今天有位氣喘的小朋友被家長帶來看診 , 爸爸說之前先去另外一家診所看診 , 雖然咳嗽已經有好轉, 但卻整晚 high 到睡不著。 孩子的爸爸自己上網查詢後 , 懷疑是之前醫生開立了 theophylline (適優喘液Centertheo liquid ) 藥水導致。 有鑑於支氣管擴張劑是許多孩子在厲害咳嗽時會吃到的藥物，我們就利用這個機會來聊聊常見的氣管擴張藥物跟它們之間的差別吧 !

首先跟大家介紹一下支氣管擴張藥物 ( bronchodilator ) :

 藥理機轉 : 目前新一代的支氣管藥物都屬於 β2-交感神經刺激劑，與支氣管平滑肌上的β2-受器結合後，讓支氣管平滑肌擴張，使支氣管放鬆，呼吸道暢通進而減少喘鳴聲或是咳嗽。
 臨床用途 : 當病人的劇烈咳嗽或是呼吸喘是因為氣管的問題引起時 ( 我的經驗是如果咳嗽會咳到吐、一咳就連續多聲、夜間為主的咳嗽、玩得比較激烈或說話就一直咳都可以懷疑是氣管引起的咳嗽 )

 依照常用的劑型可以分成霧化器使用、口服以及定量噴霧劑型三種。
1. #口服劑型 :
 藥水: Albuterol ( 舒爾管 ) , Strolin (適喘寧), Centertheo (適優喘), Cenfenol (勝霏諾液 ), Exdila (喘解液)..等
 錠劑: Ventolin (泛得林錠 ), Trimetoquinol (瑞嗽安，異納林), Meptin (滅喘錠)..等
2. #霧化器使用劑型: 必須搭配各式噴霧治療機使用
 Ventolin nebules (泛得林呼吸溶液劑 ) , Bricanyl nebules ( 撲咳喘吸入液) , Surotec solution (愛治喘液)..等
3. #定量噴霧劑型 : 若年紀較小須搭配 aerochamber(吸藥輔助筒)使用
 Ventolin (泛得林噴霧劑), Berotec (備勞喘噴霧劑)..等

 較常見的副作用 : 輕微肌肉震顫 ( tremor ) , 以手部肌肉最多, 可以經由調整劑量或服藥幾次後逐漸改善 ; 心跳略為增快。

針對這個小病人出現亢奮的情況 , 我們來討論一下 Centertheo (適優喘) 這個藥物。 它的學名叫 theophylline ( 中文名稱叫”茶鹼” ) , 聰明的家長應該可以猜到，它是一種普遍存在紅茶和綠茶的化學物質，具有與咖啡因類似的結構和藥理學特性。 茶鹼的主要作用有：放鬆支氣管平滑肌 , 加強心肌收縮 , 加快心跳
增加血壓 , 增加腎血流以及一些消炎作用。 就像我們不建議小孩喝茶一樣，喝了茶有些人會興奮睡不著，同樣的，茶鹼也是有相當多的副作用(包括噁心、嘔吐、胃痛、腹痛，.頭痛、失眠、心神不定、顫抖、心跳過快、頻尿、暈眩、肌肉抽痛、心律不整、呼吸急促..等 )

茶鹼是個很古老的藥，由於這些令人困擾的副作用，加上這個藥物的毒性劑量跟治療劑量很接近，如果沒有監測血液濃度比較會有風險。 目前氣喘治療指引上這個藥物在氣喘的角色已被前述較具有支氣管專一性的藥物取代。 通常只有急性氣喘發作，甚至到了住院程度的病患才比較會考慮使用。
此外，我覺得這個藥物的最大缺點是它跟多種藥物會有交互作用，若同時使用某些藥物時必須調整茶鹼的劑量。
 有些藥物會降低茶鹼的代謝，而引起毒性反應，因此併用下列藥物時需降低茶鹼的劑量：
 抗生素類藥品 (Erythromycin, Zithromax , Troleandomycin,Lincomycin , Clindamycin)
 抗潰瘍藥品及制酸劑 (Cimetidine,Aluminium gels),
 B-阻斷劑類藥品( Propranolo, Labetalol, Alprenolol, Oxprenolol),
 其他藥品(viloxazine,diltiazem,interferon alpha-2a,ticlopidine, fluvoxamine,disulfiram,ranitidine).
 有些藥物會增加茶鹼的代謝時間，因此需要增加茶鹼的劑量： 鎮靜安眠及抗癲癇類藥品( Barbiturates, Phenytoin, Carbamazepine....)

小兒科的家長們要注意的是當醫師懷疑黴漿菌而開立 Zithromax ( 日舒 ) or Erythromycin (紅黴素) 給孩子的時候，若決定使用茶鹼來當作支氣管藥物，必須調整一下劑量，以免副作用的發生。

Ribavirin 用於治療 HCV 患者的建議極量
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詳細文章：http://goo.gl/F6HqEP
━━━晚輩今天不是來戰 C 肝的 ━━━
　　
今天交車交到一半，被門診潔西卡艾巴辣媽問道：「體重 113 kg 的 HCV 患者，ribavirin (RBV) 吃到 1,600 mg/day 會不會太多啊？」

【先講結論】
💡在目前以 weight-based dosing 的建議劑量下，對於體重多重的患者可以使用 Ribavirin 1,400 mg/day 呢？
☑ 根據研究，目前在體重 105 - 125 kg 的 HCV 患者，RBV weight-based dosing 的建議劑量為 1,400 mg。
　　　　
💡那有沒有更兇殘的 high dose ribavirin 的用法呢 (1,600 mg/day)？
☑ 有，但就現有資料顯示，high dose ribavirin 的療效似乎並不一定比較卓越。

小編認為，若是臨床醫師評估患者狀況後，認為該名體重較重的患者，臨床上仍有使用 high dose ribavirin (1,600 mg/day) 的必要時，藥師在向處方醫師確認之後，仍是可以核發給藥的，但還是需要謹慎監測患者的病況與相關副作用。

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💡我們都知道，許多資訊都指出 (明明就是只看 MicroMedex 沒去找 PubMed 嘛~)，RBV 根據治療的適應症不同、有無搭配 interferon、或是治療不同基因型的 HCV，劑量都不大一樣。然而，RBV 可以使用傳統的 fixed dose (800 mg/day)，也可以使用 weight-based dose (800 - 1,400 mg/day)。

💡根據 weight-based dose 計算，對於體重 113 kg，HCV genotype 1 & 4，與 Peg-interferon alpha-2a 的患者，RBV 的建議劑量是可以吃到 1,400 mg/day 的 [MicroMedex & DynaMed]。

💡也有研究指出，相較於 fixed dose 而言，使用 weight-based dose 作為 RBV 的參照劑量，能提供較好的治療效果。

💡High dose Ribavirin 的療效
根據一篇針對了體重 85 kg 以上，本身病毒量較高 (HCV RNA titer ≥ 400,000 IU/mL.) 的患者，進行 induction (360 -> 180 ug/wk) 或不 induction (180 ug/wk) 的 peginterferon (Peg-IFN) alpha-2a (這句也太饒舌...)，合併 standard dose RBV (1,200 mg/day) 或 high dose RBV (1,400 - 1,600 mg/day) 的 double-blind randomized trial 的研究結果顯示：
☑ 有沒有 Peg-IFN induction，並不會顯著影響療效 (OR, 1.08; 95%CI, 0.83-1.39; P = 0584)
☑ 併用 Standard dose 或是 high dose RBV，並不會顯著影響療效 (OR, 1.00; 95% CI, 0.79-1.28; P = 0.974)。