一位65歲的男士因指甲變形及變脆（圖A及B）而求醫，除此之外他沒有其他症狀。醫生最初懷疑是真菌感染，但顯微鏡檢查與指甲刮屑培養都沒有發現真菌。病人使用抗真菌藥物後也沒有改善。之後病人出現腋窩的毛髮脫落（圖C及D）。原來這些奇怪的病徵竟然是由血液疾病引起的。

病人的血液檢查發現lambda輕鏈副蛋白（paraprotein） 3.5 g/L。骨髓檢查顯示病人患有多發性骨髓瘤（multiple myeloma）。皮下脂肪活檢顯示類澱粉沉積症（amyloidosis）。

多發性骨髓瘤的惡性漿細胞（plasma cells）可以製造大量的免疫球蛋白輕鏈，這些免疫球蛋白輕鏈可以組合成有害的AL類澱粉蛋白（AL amyloid），毒害不同器官。AL類澱粉蛋白偶而還可以做成紫斑（purpura）及瘀點（petechiae）等的皮膚病變。但AL類澱粉蛋白引起指甲病變的情況則較為少見。在這案例中，指甲病變更在多發性骨髓瘤及類澱粉沉積症被診斷出來的幾個月前已經出現，成了病人當時唯一的病徵。

此案例報告及圖片來自《美國血液學期刊》（American Journal of Hematology）所到登的報告，有興趣者可參考：

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.26046

上次同大家分享COVID現有的不同治療方案

今日跟大家分享下當一個國家COVID爆發時需要大量接種COVID疫苗時面對的困難和難題

***以下內容只作分享用途，所有臨床診斷的考慮請跟隨個別醫院指引***

首先講講全球最常見較為有效而又打了很多劑的疫苗

Adenovirus vector: AZ and J&J

mRNA: Pfizer-BNT and Moderna

至於另一款疫苗如Novavax或台灣高端由於打的人數不多，就沒有太多數據分享

第一件事要認清的是，由於Delta的出現，疫苗並非神藥，以往大家期望的群體免疫在original或alpha上可能可以達到，但在delta蔓延的今日，似乎有難度。

根據大名鼎鼎的NEJM的研究，兩劑AZ對symptomatic infection的保護率大約為67%、而Pfizer-BNT的保護率大約為88%。不過可惜的是同時間有一些研究，例如牛津大學研究發現當接種疫苗過一段時間後，保護力會漸減，BNT尤其受到時間的影響。

另外，初步數據顯示針對delta，疫苗並不能像alpha或original一樣大幅減少打完疫苗的人的病毒含量。打了疫苗的人的病毒含量跟沒打的相當接近，不過疫苗對防止出現病徵和重症或死亡非常有效，只耐何疫苗來得太遲，delta搶先在世上出現。同時初步數據顯示Delta似乎較alpha/original更大機會出現重症和住院的機會，尤其於年輕人身上，不過這需要更多數據支持。

這代表面對惡名昭彰的Delta，我們不能再依靠打疫苗去保護他人，因為疫苗並不能夠阻止delta asymptomatic transmission。當打完疫苗後的病毒量一樣高時，唯一可以做的便是靠打疫苗保護自己，減低自己感染、住院、重症和死亡風險。

不過當大量接種疫苗時，便會出現一些罕有的副作用，這些副作用醫護人員必須Alert的，而處理這些懷疑的副作用亦對醫療系統造成沉重的負擔。但目前所有大型研究都顯示，疫苗副作用造成對醫療系統的負擔跟任由COVID爆發的社會和醫療成本相比是兩個不同級數的事。

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VITTS - Vaccine-induced immune thrombosis thrombocytopenic syndrome

在adenovirus vector的疫苗身上被發現罕有地會出現這種病症。初步數據是懷疑因為出現platelet factor 4 (PF-4) antibodies，原理跟HITTS (Heparin Induced thrombotic thrombocytopenic syndrome)類似。

VITTS多數會出現Cerebral Venous Sinus或Splanchnic thrombosis，但亦可在一般常見的血栓位置，例如DVT or PE but much less likely

一般臨床上可能會出現劇烈頭痛/腹痛/成因不明的瘀血（Petechiae）等等，較常於第一劑的4-42日內出現，亦較常見於年輕女性身上 機率視乎人種和年齡和研究的地方，歐洲數據為約0.00034%的機會出現。同時驗血報告中亦會發現血小板偏低和D-dimer偏高以及positive anti-PF4。

不過值得注意的是即使病發初期血小板和d-dimer正常都不一定沒有VITTS，個別個案可以於24-48小時後才出現這些features，視乎clinical suspicion, serial review and FBC might be indicated

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心肌炎及心包炎Myocarditis and pericarditis

在mRNA疫苗身上發現的已知罕有副作用，常見炎第二針後的年輕男性（30歲以下）身上，大多於接種第二針後第1-5日後出現，多以心口痛、心悸、暈厥（Syncope）、呼呼短促（SOB）等呈現，病發機率視乎人種、年齡和性別，美國數據為Myocarditis/Pericarditis - 12.6/million = 0.000126% (American Heart Association)

成因未完全了解，但似乎跟免疫系統激活的過程有關（詳情refer AHA report）。大部分患者病情相對輕微，個別患者可能有ECG dynamic changes, ST elevation, troponin rise, mild reduced LvEF on echo，但大部分患者都在短期內出院with full recovery （96% as per AHA）

值得注意的是，myocarditis在歷史上的其他疫苗例如流感、乙肝、天花（small pox）等等都有罕有的機會出現，約10-20 individual/100000 per year

同時感染COVID或其他病毒性感染的話亦可能會出現myocarditis，臨床懷疑的話或需要ECG, troponin, CXR, +/- echo +/- cardiac MRI
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任何醫療選擇都有風險，當一個國家進行社區大型接種時，便需要處理這些問題，英美兩大國的經驗其實為世人提供了好多寶貴實用的資訊，好讓大家不用走冤枉路。

隨著時間的過去，愈來愈多數據和研究讓大家自行分析，多讀書多看研究才不會被任何人誤導，緊記保持批判性思考，無論任何人的高見都別不經消化和思考去接受。

Reference for further reading
1. ATAGI statement ATAGI statement regarding COVID-19 vaccines in the setting of transmission of the Delta variant of concern
https://www.health.gov.au/news/atagi-statement-regarding-covid-19-vaccines-in-the-setting-of-transmission-of-the-delta-variant-of-concern

2. NEJM - Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2108891

3. Oxford University Studies Preprint - Vaccines still effective against Delta variant of concern, says Oxford-led study of the COVID-19 Infections Survey
https://www.ox.ac.uk/news/2021-08-19-vaccines-still-effective-against-delta-variant-concern-says-oxford-led-study-covid

4. AHA - Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056135

Photo: internet

🦠COVID rash🦠
兩位皮膚科醫師整理的COVID rash
蔡逸姍和胡怡萱醫師拍了一集「新冠紅疹」影片，希望可以提高民眾和臨床醫師多一點警覺心🚨
https://youtu.be/qHHsPaDUBJg
非常實用 分享給大家

但 最最最重要的就是🌟🌟接觸史🌟🌟
不要一點懷疑且沒接觸史或沒呼吸道症狀
就去擠爆快篩站🙏
可以搭配影片、圖片一起服用

✅17%患者第一個症狀是皮膚紅疹
✅高達21%唯一症狀就是皮膚紅疹
👉1.chilblain-like lesion 凍瘡樣病灶frostbite
年輕居多，免疫力好，預後好，特異性高🌟
發作於病情尾聲（通常快篩陰性，病毒量少，只要做好居家隔離及通知曾經接觸者）
紅紫色 、painful
好發腳=COVID TOEs

👉2.morbilliforme 麻疹樣，沒有特異性的病毒疹
紅紅碎碎小小細細
好發軀幹

👉3.papular and vesicular小水泡
好發早期
單一型態、同一時期（不像水痘multi-phase有新長的、破的、結痂的）

👉4.retiform purpura網狀青斑
暗紅青紫色
好四肢或臀
重症患者多,預後差
好發老人👴
多有凝血功能異常
佔5-6%的covid rash
和生理性的大理石紅斑cutis marmorata 不同

👉5.petechiae小出血點
深紅色
手壓時出血點不會退
好手腳

👉6.urticaria
影響ACE(angiotensin converting enzyme)
=》Bradykinin⬆️
引發乾咳和澎起風疹