護理師訪視好像每天都要跑堂考試一樣，昨天考肝硬化，今天考腦脊髓液分流感染。個案的頭二週前看還無異狀，今天竟然發現明顯凹陷，拍照急著找神外主治醫師討論，哪知今日是手術日，連接電話也不方便，CNS infection 是件嚴重的問題，搞得我超緊張。任何身上無緣無故出現傷口或凹陷或腫塊都是異常，務必謹慎處理。就像路上突然出現一個天坑或隆突，不在意怎知會不會掉入陷阱或爆炸。最後與主治醫師討論送回急診，安排手術。
#細胞死超多的一天。三點半吃午餐，六點半下班，超累😵
#VPshunt感染

#好像我總是遇到這樣的問題 https://www.facebook.com/646563465514227/posts/1263552633815304/

文獻參考

腦脊髓液分流感染：危險因子及預後
Cerebrospinal fluid shunt infection: risk factors and outcome 劉善傑
研究目的：大約10％的腦脊髓液（CSF）分流手術與病患感染有關，需要將內引流管外拉或置放腦室外引流管將腦脊髓液引流至體外。住院治療中使用抗生素，待腦脊髓液感染治療乾淨後置入新的分流裝置。本文將分析腦脊髓液分流感染其細菌種類的分佈，並分析造成腦脊髓液分流感染的危險因子和預後。
研究方法及資料：從2006年1月至2010年6月，對病患進行回顧性評估。共有350名病患納入研究，這些病患都是曾經有放置腦脊髓液分流的病患。通過腦脊髓液標本培養來證實的分流感染病患。腦脊髓液分流感染後，我們將對病患進行追蹤1年。所有感染的病患均獲得經驗性抗生素治療。
研究結果： 在研究期間觀察到17例通過腦脊髓液標本培養證實分流感染的病患（5％）。治療後再感染的有1例（5.9％）且是由同一生物體（表皮葡萄球菌）引起。最常見的2種細菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，均各有4例（23.5％）。神經外科手術後造成中樞神經系統感染而引起水腦症的病患治療後造成分流感染的發生率高（調整後優勢比為11.65; 95％信賴區間，2.43∼55.75，p = 0.002），佔所有分流感染病患的23.5％（p = 0.001）。 47％的分流感染病患處於免疫功能不全狀態，但並無統計學上意義（p = 0.437）。死亡率為17.6％，所有死亡人數均發生在老年人身上。腦脊髓液分流感染組預後較差（GOS 1-3）的病患佔76.5％，但與年齡無顯著差異（p = 0.113）。
結論與建議：神經外科手術後造成中樞神經系統感染而引起水腦症的病患治療後造成分流感染有統計學上意義。因此，在手術前使用較後線抗生素也許可以降低感染的發生，但未來仍須更多的證據來證實。另一方面，以下三點和感染之間沒有統計學上差異關係：1）病患免疫功能不全狀態；2）無論患者是否處於免疫功能不全狀態，分流感染病患中的感染細菌分佈情況； 3）年齡和預後較差的關係。

清醒不喘的缺氧新冠肺炎病人(silent hypoxia)，為何突然猝死? (高明見教授)

最近一連發生多件染病者，驚傳猝死家中或到医院前死亡然後確診，都歸為隐形缺氧所致，有多位專家解釋其致命機制，尤以12日長庚的高國晉醫師說明的最詳細，但都没說明为什麼清醒，應對如常的人，會突然猝死，我现在補充說明，讓大家更瞭解。

㈠病毒入侵肺部，肺泡有(ACE-2)引起發炎，導致換氣功能变差，造成血氧低下。

㈡大腦特有自主調控血流(Autoregulation)的功能，當血氧下降或二氧化碳升高，腦血管就會擴張(vasodilatation)，增加血流，提供足够的氧氣和葡萄糖，維持腦的功能，所以雖然周邊組織(指尖血氧機)顯示己缺氧，病人仍可維持清醒，應對如常。

㈢肺炎會引起肺血流右向左的分流(R to L shunt)，導致低血氧，但血中CO2卻不明顯升高。

(四)呼吸功能主要受周邊化學感受器(頸動脈体Carotid bodies)及中樞化學感受器(延髓呼吸中心)的影響，以上兩感受器可能受病毒感染而降低其敏感性，雖有低血氧的刺激，病人不會自觉或引起氣喘。所以病人在相當缺氧下，不會氣喘，但腦血流仍维持正常，以致清醒行動如常.

但周邊組織己是缺氧，尤其心臟特別需要充分供血，當周邊血氧一旦再下降，超過臨界點，對有心血管慢性病的高龄者或有交感神經亢奮的青壮年，可能因心臟急性供血不足，就可能導致心律不整，尤其心室顫動，而在沒有任何掙扎之下瞬間就猝死。

（1）有30% COVID-19 silent hypoxemia 的病人自己不會覺得喘，外觀也看不出來 （除非測SpO2)。

（2）Silent hypoxemia 病人見看醫生時常主訴extra-pulmonary symptoms, 例如 疲勞， 沒有胃口，瀉肚子。（病人外表常看起來一副輕鬆，如果在醫院外你甚至可能看不出他是一個病人）

COVID -19 猝死最常見的二個原因
1。 Silent hypoxemia — >VF —> sudden death 2.。Pulmonary embolism (PE).

COVID-19病人的組織缺氧和呼吸衰竭（Hypoxia and lung failure in COVID-19):

在大部份的COVID-19的病人，組織缺氧（hypoxia)是COVID-19的病人主要的和最嚴重的症徵症狀。

維持足夠的氧氣供應釋出的補償機轉，包括
增加呼吸做功（increase respiratory effort)，

缺氧性的血管縮收（hypoxic vasocontriction)，以及

增加心輸出量（increase cardiac output)。

隨著COVID-19病人的嚴重度增加，這些補償的機制最後會失去它們的功效效力。

更進一步減少功能性的肺容積（functional lung capacity)，組織缺氧變得更嚴重且威脅生命，以及通常需要加護照顧的支持，造成COVID-19病人變嚴重的機轉，包括：

1.由於微血管的內皮細胞發炎炎症（endothelial inflammation)和微細小血栓（microthrombi)，以及肋膜積水（pleural effusion)，造成的增加死腔通氣（increased dead space ventilation)。

2.因為瀰漫性的肺泡發炎（alveolitis)和肺水腫（pulmonary edema)，造成氣體擴散的屏障升高（elevated diffuse barrier)。

3.因為肺塌陷（atelectasis)，肺實變化和纖維化（consolitation and fibrosis)，以及血管新生（angiogenesis)，造成由右向左分流增加（increased right-to left shunt)。

總合這些機轉，減少肺泡氣體交換的功能，因此造成嚴重的的動脈低血氧症（hypoxemia)和組織缺氧（hypoxia)。

資料來源：
The COVID-19 puzzle:deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity: The Lancet respiratory medicine volume 9,issue 6,P622-642,June 01,2021

感謝學長 #Cheng_Sheng_Tai 醫師 提供資料

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Vietnam Railways: Ho Nai Railway Station in Bien Hoa City.

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Vietnam Railways: Train Shuting At Trang Bom Railway Station.

お知らせ

5月中旬、小春に腹水がたまっていることを確認し
急遽、病院に連れていきました。
その後、利尿剤で腹水がなくなったものの衰弱が激しく
一時入院。原因を究明するため大学病院でCTを
撮ることを決意しました。

結果は門脈体循環シャントのマルチプルシャントと
診断されました。
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%96%...
E4%BD%93%E5%BE%AA%E7%92%B0%E3%82%B7%E3%8­3%A3%E3%83%B3%E3%83%88

先天性なら手術で治ることもあるそうですが
後天性の場合は、残念ながら薬と食事療法などで
様子を見つつ
上手く付き合っていくしかないようです。

原因がわからず入退院を
繰り返す日々もひとまず落ち着き・・・

食欲と体重が激減したのを除けば
とりあえず今、小春は元気を取り
戻しつつあります。

これからを前向きに過ごすためにも
小春が元気な姿を見せてくれた時は
またカメラを構えていこうと思います。

よろしくお願いします。

Notice

In the middle of May, I confirmed that ascites collected in another name of the
tenth lunar month and took it to the hospital in a hurry.
The weakening of the thing that ascites disappeared with a diuretic goes to hospital at one time intensely afterwards.
I made up my mind to take CT in a university hospital to investigate the cause.

The result had a diagnosis of shunt of portal vein systemic circulation shunt.
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%96%80%E8%84%88%
E4%BD%93%E5%BE%AA%E7%92%B0%E3%82%B7%E3%83%A3%E3%83%B3%E3%83%88

While seeming to have possibilities to be cured by an operation if congenital, but unfortunately,
in the case of postnatal characteristics, watching a state by medicine and a diet cure
I seem to but go together well.

The days to repeat hospitalization and release without understanding a cause are presence of mind ... for the time being

The balmy autumn weather is regaining spirit except an appetite and the weight having decreased sharply now first of all.

Balmy autumn weather is fine to spend from this forward; think to hold a camera again when turned up.

Thank you very much for your help.