【用藥知多D】藥物齊打交：鈣質 vs 雙磷酸鹽？

世事往往不能兩全其美，要嘛不愛江山愛美人，要嘛不愛美人愛江山，二者不可得兼（《孟子．告子上》）。

面對魚與熊掌，孟子主張「捨魚而取熊掌者也。（《孟子．告子上》）」

嗄？孟子何時轉行做食評家？……哦，孟子其實只是用來比喻「捨生而取義者也（《孟子．告子上》）」而已。

問題是，如果是藥呢？

在用藥上，「魚與熊掌」其實老是常出現。

例如鈣質、雙磷酸鹽(Bisphosphonate)，堪稱一對歡喜冤家。

首先雙磷酸鹽是一類骨質疏鬆藥。

其中常用的雙磷酸鹽主要是Alendronate、Ibandronate、Risedronate。

不過說到骨質疏鬆，藥罐子相信各位看倌總可能會聽過鈣片吧？

現在很多廣告不是鋪天蓋地提醒大家要補充鈣質預防骨質疏鬆嗎？

那不用問，要是患上骨質疏鬆，往往可能需要同時服用這兩種藥。

問題是，理論上，這兩種藥其實不該同服！

為什麼？

因為鈣質能夠跟雙磷酸鹽結合，便可能會妨礙雙磷酸鹽在消化道的吸收，減少雙磷酸鹽的生體可用率(Bioavailability)，從而削弱藥效。

其實雙磷酸鹽的吸收率本來便已經很低，平均不到百分之一，要是跟鈣質同服，只會更低。

那魚與熊掌，怎麼辦？

一些看倌可能會說：

「唔……當然是捨鈣片而取雙磷酸鹽者也！因為就算不吃鈣片，還是可以透過飲食攝取鈣質，對吧？」

對，補鈣不一定要吃鈣片，最簡單的方法便是進食一些蘊含豐富鈣質的食品，例如奶類製品、豆類製品、乾果果仁、綠葉蔬菜（例如波菜），同樣可以補充鈣質。

不過鈣片有一個優點，便是裡面大多會清楚標示自己的鈣含量，甚至建議服用方法，方便人們自行計算自己一天到底攝取多少鈣質，確保自己能夠達標。

問題是，這裡的真正重點是「鈣質」，不是「鈣片」。

這就是說，不論鈣質的來源到底是食品還是保健品，結果還是一樣。

換言之，就算不吃鈣片，單是攝取食物裡的鈣質，同樣於事無補。

所以雙磷酸鹽同樣不建議跟這些蘊含豐富鈣質的食物同服。

那到底怎麼辦？

既然他們一碰面便會打交，最直接的辦法當然是分開他們吧！

對，一般建議兩者分隔至少半小時至一小時服用，減少兩者在消化道裡相遇，從而避免妨礙雙磷酸鹽的吸收。

這樣的話，魚與熊掌，二者便可得兼。

值得一提，要是雙磷酸鹽依附在食道，便可能會對食道黏膜產生刺激，誘發食道炎(Oesophagitis)，甚至食道潰瘍(Oesophageal Ulcers)。

所以最理想的服法是用一杯清水整粒吞服，服藥後至少三十分鐘內保持站立或者坐著，避免躺臥，簡單說，只要豎，不要橫，目的在希望讓食道保持垂直，減少藥物依附在口腔、食道的內壁，減少對食道黏膜的刺激，從而減少出現食道炎、食道潰瘍的機會。

相較而言，這是一種很特別的服法。對吧？

（如欲了解更多用藥資訊，歡迎看看「小小藥罐子」網誌。）

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【DSE特輯】腸胃激綜合症：便秘？腹瀉？還是……？

＊DSE考生加油！＊

〈點解臨考試先黎肚痛？〉

好！開始前，不知道各位看倌有沒有聽過這些故事：

每逢考試，尤其是公開試，總有一些考生剛剛前腳踏進考場，開考後後腳便會突然按著肚子、嚷著肚痛，然後衝向洗手間……

出貓……？

嗱！基於「疑點利益歸於被告」，無憑無據，自然不能憑空污人清白。

好！說回正題：

假設不是出貓，各位看倌便可能會感到好奇怪：

「一個人無端端為什麼會這樣呢？」

哦，其實這有可能是腸胃激綜合症(Irritable Bowel Syndrome, IBS)。

所謂「腸胃激綜合症」，簡單說，是腸功能紊亂所產生的一連串症狀，主要是便秘、腹瀉（兩者同時可能交替出現）、腹痛、腹脹。

雖然暫時還是不太清楚成因，不過一些心理因素往往可能會加劇腸胃激綜合症的症狀，例如壓力、焦慮、抑鬱。

所以治身重要，治心更加重要。在相當程度上，一種藥有沒有效往往取決於安慰劑效應(Placebo Effect)。[1]

所謂「安慰劑效應」，直接一點說，便是「心理作用」。

因為暫時還是不太清楚成因，所以用藥一般主要是「頭痛醫頭，腳痛醫腳」KO相關症狀，例如便秘、腹瀉、腹痛、腹脹，希望能夠減少腸胃激綜合症所帶來的不便。

就算一時三刻治不了本，總要治標吧？

至於常用藥一般主要有以下三類：

一、解痙劑(Antispasmodic)，例如Alverine、Hyoscine Butylbromide、Mebeverine

第一，Alverine是一種非抗毒蕈解痙劑(Non-antimuscarinic Antispasmodics)，能夠直接放鬆腸道的平滑肌(Smooth Muscle)KO肚痛(Abdominal Pain)、腸抽搐(Intestinal Spasm)。

不過在藥效上，一般相信Alverine跟安慰劑沒有明顯差異。[2]

至於副作用一般主要是頭痛、眩暈、痕癢、皮疹(Skin Rash)。

第二，Hyoscine Butylbromide是一種抗毒蕈鹼解痙劑(Antimuscarinic Antispasmodic)。

在化學上，Hyoscine Butylbromide還是一種季銨化合物(Quaternary Ammonium Compound)，帶正電荷，能夠增加藥物的親水性，減少藥物的親脂性，所以便會大大減少藥物在腸胃的吸收，從而能夠直接在腸道內放鬆腸道的平滑肌KO肚痛、腸抽搐。

在副作用上，因為Hyoscine Butylbromide擁有較大的親水性，較難穿透血腦障壁(Blood-brain Barrier)，較難影響中樞神經系統產生抗膽鹼(Antichlorinergic)的效果，所以副作用一般不大。

不過Hyoscine Butylbromide偶爾還是可能會出現視力模糊、小便困難、嗜睡這些副作用，所以未必適合青光眼人士、前列腺肥大人士、長者服用。

第三，Mebeverine是一種向肌性解痙劑(Musculotropic Antispasmodic)，宣稱能夠直接放鬆腸道的平滑肌而不會影響腸道正常的蠕動功能KO肚痛、腸抽搐。

不過在藥效上，一般相信Mebeverine跟安慰劑沒有明顯差異。[3]

在副作用上，跟Alverine一樣，Mebeverine沒有抗膽鹼的效果，所以副作用一般不大。

值得一提，因為這些解痙劑還可能會放鬆連接食道、胃部的食道下端括约肌(Lower Oesophageal Sphincter, LOS)，從而未必能夠緊緊關閉胃部的入口而可能會惡化胃液倒流(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)的症狀。

二、容積性瀉劑(Bulk-forming Laxative)，例如卵葉車前果殼(Ispaghula)

卵葉車前果殼蘊含豐富的植物纖維，能夠提供水溶性纖維增加大便的體積，刺激腸道蠕動，促進排便KO便秘。

除此之外，卵葉車前果殼還蘊含黏膠(Mucilloid)，能夠吸收腸腔內的水分，然後膨脹，進而形成一層凝膠，讓水狀的大便呈固體狀，從而能夠KO腹瀉。

因為卵葉車前果殼同時能夠KO便秘、腹瀉，所以較適合用於腸胃激綜合症這種「既有便秘，又有腹瀉」的病症。

在用法上，一般建議多喝水，讓卵葉車前果殼能夠吸收足夠的水分，膨脹到足夠的體積，從而達到理想的效果。

值得一提，一般建議水溶性纖維，因為非水溶性纖維，例如麩皮(Bran)，反而可能會惡化腸胃激綜合症的症狀。[4]

三、止瀉藥，例如Loperamide

在藥理上，Loperamide是一種抗蠕動劑(Antimotility Agent)，顧名思義，主要在減慢腸道蠕動，目的在爭取時間，增加水分、電解質在腸道內的吸收，減少大便的水分，改善腹瀉，較適用於偶爾短暫緩解因為腹瀉所引起的不便。

值得一提，Loperamide只能減少腹瀉的次數，並不能紓緩腸胃激綜合症的其他症狀，例如腹痛、腹脹。

至於Loperamide是一種鴉片類藥物(Opioid)，不過擁有很大的首渡效應(First Pass Effect)，所謂「首渡效應」，是指口服藥物經過消化道吸收後，首先便會透過肝臟的靜脈，途經肝臟，部分藥物便可能會被肝酵素代謝失活，自然便會減少藥物進入血液循環，從而減少藥量，減少藥效。

所以藥物較少會進入體循環，從而較少會影響中樞神經系統，產生這類鴉片類藥物的副作用，例如成癮性。

這就是說，在正常劑量下，副作用一般不大。

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Reference:
1. Fennerty MB. Traditional therapies for irritable bowel syndrome: an evidence-based appraisal. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3(Supp2):S18-S24.
2. Mitchell SA, Mee AS, Smith GD, et al. Alverine citrate fails to relieve the symptoms of irritable bowel syndrome: results of a double-blind,randomized, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1187-1195.
3. Kruis W, Weinzierl M, Schussler P, Holl J. Comparison of the therapeutic effect of wheat bran, mebeverine and placebo in patients with irritable bowel syndrome. Digestion. 1986;34:196-201.
4. Alison Blenkinsopp, Paul Paxton, John Blenkinsopp. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-Blackwell 5th ed. 2006:122-129.

【藥罐子藥房事件簿】Alendronate事件

〈一個非常講究的服藥方法？〉

不久前，上午時分，一個婆婆挽著一個紅色膠袋前來藥房問藥。
　　
甫進藥房後不久，這個婆婆便徐徐從這個膠袋裡抽出一盒藥出來並問藥罐子這是什麼藥。
　　
藥罐子看一看這盒藥上的藥物標籤，哦，原來是Alendronate。
　　
插播一下：
　　
Alendronate是……
　　
「醫生話這是一種骨質疏鬆藥，是嗎？」
　　
唔……對，在藥理上，Alendronate是其中一種雙磷酸鹽(Bisphosphonate)，是其中一類骨質疏鬆藥，主要在冒充體內一種稱為「焦磷酸鹽(Pyrophosphate)」的骨再吸收抑制劑(Bone Resorption Inhibitors)，依附在骨頭表面，然後透過噬骨細胞(Osteoclast)的吞噬，潛入噬骨細胞裡面，從而抑制噬骨細胞的功能[1][2][3]，同時能夠誘發噬骨細胞凋亡(Apoptosis)[4]，簡單說，便是抑制骨頭的破骨過程，延緩骨質流失，同時提高骨質密度(Bone Mineral Density, BMD)，一般適用於治療或者預防骨質疏鬆(Osteoporosis)。
　　
於是藥罐子便點頭稱是道：
　　
「對，無錯。」
　　
至於服用方法……
　　
「醫生話記得不要咬碎這種藥，一定要整粒吞下肚，是嗎？」
　　
唔……對，因為咬碎服可能會讓藥物依附在食道上，便可能會對食道黏膜構成刺激，從而可能會誘發食道炎(Oesophagitis)，甚至食道潰瘍(Oesophageal Ulcers)。
　　
所以一般建議用一杯清水整粒吞服。
　　
於是藥罐子便繼續點頭稱是道：
　　
「對，無錯。」
　　
除此之外，這類骨質疏鬆藥還有一種非常獨特的服用方法。
　　
這便是……
　　
「醫生話這種藥要空肚服，服藥後還要坐著或者站立至少三十分鐘，是嗎？」
　　
唔……因為食物可能會妨礙Alendronate在消化道的吸收，所以一般建議餐前服。
　　
至於服藥後保持坐著或者站立至少三十分鐘的目的是希望讓食道保持垂直，減少藥物依附在口腔、食道的內壁，減少對食道黏膜的刺激，從而減少出現食道炎、食道潰瘍的機會。
　　
這就是說，不論是坐是站，總之重點是「避免躺臥」。簡單說，只要豎，不要橫。
　　
這方面，躺著反而會中槍。
　　
於是藥罐子又繼續點頭稱是道：
　　
「對，無錯。」
　　
說到這裡，一些看倌可能會發現一個疑點……
　　
「咦？藥罐子，這盒藥不是有藥物標籤嗎？照理說，這裡不就是已經有答案嗎？為什麼還要多此一問呢？」
　　
唔……對，理論上，藥物標籤一般會標示這種藥的藥名、服用方法、注意事項這些資料指示用藥者服藥。
　　
實際上，這盒藥的藥物標籤上已經寫著「餐前30至60分鐘口服」、「用水吞服，勿咬碎」、「服此藥後三十分鐘內避免躺臥」做參考答案，所以真的未必需要多此一問。
　　
當然大前提是……
　　
對方既要看得到，又要看得懂！
　　
對，這可不是開玩笑！別以為所有人都一定能看得到、看得懂藥物標籤。
　　
舉例說，那些年並非所有長者都能夠上學讀書識字，所以不一定看得懂藥物標籤。
　　
好，就算看得懂，長者的視力往往可能會隨著歲月而愈來愈差，所以也不一定看得到藥物標籤上的指示服藥。
　　
所以暫時還是不要想當然耳。
　　
不過話說回來，其實這個婆婆並非看不到、看不懂藥物標籤，只是……
　　
「哦，沒什麼，只是純粹想找多個人問問討個安心而已。」

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