據為Myocarditis/Pericarditis - 12.6/million = 0.000126% (American Heart Association)

成因未完全了解，但似乎跟免疫系統激活的過程有關（詳情refer AHA report）。大部分患者病情相對輕微，個別患者可能有ECG dynamic changes, ST elevation, troponin rise, mild reduced LvEF on echo，但大部分患者都在短期內出院with full recovery （96% as per AHA）

值得注意的是，myocarditis在歷史上的其他疫苗例如流感、乙肝、天花（small pox）等等都有罕有的機會出現，約10-20 individual/100000 per year

同時感染COVID或其他病毒性感染的話亦可能會出現myocarditis，臨床懷疑的話或需要ECG, troponin, CXR, +/- echo +/- cardiac MRI
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任何醫療選擇都有風險，當一個國家進行社區大型接種時，便需要處理這些問題，英美兩大國的經驗其實為世人提供了好多寶貴實用的資訊，好讓大家不用走冤枉路。

隨著時間的過去，愈來愈多數據和研究讓大家自行分析，多讀書多看研究才不會被任何人誤導，緊記保持批判性思考，無論任何人的高見都別不經消化和思考去接受。

Reference for further reading
1. ATAGI statement ATAGI statement regarding COVID-19 vaccines in the setting of transmission of the Delta variant of concern
https://www.health.gov.au/news/atagi-statement-regarding-covid-19-vaccines-in-the-setting-of-transmission-of-the-delta-variant-of-concern

2. NEJM - Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2108891

3. Oxford University Studies Preprint - Vaccines still effective against Delta variant of concern, says Oxford-led study of the COVID-19 Infections Survey
https://www.ox.ac.uk/news/2021-08-19-vaccines-still-effective-against-delta-variant-concern-says-oxford-led-study-covid

4. AHA - Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056135

Photo: internet

【資訊分享】關於AZ

電終於來了🥲～基於要不要打AZ人蔘考慮hen久，主要是本來三月要打的時候重感冒不能打，(內心小劇場)以為老天爺要人蔘多觀察一下，所以姑且？慢慢分析了

因為台灣目前只有AZ，可能之後還有莫德納，所以比較關心這兩種。也有想過是不是要等莫德納，畢竟莫德納保護率94%，阿AZ只有70%(50-80%)，還有前陣子沸沸揚揚的血栓風波(嚇死寶寶…)，目前有的研究跟資料看下來，小小得出一個結論，如果要打AZ應該是可以打，考量現在疫情的狀況，決定還是先排(純屬個人看法，不代表建議)。

🔵疫苗的保護力是什麼？
🔹疫苗保護力主要看的是「有症狀的」感染，其定義是一個疫苗降低了多少的風險，也就是指接種疫苗的人群與沒有接種疫苗的人群相比，減少了多少罹病、重症或死亡的風險，是疫苗效力(vaccine efficacy)和疫苗效果(vaccine effectiveness)的統稱。並不是指打了保護力50%的疫苗等於有一半的人白打了

以嬌生疫苗為例
對照組(未打)5000人中得病63人
疫苗組(有打)5000人中得病18人
減少的風險(保護力)=(63-18)/63=71.4%

若以瑞輝保護力95%來套到上面的例子，表示疫苗組只有3人會得病，因為減少的風險=(63-3)/63=95%

🔹不同臨床試驗做出來的保護力數字很難直接相比，因為不同地方試驗的條件都不同，除了基本資料外，包括流行的病毒株甚至是人種等等，所以會有差異。阿如果不管那麼多直接比，莫德納94%的確比AZ 70%來的高。

🔹但如果我們看重症保護力，輝瑞、莫德納、AZ、嬌生、諾瓦瓦克斯預防重症的效果皆不錯，莫德納第二劑後14天有100%，AZ第一劑後21天也有100%🔲圖ㄧ

🔵新冠疫苗能夠提供長期保護嗎？保護力有多久？
目前不確定，輝瑞疫苗在2021/4/1公布，追蹤6個月保護力還有91%，疫苗至少到六個月都還有效，其他疫苗要等後續的追蹤資料。

🔵疫苗的副作用?
🔹其實主要是想要看血栓，畢竟這個一開始聽到太嚇人了!

AZ跟嬌生兩種病毒載體疫苗有一個嚴重副作用就是血栓合併血小板低下的問題，發生機率約十萬到百萬分之一。這種血栓跟我們較熟知的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)不一樣，而是會產生類似肝素(heparin)治療患者的Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題。如果血栓產生在腦靜脈竇(腦靜脈竇栓Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)，可能會有嚴重頭痛、動眼神經異常、視力模糊等問題，也有腹部血栓譬如splenic vein，可能會肚子痛，一般在兩週至一個月左右發作。好發於年輕女性。

截至4/4，歐洲31國已有3400萬人接種AZ疫苗，CVST病例出現169例，比例高於正常狀況，此外還有53例腹部出現內臟靜脈栓塞(splanchnic vein thrombosis)。德國的31例之中有29例是女性，英國的79例之中有51例是女性。至於韓國的部分(基於人種，我們應該參考韓國的數據)，5/5公布已經施打189萬劑AZ疫苗和193萬劑輝瑞疫苗，目前沒有看到任何一例血栓併血小板低下的報告，恩稍微放心一點點。

🔹至於其他的一般副作用的話莫德納>AZ。🔲圖二


🔵AZ疫苗可不可以混打其他的疫苗?
之前是說不建議，但是有新出來的研究，然後有強者 陳彥中 （Yen-Chung Chen）已經分享過了，直接轉發他的文

先講結論：
　
(1) 純論安全性，打完 AZ 可以打別家，打完別家也可以打 AZ，沒有嚴重副作用，只是混打發燒的機會大一點，但是否真的要這樣打請靜待主管機關評估並以你的醫師的判斷為準。
(2) 副作用就是類流感症狀，在這個研究中多數輕微，八百人中甚至沒人因此住院，如果顧慮這個的長輩請諮詢醫師，不要因此不打
(3) 已經打完第一劑 AZ 的人可以等，兩劑可以間隔到三個月以上都不會有效果的衰減。
　　
把 AZ 留著自己打好打滿的英國人在歐陸的抗議聲中不只打了 AZ，還開始了花式混打來回答「AZ 可以跟別的廠牌混打嗎？」的問題(🔲圖三，修改自 [1])。
　　
如果你懶得看，他們的結論是這樣的：
　
- 在 830 名受試者中，沒有人發生血栓，也沒有人因副作用而住院。
- 混打是安全的：mRNA 疫苗打完比 AZ 更容易發燒頭痛，不論先後，混打都比兩劑 mRNA 疫苗有更多副作用，兩劑 AZ 的副作用是最少的(副作用強度：混打>mRNA>AZ)。
　
我個人的看法：
　
副作用這個用語有點嚇人但基本上就是半個到一個流感，如果你是年輕人的話可能會燒上一整天，但就大致如此，我不時會看到說因為擔心副作用不敢讓長輩打的網友發言。
　
請諮詢你的醫生。醫生說可以打就盡量打。尤其是長輩，美國目前的 COVID 死亡案例中有 80% 是年長者[2]，長者尤其需要疫苗的保護。
　
另一方面，已經打完第一劑的人似乎在擔心第二劑怎麼辦，英國人又一次超前布署給了答案：
　
AZ 疫苗兩劑之間的空檔拉長不會影響效果，拖到間隔十二週以上效果不受影響(看起來高一點但統計上不顯著)(🔲圖四，修改自[3])
　
*編輯：這個研究的目的跟台灣面臨的問題類似，英國當時面臨的是「我們要確保已打一劑的人都能打到第二劑，還是讓盡可能多的人打到第一劑？」，他們後來的決策是延後第二劑，把庫存撥給未施打的高順位 [4]。
　
[1]: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01115-6
[2]: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.html
[3]: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00432-3...
[4]: https://www.cnbc.com/2021/02/03/delaying-second-astrazeneca-vaccine-dose-does-work-study-shows.html
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沒辦法貼所有的paper，大家有興趣可以自己找，以下附兩個上面整理有引用的連結，有興趣的可以去看看，寫的蠻清楚的
1.WHO: Coronavirus disease (COVID-19): Vaccines
https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-(covid-19)-vaccines?topicsurvey=)&gclid=CjwKCAjwqIiFBhAHEiwANg9szq8cuGtK3He14bKqX0qs-TnvrJi8D_NnYc0x2bgWLMQk6E_GCNzjHRoC76sQAvD_BwE

2. 林氏壁醫師：https://linshibi.com/?p=38945

3.圖片出處如圖