好文分享，王醫師結論:
1. 胰島素阻抗是人體的一種保護機制，如果人體沒有胰島素阻抗，#心肌 受到的損害更大,你更「早死」。如果人體沒有胰島素阻抗,#骨骼肌 受到的損害更大，你 #活動會受限,你更「早死」。以長期的觀點來看，胰島素阻抗保護你的「心臟」，讓你能持續活下來，保住你的「骨骼肌」，希望你能多增加體能活動，降低所謂的 #熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state)。
2. 糖尿病的治療的大方向除了藥物治療之外，#一定要配合生活型態的改變，#減少高熱量高精緻飲食，#少添加糖及 """#增加體能活動""" 等。

胰島素阻抗是人體的一種保護機制?

現代化社會中的人們由於飲食及生活型態的影響，罹患糖尿病的人口迄今不斷攀升，而目前有一些學者認為胰島素阻抗,從進化的角度來看原本是人類生存中的一種生理適應保護機制 。但在現代文明環境下(高熱量高精緻飲食及低體能活動等)這樣的機制被持續慢性的被激活，最終導致第II型糖尿病。

近年來有學者提出了關於II型糖尿病致病機制的新假設,就是所謂的熱量中毒(Caloric intoxication).

在目前的環境中，高熱量攝取，低體力活動和慢性壓力等，造成脂肪組織中多餘脂肪的儲存遠遠超過其儲存能力和脂質調節。然而脂肪儲存庫中的脂質過載，而導致脂肪細胞功能障礙及引發脂質溢出至週圍組織，造成整體的慢性發炎狀態。

然而，當營養熱量不再以安全的方式儲存時，就會造成多餘能量的異位儲存(Ectopic fat storage)，特別是儲存在胰臟或肝臟中的內臟脂肪，這是在第II型糖尿病的發展中起著重要作用。

第II型糖尿病的特徵在於體循環中葡萄糖，脂質和游離脂肪酸的水平逐漸增加，其對體內的細胞和組織具有毒性作用，即所謂的醣脂毒性(Glucolipotoxicity)：換言之，就是所謂的熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state)。

重點來了，目前的研究認為人體產生胰島素阻抗是為了保護心肌細胞。心臟為了保護心肌細胞免於心肌細胞能量毒性損傷(Myocardial fuel toxicity)，產生了胰島素阻抗，不要讓過多的能量進入心肌細胞，造成心臟損傷。簡單來說就是如果沒有胰島素阻抗，你也活不了了。

在誘導胰島素抗性的初期及中期，胰臟的β細胞通過增加胰島素產生來響應以將血糖維持在正常水平，這就是所謂的高胰島素血症(Hyperinsulinemia)。這使得身體能夠在不同特異性的器官組織之間分配能量，例如在脂肪組織中增加的相對胰島素效應和增加的能量儲存，同時心臟受到更好的保護。

我們可以看得出來這是身體的兩難，一方面增加胰島素阻抗一方面又增加更多胰島素的生產，這是為了心臟的防禦也增加了其他器官的負擔。

到了胰島素抗性的中晚期，就是所謂的胰島素分泌衰竭期，一旦進入這個階段，大多數的糖尿病患者都需要用胰島素治療來控制好血糖。

目前越來越多證據顯示致肥胖環境(高精緻飲食及低體能活動等)( Obesogenic environment),基因及表觀基因(epigenetics)，引發胰島β細胞的高反應性(hyper-responsiveness Islet β-cell) 而導致高胰島素血症(Hyperinsulinaemia)。這也是造成「胰島素抗性」及「代謝症候群」主要驅動因素。圖二

而代謝症候群或高胰島素血症(Hyperinsulinaemia)也引發了這些下游的慢性疾病,例如:第II型糖尿病（T2D），心血管疾病（CVD），非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD / NASH）和多囊卵巢綜合徵（PCOS）等。

這裡有個小故事.
你可以把「人體」想像成一個「小宇宙」，人體的每顆「細胞」就是小宇宙中的「星球」。然而在小宇宙星球上的「人口」就等於身體中的「熱量」(葡萄糖，脂質和游離脂肪酸)。當小宇宙中或星球的人口（熱量）不斷的增加，這等同於人體細胞熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state).在這種情況下，細胞(星球)將面臨滅亡。

人體(宇宙)為了存活,起動了「薩諾斯(Thanos)模式」，就是所謂的「胰島素抗性」。這讓宇宙中的星球(細胞)中人口(熱量)減半，來減緩宇宙或星球的毀滅。

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以下將更進一步的討論糖尿病治療的概念框架，主要內容來自以下這篇論文。個人認為非常值得參考。

Insulin resistance and insulin hypersecretion in the metabolic syndrome and type 2 diabetes:Time for a conceptual framework shift
https://doi.org/10.1177/1479164119827611

目前有學者把糖尿病分成五種類型，包含嚴重自體免疫 (SAID)，嚴重胰島素缺乏 (SIDD)，嚴重胰島素阻抗 (SIRD)，輕微肥胖相關 (MOD)及輕微年齡相關 (MARD)。

以下這篇論文將糖尿病更簡單的分成兩種。
1. 未治療的高胰島素血症第II型糖尿病(untreated type 2 diabetes (T2D) with hyperinsulinaemic diabetes)。
2. 未治療的低胰島素血症第II型糖尿病(untreated hypoinsulinaemic T2D)。

而我們人體中的對胰島素的反應也可以分成兩種細胞。
1. 胰島素反應細胞(insulin-responsive cells): 心肌細胞和骨骼肌細等。
2. 胰島素無反應細胞(insulin non-responsive cells): 內皮細(Endothelial cells)，大小血管等。

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(A) 未治療的高胰島素血症第II型糖尿病(untreated type 2 diabetes (T2D) with hyperinsulinaemic diabetes)。

在(a)左圖我們可以觀察到胰島素抗性（IR）保護胰島素反應細胞，例如心肌細胞和骨骼肌細胞免受營養熱量過載,不要讓過多的能量進入心肌細胞,造成心臟損傷。 然而，人體的高血糖對胰島素無反應的細胞如內皮細胞(大小血管等)不受保護作用,長期下來就會導致心血管疾病、腦血管疾病、視網膜病變、神經病變及腎病變等慢性疾病。

而(a)中圖的情況是通過高劑量胰島素治療,來降低胰島素抗性（IR）.而這種情況可以「降低胰島素無反應細胞」(insulin non-responsive cells) 損傷，但「胰島素反應細胞」(insulin-responsive cells)就無法受到保護，心肌細胞就會受到營養熱量過載的影響，引發所謂的代謝心肌病變(metabolic cardiomyopathy)。這是人體的兩難，這或許是為什麼一些研究認為非常嚴格控制血糖，反而有較高死亡率。

Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008; 358: 2545 – 59.

Effects of intensive glucose lowering in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial.
Circulation 2010; 122: 844 – 6

(a)右圖是一般認為最好的情況.
1. 透過減少葡萄糖進入血液: 減少高熱量高精緻飲食，低糖飲食，α-葡萄糖苷酶抑製劑(α-glucosidase inhibitors)及減肥手術等。
2. 透過一些途徑讓葡萄糖從血液中清除: 生活型態改變，增加體能活動，運動，SGLT2抑製劑促進尿液葡萄糖排出和激活棕色脂肪組織等)。

這種雙管齊下的作法,可以避免所有胰島素反應或無反應細胞的組織損傷,也可以得到最佳的血糖控制狀態。

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(B) 未治療的低胰島素血症第II型糖尿病(untreated hypoinsulinaemic T2D)。

在(b)左圖發生對低胰島素的飢餓反應下，其中游離脂肪酸（FFA）從脂肪組織釋放增加，肝酮體產生增加;心肌細胞和骨骼肌細胞缺乏葡萄糖，轉而使用FFA和酮體作為能量.然而內皮細胞未受到高血糖的保護。

(b)中圖,在這種情況下，「胰島素治療」將防止飢餓反應(starvation response)，使胰島素反應細胞(insulin-responsive cells): 心肌細胞和骨骼肌細等營養狀態正常化並防止內皮細(Endothelial cells)的葡萄糖毒性。

(b)右圖,運用嚴格降低血中葡萄糖降低的方法，即從細胞中卸載葡萄糖（例如通過非常低的碳水化合物飲食或禁食）以及血液中的葡萄糖清除（例如SGLT2抑製劑）將加劇低胰島素血症T2D中的飢餓反應並誘導血糖正常的酮症酸中毒(Euglycaemic ketoacidosis)。

我個人認為生酮飲食或極低碳飲食在「低胰島素血症第II型糖尿病」這一類的病人還是會有風險的，特別是這類的患者實行生酮飲食又加上斷食，或者有加上SGLT2抑製劑等藥物，會引發酮酸中毒的機率就會增加。以下已經有一些論文或個案的發表.

Life-threatening ketoacidosis in patients with type 2 diabetes on LCHF diet
Bonikowska K, et al. Lakartidningen. 2018

Ketoacidosis associated with low-carbohydrate diet in a non-diabetic lactating woman: a case report
doi: 10.1186/s13256-015-0709-2

EUGLYCEMIC DIABETIC KETOACIDOSIS WITH SGLT2 INHIBITOR USE IN A PATIENT ON THE ATKINS DIET: A UNIQUE PRESENTATION OF A KNOWN SIDE EFFECT
https://doi.org/10.4158/EP171860.CR

結論:
1. 胰島素阻抗是人體的一種保護機制，如果人體沒有胰島素阻抗，心肌受到的損害更大,你更「早死」。如果人體沒有胰島素阻抗,骨骼肌到的損害更大，你活動會受限,你更「早死」。以長期的觀點來看，胰島素阻抗保護你的「心臟」，讓你能持續活下來，保住你的「骨骼肌」，希望你能多增加體能活動，降低所謂的熱量中毒狀態(Caloric intoxicated state)。

2. 糖尿病的治療的大方向除了藥物治療之外，一定要配合生活型態的改變，減少高熱量高精緻飲食，少添加糖及增加體能活動等。

3. 糖尿病患者實行任何飲食法最好能夠和臨床醫師討論，進一步減少一些沒有必要的風險。

#胰島素阻抗
#高胰島素血症
#糖尿病

參考資料:
Insulin resistance and insulin hypersecretion in the metabolic
syndrome and type 2 diabetes:Time for a conceptual framework shift
https://doi.org/10.1177/1479164119827611

Insulin Resistance as a Physiological Defense Against Metabolic Stress: Implications for the Management of Subsets of Type 2 Diabetes
doi: 10.2337/db14-0694

Insulin resistance is a cellular antioxidant defense mechanism
doi: 10.1073/pnas.0902380106

Insulin Resistance and Aging: A Cause or a Protective Response?
doi:10.1093/gerona/gls145.

Insulin resistance: An adaptive mechanism becomes maladaptive in the current environment — An evolutionary perspective
https://doi.org/10.1016/j.metabol.2012.11.004

Insulin resistance protects the heart from fuel overload in dysregulated metabolic states
doi: 10.1152/ajpheart.00854.2012

去年有學者提出，糖尿病可以依自體免疫抗體、診斷年齡、身體質量指數 BMI、糖化血色素 HbA1c、胰島素阻抗和胰島細胞功能等，分成 5 種類型，包含
　
1. 嚴重自體免疫 (SAID)
2. 嚴重胰島素缺乏 (SIDD)
3. 嚴重胰島素阻抗 (SIRD)
4. 輕微肥胖相關 (MOD)
5. 輕微年齡相關 (MARD)
　
除了嚴重自體免疫型 (SAID) 可以對應目前的第一型糖尿病之外，等於是把第二型糖尿病另外分成 4 種類型。
　
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現在另外有學者研究，看這種新的分成 5 種類型的方式，跟只是用一般臨床上常用的數據，哪一種比較能預測血糖惡化程度、腎功能退步速度。
　
另外也看這樣分 5 種類型，跟只是用性別、BMI、糖尿病診斷年齡、診斷時的 HbA1c 等基本資料，做不同的降血糖藥物選擇時，哪一種方式比較有效。
　
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結果用糖尿病診斷時的年齡，幾乎就能預測血糖惡化程度。
　
用診斷時的腎絲球過濾速率 (eGFR)，更能預測慢性腎臟病。
　
用一般臨床數據來選擇藥物，比分成 5 種類型有更好的效果。
　
結論是第二型糖尿病的精準醫療，用臨床表徵來判斷會比分成 5 種類型更有用。

角色取名由來，啟南超級中鋒『吳楚仁』：一個愚人節玩笑。

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最後一擊的角色取名，有的時候是用朋友的名字拼湊出來的，例如楊真毅，也例如葉育誠跟李育伸，有些則是從NBA球員的名字演化來，例如麥克跟高偉柏。

而在所有的名字之中，撇除掉任何情感面的因素，我自己最喜歡的是「吳楚仁」，啟南高中的超級中鋒，同時也是知名籃球網站圓球城市的愚人節笑話。

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故事的起源呢，可以回到1985年的愚人節開始說起，美國知名雜誌Sports Illustrated發表了一篇關於不世出的天才投手Sidd Finch的故事。

那篇報導大意是，Finch這個人儘管有點古怪，可是他的球速快達168英哩。

報導一出，引爆MLB，Sports Illustrated很快就收到兩千多封的信件，問Finch這個傢伙到底何許人也？

然而，事實上在那一篇報導的副標中，就已經透露玄機：「「He's a pitcher, part yogi and part recluse. Impressively liberated from our opulent life-style, Sidd's deciding about yoga -- and his future in baseball」

取每個字的第一個字首，合起來就是「Happy April Fools Day」

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後來呢，受到SI的啟發，圓球城市在2005年也決定來寫一篇台灣版。

以下摘自當時的部份內容：

(圓球城市4月1日訊) 長久以來，台灣一直缺乏一名7呎中鋒的情況，在未來可望獲得改變，而且可望在明年的HBL賽場上，就能夠看到這名年僅16歲的7呎長人。

這名7呎長人是在台東的原住民村落發現的，雖然球技仍不十分成熟，但是體型相當勻稱，而且沒有長人靈活度差的缺點，百公尺的速度能夠跑到12秒5左右，wingspin達到7呎5，完完全全就是個天生籃球員的體型。

不過由於接觸籃球的時間稍晚，因此目前仍在接受基本訓練，但這名孩子的悟性不差，教練點個幾次，就很快能夠學起來，在這次的參觀中，他還展示了一手不錯的罰球水準，命中率約在7成上下，以一名剛接受籃球訓練只有一年左右的球員而言，已經算是相當不錯的表現。

此外，由於過去在原住民部落，體能相當不錯，整整三個小時的跑步、戰術操練，這名球員都可以跟得上正選隊員的腳步，在快攻演練中，扮演拖車的角色也相當稱職。

拉拉雜雜寫了這些一堆，還是要眼見為憑，相信再過不久，大家就可以親眼看到；對了，一直忘了提這名球員的名字，他叫「吳楚仁」，記住，一個可能改變台灣籃壇的名字。

而就跟SI的故事副標一樣，圓球城市打從一開始就透露出這是個愚人節玩笑的端倪，吳楚仁的諧音，就是「無此人」。

詳細全文： https://www.sportsv.net/articles/11383

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老實說，我真的已經忘記我到底是在哪裡看到吳楚仁這三個字，只是一看到這個愚人節的故事，我就深深地喜歡上，並且覺得如果吳楚仁只是個愚人節玩笑，似乎有點可惜。

身為一個小說家，我希望可以把這整件愚人節玩笑，用屬於我的方式弄得更真實一點，讓這個角色存活在「最後一擊」這一個時空之中，而不僅僅只是愚人節玩笑而已。

於是，啟南的超級中鋒就此誕生了，台灣高中聯賽史上第一個身高達到210公分的禁區怪物。

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因為愚人節剛過沒幾天，就跟我之前所說的一樣，我不想要只是把大家當成提款機，貼出新書預告來叫大家去買書，這樣真的違背我創這個讀者專頁的初衷，所以除了新書消息，我想要透過愚人節，告訴大家更多關於最後一擊的事情。

我不知道大家讀完後會有什麼感覺，可是我自己現在仍舊沒有後悔把吳楚仁放進小說裡，甚至很喜歡自己當初這麼做了。

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在第三集推出沒有多久之後，就開始有人在敲碗，問第四集什麼時候出。

現在答案來了，出版日將在四月十七，也就是兩個星期後的今天。

感覺好像還有一點久，但是時間真的晃一眼就過去了，我現在仍舊覺得之前一個月只花三千塊吃飯的日子好像只是幾個月前的事而已。

這一集的封面是王忠軍，依然是由Donny Yu 唐尼宇操刀，老實說，對於唐大的畫技跟詮釋能力，我真的深深佩服與喜愛。

同時，這裡也必須感謝POPO原創分享團的同仁，謝謝他們讓我夢想成真，也謝謝他們讓這部作品更接近完美。

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講到這裡，突然發現有點太長了。

總之，大家可以準備存錢買書了，買書真的很重要，因為最近阿肉主子打預防針，耳朵又長蟲必須滴藥，又噴了我很多錢...

牠如果再不趕快頭好壯壯，我覺得我必須出去給車撞，詐領保險金了...

(動物沒健保，看醫生真他X的貴啊！！！！！)

【PO小編新書快報】
強敵四伏無所畏懼，
目標直指甲級聯賽！
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讓大家久等啦！
從上一集出版就有好～多人熱切詢問出版進度，
冰如劍《最後一擊04》即將在2018/4/17（二）出版啦🎉🎉

這次登上封面的是——
背號20號，三分射手王忠軍！
再次大感謝Donny Yu 唐尼宇老師，王忠軍，帥啊！
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勢如破竹，化身風暴席捲乙級聯賽的光北高中，
順利擒下立德與松苑兩匹大黑馬。

隨著賽事向後，光北將遭遇更強大難纏的對手！
以防守聞名，過關斬將的忠明高中、
進攻防守完整，不可小看的強豪瑛大附中，
以及稱霸乙級的絕對王者——向陽高中！

外有強敵來勢洶洶，內有隊員尚待成長，
光北高中將如何迎戰！？

另一方面，除了來自籃球的重重挑戰外，
叱吒球場的李光耀，竟遇上棘手的戀愛危機。
他與校花謝娜的青澀愛情，又將如何發展——
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🏀🏆《最後一擊 Buzzer Beater!》搶先看：
https://www.popo.tw/books/94518
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