混打疫苗～～

對 COVID-19 疫苗混打的興趣來自於在接種 ChAdOx1-S 的人群中出現了罕見但嚴重的血栓形成事件並伴有血小板減少症。這些不常見的副作用在年輕人中更為常見，導致幾個歐洲國家的衛生當局和加拿大等，修改其國家免疫策略並為老年人保留 ChAdOx1-S (AZ)疫苗。因此，包括瑞典、法國、德國、挪威和丹麥在內的一些國家建議 BNT162b2 應作為 AZ施打後的加強疫苗之策略。

混打疫苗一篇以Correspondence論文發表，而另外三篇則是以預印本的形式暫時發表。四篇論文都是探討AZ和BNT的組合。最近一篇論文是NEJM的Correspondence論文，也是第一篇AZ+Moderna的混打試驗。

第一篇正式發表的論文是：〈混合新冠疫苗接種：初步反應原性數據〉(Ref 1) 2021-5-29發表在Lancet correspondence。這項研究的主要是以AZ+BNT組合。研究發現，副作用的發燒比例：
AZ + BNT (110名) 34% vs AZ + AZ (112名) :10%（差異 24%，95% CI 13-35%）；
另一組，
BNT + AZ (114名): 41% vs BNT + BNT(112名): 21% (差異 21%，95% CI 8-33%）

至於其他副作用，例如發冷、疲勞、頭痛、關節痛、不舒服和肌肉酸痛，則沒有差別。至於「混打疫苗」是否有效，這項研究並沒有探討。

✅ 西班牙的混打研究：

其實最先的臨床混打論文應該是#西班牙Alberto M Borobia他們原先以預印本的形式於6月時暫時發表。後來在七月十日正式發表在Lancet的論文，是完成二期試驗的結果。

此篇針對在18-60歲、在篩查前8-12週接種單劑 ChAdOx1-S(AZ)且無 SARS-CoV-2 感染史的663 名參與者（試驗組 n=441，對照組 n=222）進行了一項2期、開放標籤、隨機、對照試驗。參與者被隨機分配 (2:1) 接受單次肌肉注射 BNT162b2 (0·3 mL)（試驗組）或繼續觀察（對照組）。
主要結果是 14 天的免疫原性，通過對 SARS-CoV-2 棘蛋白和受體結合域 (RBD) 的免疫測定來測量。使用假病毒中和試驗評估抗體功能，並使用乾擾素-γ 免疫試驗評估細胞免疫反應。
AZ+ AZ: 疫苗試驗組的數據顯示，第二劑 ChAdOx1-S 後，與一劑相比，體液反應與抗 SARS-CoV-2 棘蛋白 IgG增加10倍。

在第二劑 BNT162b2 後，RBD抗體10.5倍；中和抗體增加15倍。在1/2期 CX-024414 試驗中，在第二次疫苗接種後2週，RBD 抗體增加6倍。
有其它兩項研究以及牛津 COVID 疫苗試驗組四項隨機試驗的分析，指出第一劑和第二劑 ChAdOx1-S 之間的間隔越長，SARS-CoV-2 IgG 棘蛋白特異性反應就越高。這種效果在55歲以下的個體中更為明顯。

關於副作用與不良事件，
AZ + BNT: 頭痛(44%)、肌痛(43%)和不適(42%) 。其他全身性不良反應，包括發燒(2%)，不太常見。最常報告的局部反應包括：注射部位疼痛(88%)、硬結(35%)和紅斑(31%)。
該研究的局限性是缺乏完成同源的AZ + AZ的對照組。在臨床試驗設計時，AZ的使用已在西班牙暫停。考慮到其他疫苗形式的供應尚無法滿足現有需求，作者他們使用 BNT162b2，因為他們擁有的供應足以在現實生活中潛在應用研究產生的最終結果。原作者承認，他們不知道在研究中觀察到的免疫原性反應是否會導致更好的療效和有效性，這也是在考慮疫苗接種計劃的結果時應該考慮到的事實。由於樣本量小和觀察期短，此研究中的不良事件也可能被低估。

✅ 另外兩篇預印論文：(Ref 3, 4)
Ref 3:
它的結論是：
# 混打疫苗會引發有效的體液免疫反應及T細胞反應，
# 混打疫苗所產生的抗體可以中和變種病毒 B.1.1.7、B.1.351 和 B.1.617 ，# 混打疫苗沒有出現嚴重不良事件。

Ref 4:
混打疫苗引發稍微較高的免疫力，同時具有安全性。

✅ 最近一篇就是AZ + Moderna的臨床試驗 (Ref 5)
此篇結論：
1⃣️ 88位醫護有近八成是女性，2⃣️ 平均年齡：
AZ+AZ:46歲，
AZ+Moderna:40歲；
3⃣️ 因此免疫反應較強，高達四成有發燒。
4⃣️ 混打組觀察到第一劑和第二劑都有將近四成的機會發燒及全身無力，但可換較佳的保護力。

詳細內容請參閱：
https://www.facebook.com/clinicalnotes/posts/371100144588415

Ref:
1. Heterologous prime-boost COVID-19 vaccination: initial reactogenicity da ta
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01115-6/fulltext
2. Immunogenicity and reactogenicity of BNT162b2 booster in ChAdOx1-S-primed participants (CombiVacS): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet. 2021 10-16 July; 398(10295): 121–130.

3. Heterologous ChAdOx1 nCoV-19 and BNT162b2 prime-boost vaccination elicits potent neutralizing antibody responses and T cell reactivity. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.30.21257971v1

4. Safety, reactogenicity, and immunogenicity of homologous and heterologous prime-boost immunisation with ChAdOx1-nCoV19 and BNT162b2: a prospective cohort study
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.19.21257334v2

5. Heterologous ChAdOx1 nCoV-19 and mRNA-1273 Vaccination
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2110716?query=TOC

COVID-19 的兒科急診日記

今天開始降二級。

提醒大家：

1.大家仍然要勤洗手、戴好口罩、保持社交距離、不要群聚！

2.若你尚未施打疫苗，請你務必注意個人防護措施。

3.若你已施打完成疫苗者，請你就需要預防突破性感染。

我們仍要持續監測 COVID-19 突破性感染的風險。

今天來談「疫苗中和抗體效價比較 」！

全世界正對目前流行COVID-19的變種病毒株造成疫苗保護力可能下降而擔憂中。

美國紐約大學格羅斯曼醫學院的研究人員2021 年7 月 19日上傳到預印本BioRxiv 的一篇研究論文⋯⋯

「mRNA疫苗 和腺病毒載體疫苗對抗 COVID-19變種病毒株引發的中和抗體效價比較」

Comparison of Neutralizing Antibody Titers Elicited by mRNA and Adenoviral Vector Vaccine against SARS-CoV-2 Variants

論文中，研究人員說明mRNA疫苗和腺病毒載體的疫苗產生的抗體，對 Beta、Delta、Delta plus 和 Lambda 變種病毒株等的中和能力的變化情形。

研究人員從參與研究個體在接種疫苗後一周至三個月的幾個時間點收集血清。此外，還評估了個體生成的抗體對幾種變種病毒株的中和活性。

重點如下:

1.BNT疫苗 和 Moderna疫苗引發的抗體對 Beta、Delta、Delta plus 和 Lambda 變種顯示出「適度」的中和抗體效價。

2.而來自大部分接種腺病毒載體疫苗(Janssen疫苗) 的個體引發的抗體具有「低」中和效價（IC 50 <50）。

3. 腺病毒載體疫苗(Janssen疫苗)與 mRNA 疫苗相比，從接種腺病毒載體疫苗的個體收集的血清被認為針對相關變種病毒的效力下降更大， 例如研究顯示Janssen疫苗針對 delta plus 或 beta 變體的效力與針對D614G 相比，效力下降了約 5-7 倍。

4.大家需注意COVID-19變種病毒株對恢復期或疫苗誘導的抗體表現出「一定程度的抵抗力」。

5.研究也說明接種 mRNA 疫苗後三個月仍可能對任何譜系變種病毒株產生足夠的反應。

最後此研究強調需要持續監測 COVID-19 突破性感染的重要性，並說明在接種腺病毒載體疫苗(Janssen疫苗)之後，可能需考慮進行第二次免疫接種以增加對抗COVID-19變種病毒株的重要。

ผลการศึกษา การใช้ AZ + pfizer อันล่าสุดจาก เกาหลีใต้ พบว่าการฉีดสูตรผสมแบบนี้ (เป็นสูตรที่มีการทดลองมาจากทางฝั่งยุโรปและอเมริกาแล้ว) พบว่า ระดับภูมิต้านทาน สูงกว่าการฉีดแบบ AZ + AZ ประมาณหกเท่า สอดคล้องกับการวิจัยจากทางฝั่งอังกฤษอันล่าสุดนะเนี่ย

面對嚴峻疫情，世界各地政府對疫苗寄予厚望，冀透過群體免疫阻止武漢肺炎病毒蔓延，但市民對疫苗的信心亦是抗疫一大挑戰，《健康蘋台》帶大家看看疫苗能否為2021帶來曙光。

疫苗的面世速度太快？
武漢肺炎大流行之前，一般疫苗由研發至上市平均需要10年時間，武漢肺炎疫苗一年多便做到，是否太過兒戲？根據歐洲藥品管理局資料，以往疫苗生產的程序依序為：臨床前研究、第一至第三階段臨床研究、監管審核、批准上市至大量生產的程序，各個環節分開進行，單是審批就可用上一年時間，過程冗長。

鑒於今次疫情嚴峻，監管機構很早就為研製武漢肺炎疫苗的藥廠提供科學咨詢，包括如何設計試驗及取得有效數據。研發過程有部分階段重叠，監管機構也採取滾動式審核（rolling review），即藥廠在試驗中途一有數據就開始評審，不必等到完成所有程序，節省時間。另外，藥廠也冒着可能失敗的風險，在第三期臨床研究階段便提前大量生產和簽約銷售，務求疫苗一經通過，可以馬上配送到醫務所，展開大規模接種。


疫苗預防率要打六折？
港府預購的三款疫苗，分別是上海復星醫藥代理、美國輝瑞及德國BioNTech合作的「BNT162b2」，由北京科興控股生物技術公司生產的「CoronaVac」，及英國牛津大學及阿斯利康共同研發的「AZD1222」。根據第三期臨床研究初步數據，三款疫苗的有效率：

「BNT162b2」95%（兩劑疫苗）

「AZD1222」70.4%（兩劑疫苗，不論劑量）；90%（先低劑量；後高劑量）；62.1%（兩劑全劑）

「CoronaVac」未有數據，相信超過50%

感染及傳染病專科醫生林緯遜解釋，疫苗研究的有效率是指預防病發（有病徵的武漢肺炎感染），而不是預防病毒接觸上呼吸道黏膜、在無病徵下複製及釋放病毒。「單純估計打疫苗後是否有機會感染，甚至在沒有病徵下傳播給別人的機會，確實要給有效率打個折扣。」政府專家顧問梁卓偉曾說，將疫苗效用換算做保護身體不受感染的能力要「打個六折」。林醫生指按世衞要求疫苗有效率達50%的標準，「複星疫苗及牛津疫苗就算打個折，保護力相當不錯。」

疫苗的基本原理
武漢肺炎病毒表面有一層包膜，與人類細胞融合便可感染人類。過程中，包膜上伸出的棘突蛋白（spike protein）首先會穿透細胞，猶如一把進入人體細胞的鑰匙，與人類細胞表面的「ACE2受體」結合。三款疫苗的主要功能，都是讓身體辨識病毒樣子，產生針對棘突蛋白的中和抗體（neutralizing antibody），使棘突蛋白失去功能。注射疫苗的常見副作用包括針口痛、肌肉痛、疲倦、腹瀉、頭痛、噁心。


科興滅活疫苗技術最成熟
三款疫苗當中，以科興「CoronaVac」使用的滅活疫苗技術平台往績最好，在季節性流感、小兒麻痹、甲型肝炎疫苗都用過，技術成熟，安全性高。惟林醫生指，滅活疫苗是將整個病毒透過加熱或化學處理殺死後注入體內，激發的免疫反應比較弱，相較其他技術平台，「抗體速度下降得比較快，保護時間較短，因此須添加其他佐劑成份，和施打加強劑補救，不過打幾多針、是否每個季度打，仍是未知之數。」

有人憂慮指滅活疫苗可能誘使免疫系統產生針對病毒其他蛋白的非中和抗體（non neutralizing antibody），導致免疫反應過量，出現抗體依賴增強反應（antibody-dependent enhancement），即從未染病人士接種疫苗後自然感染病毒，體內的非針對性抗體反而有利致病，使病徵更嚴重。林醫生解釋，登革熱疫苗曾出現此情況，故只建議曾染病人士接種登革熱疫苗，不過科興疫苗的臨床前研究有提及沒有此現象，待第三期研究數據可再判斷。事實上，此現象也可能於二次感染或遇上疫苗耐藥性病毒時出現。

復星疫苗產生抗體較精準
復星「BNT162b2」已經在英美展開大規模接種計劃。其mRNA技術是將經基因改造的病毒棘突蛋白核酸段（mRNA）注入身體，指導身體製造無害的棘突蛋白，引起免疫反應產生抗體，日後遇上病毒就能抵抗。林醫生解釋，mRNA技術的優點在於產生的抗體比較精準，因此免疫反應也較強。

不過，這項新技術以往未曾有大規模接種計劃使用過。「這是第一隻商業註冊mRNA疫苗，中長期影響未明，始終臨床研究只有數萬人，當提高接種率至幾千萬人，個別體質不同，罕見問題可能在接種兩個月後才出現。」過去一個月，英美報告數宗過敏反應個案，表徵包括呼吸困難及紅疹，懷疑與疫苗穩定劑成分聚乙二醇有關，當局建議有過敏史人士接種後留院半個鐘觀察。

牛津疫苗採用實驗階段技術
牛津「AZD1222」採用不可複製的黑猩猩腺病毒載體，插入病毒棘突蛋白基因，進入體內主導人體細胞製造對付棘突蛋白的抗體，理論上產生的抗體也較精準。此技術曾用於研發伊波拉疫苗，但停留在實驗階段於非洲控制疫情。不過，牛津在11月的第三階段研究，意外發現研究參加者接種比原劑量低的疫苗後更有效，雖然後來重做實驗證實兩劑疫苗注射全劑最有效，但仍未公佈最新的有效率數據。英國政府已批准當地時間1月4日讓國民接種牛津疫苗，標準劑量為兩劑全劑，建議相隔時間為4至12星期。英媒引述未刊登數據，指第一劑及第二劑相隔時間越長越好，可提升整體抗體水平。另有兩名參加者出現橫貫性脊髓炎，一人證實患多發性硬化症，另一宗原因不明。

疫苗可對付變種病毒？
病毒自爆發以來變種上千次，疫苗如何應付？林醫生解釋，病毒不斷複製自身DNA，過程出錯而發生變異屬無可避免。變異不一定對病毒更有利，純粹時間越長，累積越多變異，有機會出現更厲害的病毒株。早前在英國就發現一種新病毒株傳播能力更強，懷疑其棘突蛋白結構更容易結合人類細胞。林醫生指，針對小量且未必在關鍵位置發生的基因變異，疫苗仍然能夠發揮功效。香港對英國封關至1月10日，「疫苗起碼對大部份病毒株有保護能力，即使不幸感染，相信亦能減低病徵嚴重性。」而新變種病毒株雖然傳播力更強，但暫時未有證據顯示會更加致命。

德國BioNTech藥廠稱如有需要，六星期內可調整疫苗成份，對付變種病毒株。林醫生解釋，mRNA利用人工製造的基因片段，要改變基因組成較容易。相比之下，科興「CoronaVac」使用的滅活疫苗技術，須利用新病毒株去製造另一批疫苗，理論上過程比較繁複。

打完疫苗等於疫情結束？
群體免疫是防疫重要一環，政府預購的疫苗預計2021年足夠供應全港人口，是否六至八成人有抗體就等於疫情結束？林醫生解釋，理論上最理想為八成人同一時段接種疫苗，社區內的群體免疫力才是最高。目前來說，三款疫苗保護時限、加強劑的劑量及相隔時間有待考證，市民在不同時段接受保護，似乎難以估算群體免疫人口。臨床研究亦未覆蓋16歲以下小童，及沒有足夠研究孕婦注射疫苗反應。「還要視乎外國的疫情控制，或多或少會有輸入個案，相信2021年要戴口罩的機會仍然非常大。」

影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋：愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
【香港蠔 足本版】流浮山白蠔收成要等三年半 天然生曬肥美金蠔日產僅50斤 即撈即食中環名人坊蜜餞金蠔 西貢六福酥炸生蠔 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/Fw653R1aQ6s)
【這夜給惡人基一封信】大佬茅躉華日夜思念 回憶從8歲開始：兄弟有今生沒來世 (壹週刊 Next) (https://youtu.be/t06qjQbRIpY)
【太子餃子店】新移民唔怕蝕底自薦包餃子 粗重功夫一腳踢 老闆刮目相看邀開店：呢個女人唔係女人(飲食男女 Apple Daily) https://youtu.be/7CUTg7LXQ4M)
【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)

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มารีวิวสีผมสุดฮิตของปีนี้แล้วว ทำที่ไหน ราคาเท่าไหร่ และวิธีดูแลสีผมให้อยู่นานๆ รวมของใช้เกี่ยวกับผมมาแชร์กันด้วย เป็นคลิปแรกเลยที่พูดเกี่ยวกับผม เพราะเราก็ไม่ได้ทำผมมานานมากๆ แล้ว หวังว่าจะชอบกันจ้า

:) HAPPY DECEMBER ? ☃️

00:47 - 01:49 ร้านที่ทำ, ฟอกและใช้เวลากี่ชั่วโมง
01:50 - 02:17 เทคนิคการฟอก
02:19 - 02:42 (เสริมนิดนึง) หลังจากฟอกสองรอบ ร้านผสมสีให้ใหม่ เลยไม่รู้ชื่อสีน้า
02:43 - 04:25 แชมพูสำหรับผมสีเทา
04:30 - 06:22 วิตามิน, oil, เคราตินที่ที่ใช้ดูแลผม
06:23 - 07:19 ดูแลผมเวลาโดนความร้อน
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Mafia: Definitive Edition is an action-adventure video game developed by Hangar 13 and published by 2K Games. A remake of the 2002 video game Mafia, it was announced in May 2020 and was released on September 25, 2020. The game is set within the fictional city of Lost Heaven (based on Chicago) in the 1930s, and follows the rise and fall of taxi driver-turned-mobster Tommy Angelo within the Salieri crime family. The game received favorable reviews from critics, with praise for revitalizing the story, performances, and graphics, although the dated action animations were criticized.

In 1930, during the ongoing Great Depression, impoverished taxi driver Thomas "Tommy" Angelo is strong-armed by two members of the Salieri family - Paulie Lombardo and Sam Trapani - into helping them escape an ambush by members of the Morello Family. While Tommy is compensated for his help, his actions lead him to losing his job when the Morello family target him in an act of revenge the following day. Seeking help from Don Ennio Salieri, Tommy agrees to be a part of his organisation, befriending Paulie and Sam, and becoming romantically involved with Sarah, the daughter of Salieri's bartender. The three men work together to contribute to Salieri's rackets, overseen by Salieri's consigliere Frank Colletti, including protection and bootlegging. In time, Tommy marries Sarah and begins a family with her, all the while working up in the ranks by impressing Salieri.

In 1933, Don Salieri becomes increasingly concerned when Don Marcu Morello begins putting pressure on him, ambushing their operations with bribed police officers and gaining the support of a corrupt prosecutor whose son has been killed by the Salieri family. Tommy finds himself forced to counter these attempts to prevent the organisation being financially weakened. When Salieri assigns him to eliminate an informant at a brothel, he is advised by Sam to spare them instead, allows them to escape in exchange for their silence, covering up his actions. When Frank disappears along with the organisation's account books, Tommy is instructed to locate both, and quickly learns that Morello planned to use the FBI to take down his rival. Convincing Frank to reveal where the books are, Tommy allows him to leave the country with his family, and covers up his actions once again.

In 1935, with prohibition ended and both Mafia families moving out into new rackets, Don Morello attempts to assassinate Salieri, whilst he and Tommy are dining at a restaurant. In retaliation, Salieri declares war and begins weakening Morello's position, damaging his rackets and reducing his influence on law enforcement. Eventually, Tommy works alongside Sam and Paulie to take down Morello, killing him by shooting down a plane he attempts to use to flee the city. By 1938, the Salieri family control the city's rackets, neutralizing anyone who attempts to stop them. Tommy, Sam and Paulie find themselves tasked with recovering a shipment of impounded cigars that had been smuggled into the city, informed that they hide a consignment of diamonds in them. Although the group manage to successfully recover the cargo, Tommy is shocked to discover that Salieri lied, and that the cigars concealed a consignment of drugs.

Disillusioned by the revelation, Tommy convinces Paulie to go ahead with a bank robbery that Sam had advised against. Although the pair manage to complete the job, Tommy finds Paulie murdered in his apartment the following day. When he goes for a meeting with Sam to discuss this, Tommy finds that his efforts to conceal his actions were uncovered by Salieri, and that Sam was ordered to execute him and Paulie for this and the bank job. Left with no choice, Tommy survives the attempt on his life and kills Sam upon learning that Frank and his family were murdered by Salieri's people. With his former allies against him, Tommy goes into hiding and contacts Detective Norman for help, providing his story of his actions. In exchange for testifying against the Salieri family, Tommy requests his help in protecting his family, which Norman agrees to out of respect for being a family man himself.

In 1951, Tommy and his family live under witness protection in Empire Bay, after Don Salieri and his organisation are arrested and tried for their crimes. A few days after his eldest daughter is married, in which he highlights how family is the most important value to a man, Tommy is visited by Vito Scaletta and Joe Barbaro, who murder him on behalf of Salieri, leaving him to die in his front yard. As his family surrounds him in shock, Tommy tells them all that they are now safe, before succumbing to his wounds.