癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
.

指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
.
指引3 & 4
.
.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
.
註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
.
指引 5
.
.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
.
指引6, 7, 8
.
.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
.
指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
.
.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
.
.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
.
.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
.
.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
.
.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
.
.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
.
.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
.
.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

隨著美國確診人數不斷增加，SXSW 今天在奧斯汀當地政府的要求下正式取消，也是 34 年來的第一次。

https://www.sxsw.com/2020-event-update/

根據 Billboard 的報導，今年有不少經紀公司要求取消不可抗力因素條款，因此即便活動取消 SXSW 仍須要支付部分參與者的費用（多數演出者則是必須自費演出），因此由政府取消才能夠觸發保險給付的條件。

*更新：主辦人表示保險不會給付這次取消
https://www.austinchronicle.com/daily/news/2020-03-06/sxsw-cancellation-not-covered-by-insurance/?fbclid=IwAR2uwKnA_AvNVTpI_FUFGnlXOGt7u31LEnzITC6hHrQDxydeW9SnwRRe_MY

此外，SXSW 目前提出讓參與者選擇將票券延後至未來三屆活動中使用，不少人透過網路要求 SXSW 全額退款（SXSW 過去在任何情況下都不提供退款），主辦單位也允諾會盡快提供問題解答給所有參與者。

隨著 Ultra Music Festival 和 SXSW 接連宣布取消，即將在四月登場的 Coachella 成為目前外界最關注的焦點，也被視為未來音樂祭是否舉辦的重要指標，擔心會引起一波音樂祭取消潮，Van's Warped Tour 的創辦者 Kevin Lyman 在接受訪問時也說，假如連 Coachella 都被取消的話，那麼代表沒有任何一場音樂祭是安全的。Coachella 的母公司 AEG 已經公開表示，假如 Coachella 被取消，由於門票必須全額退款也沒有任何銷售收入，因此主辦將不會支付任何費用。

#SXSW
#Coachella

曾爆5級核災拖累美國核電發展！賓州「三哩島核電廠」正式除役，數十年才能完全除役！（09/23/2019 聯合報、風傳媒）

（聯合報 記者徐榆涵╱即時報導）美國賓州三哩島（Three Mile Island）核電廠將在當地時間20日中午（台灣時間21日零時）停止發電，該電廠曾發生美國史上最嚴重的商業核電事故。
美聯社報導，艾索倫電力公司（Exelon）人員表示，該核電廠將在20日中午停止發電。艾索倫電力今年5月認定，公司無法得到賓州政府的金融援助後，決定關門。

三哩島一號機組1974年開始運轉，使用執照有效期至2034年。但艾索倫電力公司抱怨，該電廠在競爭激烈的電力市場中虧損連連。

三哩島還面臨特別困難的經濟難題，因為1979年發生事故後只剩下一個反應爐，但除役可能需要幾十年。艾索倫電力估計，到2078年才能完全清理核電廠中的所有放射性物質，耗資約12億美元。

該事故發生後，美國至今為止還沒有其他規劃好的核電廠能夠真正完工並開始運轉。

曾爆5級核災拖累美國核電發展！賓州「三哩島核電廠」正式除役

（中央社 09/21 專電）美國賓州三哩島核電廠即將在今天除役。這座核電廠曾在1979年發生部分爐心熔毀的可怕核災事故，成為美國核能生命週期的劃時代事件。

擁有三哩島核電廠（Three Mile Island）的芝加哥能源巨擘艾索倫公司（Exelon Corp.）鑒於顯然無法取得賓州政府金援，於5月決定關閉該廠。艾索倫公司的主管表示，三哩島核電廠約將在今天中午停止發電。

三哩島事故當年造成這座核電廠的二號反應爐損毀，並重創大眾對核電的支持。事件發生後，在美國提出的核電廠計畫無一順利完成並開始運轉。
憂思科學家聯盟（Union of Concerned Scientists）核能安全計畫代理主任黎曼（Edwin Lyman）表示，關閉一座核反應爐的步驟，和核電廠為更換燃料而暫時關閉反應爐的步驟相似。

首先是將控制棒插入反應爐，以停止爐心的核分裂連鎖反應。由礦物和軟金屬製成的控制棒會吸收中子，使得核分裂反應無法繼續。

黎曼解釋，屆時反應爐核心溫度仍高，除熱系統必須讓其逐漸降溫，以免反應爐破裂。之後再將燃料棒移到核電廠的廢燃料儲存池。

他還預期，三哩島核電廠營運商將中斷電廠和電網的連結。

完整內容請見：
https://www.storm.mg/article/1736291

https://udn.com/news/story/6811/4058026

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227 羅迪歐 ロデオ Rodeo
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229 春捲 ハルマキ Cousteau
230 班長 ピティエ Velma
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233 安索尼 アンソニー Colton
234 章立娜 タコリーナ Marina
235 肉肉 ポーク Spork
236 小鮪 マグロ Freckles
237 小健 タケル Bam
238 謝賓娜 サブリナ Friga
239 嘉治 カジロウ Ricky
240 娣雅 ナディア Deirdre
241 史奈魯 スナイル Hans
242 雪兒 ユキ Chevre
243 阿龍 タツオ Drago
244 純純 ヒャクパー Tangy
245 金牌 チャンプ Mac
246 艾勒芬 エレフィン Eloise
247 山姆 サム Wart Jr.
248 艾栗絲 アイリス Hazel
249 熊大叔 ベアード Beardo
250 陶米咕 ドミグラ Ava
251 胖達 パンタ Chester
252 莎莎 さっち Merry
253 儒林 ゲンジ Genji
254 如意 ふくこ Greta
255 羅博 ロボ Wolfgang
256 小睫 アイーダ Diva
257 熊戰士 クマロス Klaus
258 香草 バニラ Daisy
259 男子汗 アセクサ Stinky
260 四月 エイプリル Tammi
261 阿原 はじめ Tucker
262 小偲 しのぶ Blanche
263 猛兔 モサキチ Gaston
264 小潤 ジュン Marshal
265 小芽 ためこ Gala
266 李察 リチャード Joey
267 羅塔 ロッタ Pippy
268 威亞 ヴァヤシコフ Buck
269 西瓜皮 サラ Bree
270 麥克 マイク Rooney
271 賈洛斯 カルロス Curlos
272 百合 リリィ Skye
273 仁平 ジンペイ Moe
274 胡拉拉 フララ Flora
275 哈姆 ハムスケ Hamlet
276 童兒 キッズ Astrid
277 皮猴 サルモンティ Monty
278 杜美 とめ Dora
279 羅賓 ロビン Biskit
280 聖蘿 セントアロー Victoria
281 敖志明 オズモンド Lyman
282 吳紫眉 ウズメ Violet
283 浩克 ハルク Frank
284 起司 チーズ Chadder
285 草莓 パティ Merengue
286 羅斯 ビス Cube
287 馬麗蓮 マリリン Claudia
288 勝利 ハムカツ Curly
289 秀益 ショーイ Boomer
290 賈蘿琳 キャロライン Caroline
291 周之翔 ちゅんのすけ Sparro
292 華爾滋 トロワ Baabara
293 朱穆朗 チョモラン Rolf
294 小楓 メープル Maple
295 阿誠 ハムジ Antonio
296 安安 シャンティ Soleil
297 阿波羅 アポロ Apollo
298 阿坊 ボン Derwin
299 法藍琪 フランソワ Francine
300 克莉琪 クリスチーヌ Chrissy

Golden Voice presents
@ Fonda Theatre

Shing02 (mc)
Cise Starr (mc)

SPIN MASTER A-1 (dj)
Chilly T(dj)
Yotaro (beat live)

The Chee Hoos
Nicolas Kareikini (sax)
Will Tafro (bass)
Alika Lyman (guitar)
Dae Han (drum)
SPIN MASTER A-1 (turntable)

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