※ 引述《SkyFantasy (看似飛翔卻在墜落)》之銘言：
: 之前遇到的病人
: 一個50歲左右男性 AML 做過BMT
: 因為腹腔內感染 echo 有看到疑似splenic absces 併發敗血症休克
: 來到我們ICU的時候就無限發酸 CVVH洗到最大流速 35ml/kg, blood flow ~250ml/min
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不夠看....

洗high-volume hemofiltration (HVHF),
文獻上是100 mL/min起跳的 (6 L/hr),
double lumen要用14Fr, 血流拉到至少300 mL/min (打的好,350 mL/min也成)....
全用前稀...

另外,洗C-SLED (continuous SLED)也是一個選擇,
把洗腎機拿來架24小時,
畢竟,透析(hemodialysis)比過濾(hemofiltration),洗酸的效率好太多了....
只是,這需要特殊人員支持,一般透析護士無法幫忙洗這麼久....

: pH 還是只有7.1~7.2, Rolikan continuous infusion效果也很差
: Levophed 跟 Dopamine 都 full 在加上pitressin
: 因為acidosis的關係 HR一直都只有40~45左右
: 當pH洗到7.2左右時 HR可以勉強超過50 sinus bradycardia, no VPC or escape rhythm
: ...
: 由於當時不是我care的 只是跟查房的時候一起看到這個case
: 我在想 這種情況去pacing有幫助嗎 把HR拉到60以上
: 加強cardiac output 是否對於lactic acidosis也會有改善呢
: 似乎沒有相關文獻 不知道有沒有哪位大大有這樣搞過

Lactic acidosis無限發酸, 本來就無法靠補鹼去克服,
(lactate其實也是buffer,是lactic acid的共軛鹼)
HCO3-的本質,就是CO2,
大量Rolikan,把細胞外液搞得很鹼,但細胞內,只是暫時更酸 (CO2跑進去),
這個叫paradoxical intracellular acidosis.....

(即便真成功把細胞內部搞鹼了,但只會讓tissue使用O2效率下降,
及讓細胞更主動產酸去抗鹼)

話說回來,難道用洗的就比較好嗎?(洗腎也一樣是提供HCO3-)
答案當然是未知....
決定prognosis的,是檯面下的疾病,而非檯面上的腎衰竭或酸....

最後,單補Rolikan是錯誤的作法,
正確的方法,應該是增加[HCO3-]的同時,減少[Cl-],讓[Na+]保持不變,
(增加強離子間隙,又同時不會高血鈉),
我的做法,是多架兩個pump,Rolikan和D5W一起入,流速約1:40,
約略會混成等張溶液....
過多的水,再用ultrafiltration來排出.....
如此的淨效果,剛好是增加buffer而減少氯 (氯=酸)....

最後,酸鹼只是表面假象, 不是敵人....
一個馬拉松選手,抽血pH可以6.8,但完全不會collapse....
極地的魚,pH可以8.0,但蛋白質照樣運作正常....

為什麼我們這麼強調治療表象?
沒辦法,敵人往往都找不到.....

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