講CUHK單嘢都講到口臭，今日想講下現代醫學急速發展，科學醫學基因學一日千里後對醫學院學生同初級醫生嘅影響

拿，頭盔，我唔係故意要同senior們作對，而係有d好重要嘅概念我覺得一路都無人address過。而醫學界仍然有股好重嘅「當年都係咁捱咁讀，點解你咁多意見」嘅風氣

的確，當年前輩們嘅非人on call生活、要去library睇文獻睇書而唔係方便地用Microsoft surface神速打筆記、開uptodate、開pubmed/medline等等。

無可否認，上個年前代嘅醫生們要增進知識要靠嘅自動波去睇論文去溫書，甚至要自己去R導師做臨床教學等等。無人否認當年環境無咁豐富，上堂無精美PowerPoint、臨床教學今時今日已經好structured，分哂history session, examination session, skills session，有像真度極高嘅假人俾你練習，呢d係上代無嘅luxuries

No one is denying this fact

但上一代都一樣無嘅係咩，大家有無諗過？

就係千千萬萬種過去20年發展出來嘅科學醫學理論同治療方法。

O&G 幾十年前都未知道preeclampsia嘅實際原因係乜，原來可以early pregnancy low dose aspirin prevent or delay onset of preeclampsia。廿年前都無HPV疫苗, 都無話原來screen HPV virology比Pap smears更有效發現子宮頸病變，廿年前無人需要知道呢d

Rheumatology幾十年都無一堆biologics, TNFa, IL inhibitor 。原來autoimmune inflammatory arthritis failed NSAID/MTX可以轉infliximab, adalimumab。psoriatic可以用secukinumab但如果有IBD/enteropathic features要小心IL-17 inhibitor，廿前年無人需要知道呢d

Immunology/ID，幾十年前HIV邊有咁多種antiretroviral？今時今日ART多到就算你de novo resistance都可以換藥換到U=U，廿年前都係得舊式治療，無人需要知種種嘅新式療法。immunology仲多咗幾十種唔同嘅complement, complement inhibitor etc etc嘅investigation

Respiratory醫ILD或pulmonary HTN幾十年前個療法來來去去都係得幾種。今時今日IPF有nintedanib，Pul HTN有成堆endothelin antagonist、PDE5 inhibitor同prostacyclin類嘅藥要知。asthma當年來來去去都係ventolin+inhaled/oral steroid，今時今日分埋IgE asthma, eosinophilic asthma，有成堆唔同嘅SABA-LABA, SAMA-LAMA, IgE monoclonal antibodies, IL-5, IL-4 and IL-13，到底eosinophil要幾多先會大機會有response，用緊steroid嘅eosinophil個cutoff係幾多。

Hematology/oncology幾十年前都未有monoclonal antibodies，無rituximab、nivolumab、targeted therapy等等，幾十年來個發現多咗好多唔同gene mutation同targeted site，EGFR, VEGFR, CTLA-4, PD-1，PD-L1、BRAF，HER-2, you name it you got it。以前癌症病人你大多只要beware of neutropenic fever/infection，今時今日你要screen埋immune checkpoint inhibitor autoimmune hepatitis, pneumonitis, thyroditis, colitis，你要知埋有個病人用緊nivolumab時突然變黃，你要screen咩autoimmune，落咩藥，high dose steroid定點，之後仲可唔可以rechallenge。乳癌病人HER-2依加唔止用herceptin，仲有埋pertuzumab，你仲要screen埋cardiomyopathy，echo drop幾多可以接受，係唔係reversible，可唔可以rechallenge

Endocrine幾十年前糖尿病來來去去都係metformin, gliclazide, insulin今時今日T2DM有GLP-1, SGLT-2, gliptin等等，有埋continuous glucose monitoring device又有bump又有唔同林林總總嘅治療。唔止T1/T2DM，今時今日仲有埋LADA，你要知埋個autoimmune panel screen咩。骨質疏鬆當年玩來玩去都係bisphosphonate，今時今日有denusumab有teriparatide，仲有更多新藥。

Gastroenterology幾十年前IBD來來去去都係steroid/steroid sparing agent 5-ASA/aza，今時今日有TNFa blocker有a4b7 inhibitor vedolizumab。當年hepC得幾種antiviral今時今日有sofosbuvir, velpatasvir, glecaprevir等等，仲變成curative。

Neurology MS幾十年前邊有natalizumab，今時今日如果MS on natalizumab with rapid neurological decline，你要諗埋會唔會可能係JC virus reactivation。GBM以前都係只靠surgical resection，今時今日可以用avastin, temozolomide仲要screen埋MGMT hypermethylation去決定有無得用chemo

呢啲改變同發展只係佔各system嘅一小部分，只係我細小嘅腦袋突然諗到嘅小部分內容。世界不斷發展，學海無涯，我們有愈來愈多嘅知識要學，呢一點無人懷疑過。

醫生擁有比一般人更多嘅權力同地位，就自然需要更大嘅責任。

但係，值得大家反思嘅係，當個knowledge base不斷擴大嘅時候，考試仍然要期望你記埋某張slide嘅角落嘅minute details時，呢個係唔係一個合理嘅期望？

當一個basic trainee去考PACES/long case嘅時候，到底係唔係同以前一樣要知得咁深入？當深度一樣，而個base不斷widen broaden時，新世代嘅醫生應該如何應對？

而考試嘅範圍似乎未有被address過，呢點好值得我地一齊諗諗

《非主流意見》

最近係CUHK見到有preclinical醫學系二年級嘅同學抱怨無限個lectures同考試成日會考萬幾張slides裡面其中一個角落嘅minute details

首先，其實講粗口我覺得真係無乜所謂。私人生活同工作要有嘅專業形象係可以分開。不過要小心嘅係日後要確保真係私人生活同it won’t come back and bite you，呢一行好窄同好多人對粗口敏感，而你嘅事業好取決於同行對你嘅評價。

我覺得成件事有幾個好重要嘅點值得所有人反思下

1. 考試內容有無必要考d偏到無得再偏嘅details

全世界醫學院考試都有類似嘅題目，問一些上堂其中一張slide個角落嘅其中嘅minute detail。好多人話靠這些題目可以分辨邊d學生係精英中嘅精英，邊d學生值得攞distinction

我同意要有differentiating questions，但如果條題目問你AdenoCa Lung with EGFR mutation T790M應該用邊隻TKI時，呢類嘅題目又係唔係適合去分一個學生嘅能力？係咪今日無背到個mutation panel係咪代表你唔係好學生，係咪差過其他有背到張Slide嘅同學？

如果要differentiate一個學生嘅能力，我會覺得complicated clinical presentation +/- multiple comorbidity同藥物相沖etc去睇下個學生會點clinically prioritize同workup個病人，會更加能夠分辨到精英中嘅精英。

如果preclinical basic science嘅題目我倒唔覺得有幾需要分辨有背到minute details同無背到嘅同學，反而更加應該加多少少clinical relevance on basic sciences例如pharmacology, microbiology, drug interaction, disease presentation with regards to physiology etc

2. 真係唔好睇考試睇得太重

醫學唔係淨係科學，同時係充滿人性嘅一門藝術。傳統考試並唔代表d乜嘢，考得好考得差，合格嘅你就係醫生。

Don’t ever be defined by exam

你需要嘅係合格，達到醫學界對醫生知識嘅最低要求同埋擁有應對困難嘅能力。當刻你醒唔起lecture 134第48張slide嘅內容唔代表你唔識，亦唔代表你之後會醫死人，會係庸醫。考試其間有種種因素，時間嘅壓力、大腦突然mind blank、一時諗唔通等等，令你答錯呢條題目。

呢個並無咩咁大不了，如果你真心唔識嘅，就吸收呢次經驗同知識，be better next time 。如果你係識但因種種原因答錯嘅，唔緊要，下次更小心就好，無須覺得自己比別人低等。

香港學校好容易會出現一種互相比較嘅氣氛，really there is no need for such culture，相信自己嘅能力，記著，你唔需要一份筆試去定義你嘅人生。

*不過當然你仍然要合格，只係無必要去同人競爭鬥高分

當你看開d唔再區泥分數時，就算你無背到d rare minute details時，你一樣會合格會progress，呢d古怪題目唔會佔多過10-20%

我明好多時會覺得個考試唔公平，覺得個分數唔能夠充分反映你嘅努力同能力。

你絕對entitle你對考試內容不滿嘅感受，this should be acknowledged and not dismissed and framed as you are just a whining child

3. 基本重要defining features你其實真係要識

你未必需要知道concurrent chemoRT for NPC個platinum based regimen係乜嘢，但你起碼都要知個mainstream treatment係乜，chemo要be aware of neutropenic fever，RT個概念係乜嘢，呢d真心同你以後日常工作有關嘅知識

你的確可以以後睇症時up to date所有嘢，但你起碼要有個概念先知要uptodate乜嘢，如果唔係真係search到2046無都未搵到個答案。

至於whole genome sequencing其實我覺得你唔需要知得好詳細，但都可以了解下到底迎l近年醫學因為基因學嘅發展而有幾大嘅進步，癌症同autoimmune等疾病嘅治療近年咁大嘅改變，基因研究功不可沒。

都係果句，唔識或答錯唔緊要，從中學習睇下知識，只份卷10%嘅題目真係唔會令你唔合格。

4. 好多前輩們其實可以諗諗你覆個學生嘅objective係乜嘢

如果你只係想開心share呀叔同老娘當年都係狂背書，呢d嘢係well expected嘅時候，你想achieve d咩嘢

現實就係有學生覺得考試唔能夠全面評核佢地嘅知識同能力，呢個係一個legitimate嘅感受。當我地立即judge佢嘅心態再下埋判決覺得佢唔會survive medical career，覺得佢無做醫生嘅資格或質素，甚至叫佢quit U or transfer，你係無address過個root cause and culprit

當然你絕對有權去覺得新世代都係whining child，心態有問題，但當你睇症時都可以嘗試去從病人角度出發再adjust your approach時，點解面對師弟師妹又唔可以呢？

我唔同意單憑一個secret post就落judgement去判一個人死罪再圍鞭一輪。

的確世界唔係圍繞一個人而轉，世界亦未必會為咗一個人而改變，但如果我地真心覺得有地方值得改善，係唔應該submit to the culture or system

The world might not change for you
But if you believe a change is needed
Be that change yourself

非主流意見遇咗實有人會唔同意

最後只想同所有讀緊醫嘅同學們講
Preclinical係好悶，clinical years會好好多。唔好睇考試睇太重，the last one who passes is still a doctor

相信自己嘅能力，捱過難關後便會有另一番天地

Don’t ever be defined by exams or other people

ข้อมูลจากหมอแมวเรื่องการกินผักสดในคนที่เป็นโรคมะเร็งคนับ

ให้เคมีบำบัด รักษามะเร็ง กินผักผลไม้สดได้ไหม

คำตอบ ได้ถ้ามันสะอาดปราศจากเชื้อก่อโรค แต่มั่นใจใช่ไหมว่ามันสะอาด

1. เป็นคำถามที่มีมาเรื่อยๆว่าคนที่ภูมิคุ้มกันต่ำ ไม่ควรกินผักผลไม้สดจริงไหม แล้วถ้าจะกิน กินได้ไหม

2. ถ้าเป็นสมัยก่อนโน้นนนนเลย จะมีแนวคิดหนึ่งเรื่อง Neutropenic diet คืออาหารสำหรับคนที่เม็ดเลือดขาว Neutrophil ต่ำ ซึ่งเป็นอาหารพวกที่สุกผ่านความร้อนทั้งหมด อะไรไม่ผ่านความร้อนไม่ให้กิน ของหมักดองงดหมด

3. ทีนี้ก็มีคนที่สงสัยว่า ของบางอย่างมันต้องกินสดเซ่ถึงจะอร่อย ก็เลยมีการเก็บข้อมูลกัน และผลก็ออกมาว่า พวกอาหารที่มีการดูแลความสะอาดอย่างดี ล้างดีๆ พวกนี้คนที่เม็ดเลือดขาว neutrophil ต่ำก็กินได้ ไม่ได้เพิ่มการติดเชื้อ

4. ดังนั้น ถ้าถามว่าคนที่ภูมิต่ำจะกินผักผลไม้สดจะได้ไหม คำตอบคือ ก็ได้แหละ แต่คุณต้องมั่นใจว่ามันสะอาด เพราะถ้ามีเชื้อขึ้นมาก็อาจจะตายได้

ยังไงถึงเรียกว่าสะอาด
อย่างคำแนะนำของ American cancer society ก็แนะนำว่า ให้ล้างผักผลไม้นั้นผ่านน้ำที่กำลังไหล แล้วใช้แปรงล้างผักขัดล้างเบาๆ อันนี้คือกินได้

5. แบบไหนที่เสี่ยง
- ผักสดกลุ่มเมล็ดเพาะงอก ถั่วงอก ไชเท้างอก ผักกาดงอก อัลฟาฟางอก ฯลฯ พวกนี้เอาไปทำสุก
- พวกมะเขือเทศสด มันขัดล้างไม่ได้ ทำสุกดีกว่า
- พวกผักสลัดที่หั่นเตรียมใส่กระบะให้เราไปตักเอง
- ผักสดที่มาจากดินมีซอกหลืบที่ขัดไม่ได้ (เช่นต้นหอม) หรือส่วนโคนของผักกินใบที่แกะออกมาแบบมีดินติดอยู่
- พวกที่ผสมไปกับอาหารอื่นๆที่ไม่สุก ... เช่น บอกว่ากินมะระดิบ ... แต่กินกับกุ้งแช่น้ำปลาดิบๆ ...กินยอดกระถินสด ... กับหอยนางรมดิบๆ ... ส้มตำแบบมะละกอล้างเองดีเลย แต่ใส่ปูม้าดิบปลาร้าดิบ .... หรือสลัดผักสดแต่ใส่น้ำสลัดหรือเครื่องที่มีไข่เนยนมดิบประกอบ
-ล้างผักผลไม้ในพื้นที่ไม่สะอาด เช่น ล้างเนื้อ ล้างหมู ล้างไก่ที่แช่แข็งในอ่าง ... พอปล่อยน้ำออกแล้วเอาผักไปวางล้างในนั้น ... ผักก็มีโอกาสปนเปื้อน

6. ดูความคุ้มความเสี่ยง
คือ สุดท้ายแล้วพอมันไม่ผ่านความร้อน ต่อให้เราล้างจนคิดว่ามันสะอาดมันก็มีโอกาสที่จะปนเปื้อนเชื้อนั่นแหละ ดังนั้นถ้าไม่อยากเสี่ยงเลยก็ไม่ต้องกินดิบ ... ยังไงกินผักดิบหรือผลไม้พร้อมเปลือกหรือพวกของดิบ(ไข่ดิบ หอยทะเลดิบ ปลาดิบ เนื้อสัตว์ดิบ) ก็ไม่ได้ช่วยรักษาโรคกลุ่มมะเร็งอยู่แล้ว ถ้าไม่คิด

ลองดูตารางในนี้ดู มีเรื่องอาหารอยู่แถวหน้า22เป็นต้นไป

https://www.cancer.org/…/nutrition-for-the-patient-with-can…

ภาพ pixabay โดย Domokus

ปล. อย่างหมอแมวเอง ปกติเวลากินก็จะพยายามให้สุกให้หมด เพราะมีความกังวลเรื่องการล้างให้สะอาด (เคยล้างเองแบบให้สะอาดแล้ว มันล้างยากพอสมควร) เลยตัดปัญหาด้วยการผ่านความร้อนให้หมด ... หอยทอดไม่กิน ส้มตำเอาไปใส่หม้อแล้วต้ม นานๆทีถึงจะกินแบบสลัดผักสด
เอาเป็นว่า at your own risk
Can chemotherapy cure cancer? Can I eat fresh vegetables and fruits?

The answer is if it's clean without leavening. But are you sure it's clean?

1. It's a question that people with low immunity should not eat fresh vegetables and fruits. Is it true? Can I eat it?

2. If it's past, there will be one idea about Neutropenic diet. Food for people with low Neutrophil leukemia which is ripe through all heat. What is not over the heat. Don't let me eat. Fermented food. Stop running out.

3. Now there are people who suspect that some things have to be eaten fresh. Even if it's delicious, they are collected and the result is out that foods that are well cared for cleanliness. These are low neutrophil leukemia. Edible doesn't add infection

4. Therefore, if you ask whether a low-immune person can eat vegetable and fresh fruit, the answer is fine. But you must be sure that it is clean because if it comes up, it may be dead.

How is it called clean?
As the advice of American cancer society, it's suggested that we clean vegetables and fruits through the water that is flowing. Use the brush to clean vegetables. This is easy to eat.

5. Which one is risky?
- fresh vegetables, seedlings, sprouts, sprouts, radishes, sprouts, alpha, chest, etc. These are cooked.
- Fresh tomatoes can't be washed. Better cook.
- The cut vegetables are prepared to put in the pickup truck. Let us go to scoop.
- Fresh vegetables from soil. There is an indispensable soccer (such as onions) or the cone of vegetables. Eat leaves that are peeled with soil.
- Those who mix with other foods that are not ripe... such as saying that they eat raw papaya... but eat shrimp in raw fish sauce... Eat fresh krating... with raw oysters... Papaya salad with papaya salad. It's good to wash it myself. But add raw crab, raw fermented fish.... or fresh vegetable salad. But add salad or machine with egg, butter, raw milk assembled.
- Clean vegetables and fruits in the area. Such as washing meat, pork, chicken, frozen in the basin... When you release the water, you put the vegetables in it... Vegetables have a chance to contaminate.

6. See the value of risk
Well, in the end, when it doesn't pass the heat. Even if we wash it until we think it's clean, there is a chance to contaminate the malays. So if you don't want to risk it, you don't have to eat raw vegetables or fruits with crust or raw eggs Raw sea shell, raw fish, raw meat) doesn't help to cure cancer group. If you don't think.

Check out the schedule in here. Food issue in front of 22 onwards.

https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/cancer-control/en/booklets-flyers/nutrition-for-the-patient-with-cancer-during-treatment.pdf

pixabay photo by Domokus

P.S. It's like a cat doctor. Normally, when you eat, you will try to get all ripe because you have worried about washing it clean. (I used to wash it myself and it's quite difficult to clean). So I cut the problem by passing through all the heat... Fried shell Eat papaya salad. Put it in a pot and boil. Once in a while, I eat fresh vegetable salad.
Let's just say at your own riskTranslated