2020年 HIV 單錠處方 (single tablet regimen; STR) 小整理
———————————————

更正：Dovato 於 GEMINI study 中，因藥物不良反應而停藥的比例應為 2.1%，原版本 (2020.12.16) 誤植為 0.3% 是我的疏失，非常抱歉。

———————————————

今年台灣愛滋病學會治療指引的表格設計的很棒，我也想更新一下這份表格，複習知識延續熱忱之外，也希望能提供給在這個領域工作的夥伴們做參考。
　　　
另存圖片後的解析度會很悲劇，請點選以下連結下載您需要的格式：
☞ 表格下載 (PNG)：http://bit.ly/382Df7u
☞ 表格下載 (PDF)：http://bit.ly/3r04uZb
　　　
本篇為臉書簡潔扼要版 (?)，詳細內容請見此連結：http://bit.ly/2Wkwrg7
　　　　　 　　

🛫 在 COVID-19 全球肆虐的時代，如果 HIV 病友有需要出國，請務必要把抗病毒藥帶足帶滿，特別是 HIV/HBV coinfection 的病友，更是務必要好好保重。
　　　　　　
———————————————
　　　　　　　　
在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、各個 NGO，還有政府，以及藥廠的持續努力下，「90-90-90」的指標，我們不斷進步：從 2019 年達到了「87-90-94」，2020 年我們更進一步達成「90-92-95」，這樣的成績是令人振奮的，能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力，我覺得既幸運又榮幸（雖然去年就說過這句話，但今年還是一樣的心情 ^^）。
　　　　　　　
HIV 抗反轉錄病毒藥以單錠處方 (single tablet regimen; STR) 的形態降臨後，大幅的增加病友的服藥方便性、順從性，也增加了醫師開藥的簡便性，更讓藥師可以瀟灑快意的調配藥品 (燦笑)，可以說 STR 的普及，創造了三贏的局面！
　　　　　　　　
☑ 2020 年 3 月，滋若愷 Juluca (DTG/RPV) 加入了治療的行列；2020 年 12 月，洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC) 以及達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR) 也加入了處方使用規範的第一線推薦處方中。
　　　　　　　　　
———————————————
　　　　　　　　　　
👍 滋若愷 Juluca (DTG/RPV)
☑ 僅作為「當病毒量達到穩定控制後之處方轉換 (stable-switch)」
☑ 不適合治療 HBV/HIV coinfection：Juluca 為雙藥處方 (2 drug regimen; 2DR)，且不含有任何能治療 HBV 感染的成份，請別用來治療本身具有 B 型肝炎帶原的 HIV 病友。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用：Juluca 含有 rilpivirine (RPV)，應隨餐服用，雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量，但基於 Complera 的資料，建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌，與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用，請特別注意這方面的交互作用。
☑ Juluca 為腎病者的友善用藥：雖然 Juluca 仿單顯示其於 CrCl <30 mL/min 之腎功能障礙者的使用經驗較少，但根據藥動學資料，DTG 與 RPV 於腎功能障礙者，應該都不需要調整劑量。
☑ 體重增加是嵌合酶抑制劑 (InSTi) 使用者常被觀察到的狀況，但其機轉仍未明瞭，而且其造成的體重增加對身體究竟是好事壞仍有待釐清。此外，如經過飲食控制與生活習慣調整，體重增加的趨勢可望趨緩。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨
　　　　　　　　　　　
若病友服用抗病毒藥一段時間後，出現體重增加或其他副作用並為此困擾，請與你所屬的醫療團隊討論對策，絕對不要隨便停藥，好好壓制病毒才能好好保護你自己！
　　　　　　　　　　　　
✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨ ✨
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
👍 洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC)
☑ 第一個被核准用於治療 HIV 新診斷病人的 2DR STR，但目前還是有「不建議用於病毒量超過50萬 copies/mL」的使用限制。一般認為，Dovato 的抗藥屏障 (genetic barrier) 不亞於 Triumeq，非常強效。
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection：Dovato 雖然有 3TC 可以壓制 HBV，但過往的資料顯示，單用 3TC 治療一段時間後，HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染，仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
☑ Dovato 是揮別傷心，只剩清純的天使版 Triumeq：相較於 Triumeq (ABC/3TC/DTG)，Dovata 不含 abacavir (ABC)，因此比較沒有心毒性的長期疑慮。對於本身有心血管病史、年齡較長的感染者而言，是相對友善的選擇。
☑ Dovato 併用 rifapentine 的安全性仍有待商榷：個人認為 Triumeq 與 rifapentine 的資料，未必能完全沿用到 Dovato 上，或許可以等後續臨床研究出爐再做評估。
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
👍 達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR)
☑ 空腹、隨餐都可以的新一代 nNRTI STR：doravirine (DOR) 為新一代 nNRTI，藥品吸收不受食物影響，適合看心情吃早餐 (?) 的人。但也由於是 nNRTI，因此相較於第二代 InSTi (Biktarvy, Triumeq, Dovato) 與蛋白酶抑制劑 Symtuza 而言，Delstrigo 的抗藥屏障 (genetic barrier) 是偏低。
☑ Delstrigo 搭載 TDF，CrCl <50 mL/min 者不建議使用；並需注意長期腎功能與骨密度變化。
☑ 不建議與代謝酵素誘導劑 (CYP3A4 inducer) 併用：DOR 主要經由 CYP3A4 代謝，因此有使用 carbamazepine, phenytoin, oxcarbazepine, phenobarbital, rifampin 或 rifapentine 等 CYP3A4 inducer 之感染者，不建議使用 Delstrigo。
☑ 臨床試驗顯示，使用 Delstrigo 者似乎不會有體重增加的問題，這點倒是與 rilpivirine 相當（不過如果天天搭雞排配 Odefsey 應該還是會胖啦...）。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
👍 信澤力 Symtuza (TAF/FTC/DRV/C)
☑ 需隨餐使用的 PI STR，擁有相當高的抗藥屏障：可作為其他第一線治療失敗後的救援治療；對於使用 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 失敗而感染 HIV 的 B 型肝炎帶原者，Symtuza 是推薦的選擇。
☑ 交互作用很複雜：有 darunavir (DRV) 又有 cobicistat，交互作用既多且雜。
　　　　　　　　　　　　
　　 　　　　　　　　　　　
👍 吉他韋 Biktarvy (TAF/FTC/BIC)
☑ Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection，對肝腎功能障礙族群的泛用性較高，交互作用較少，副作用輕微，長期安全性佳，更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障，而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心)，可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。
☑ Biktarvy 可以說是沒什麼死角，除了需要特別閃 rifampin, rifapentine 之外，大概可以討論的就只剩體重增加的問題，但坦白說此影響究竟是好是壞目前仍沒有定論，因此仍要強調「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」。
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
👍 安以斯 Odefsey (TAF/FTC/RPV)
☑ 安全有效，但不建議用於病毒量 >10 萬 copies/mL 者：Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera，對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案，是更理想的選擇。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用。
☑ 抗藥屏障較低，也同樣很怕代謝酵素誘導劑。
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
👍 三恩美 Triumeq (ABC/3TC/DTG)
☑ 制霸過去四年的王者：夠強效，無視病毒量；抗藥屏障超高；空腹隨餐都可以吃；不干擾 HCV DAA；超級大一粒（幸好可以剝半、磨粉）。
☑ 心毒性疑慮：洋人資料顯示，長期使用 abacavir (ABC) 可能會增加缺血性心臟病風險。
☑ Triumeq 也具有體重增加的疑慮，我強調第三次：「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection。
☑ 當與 rifampin 併用時，應審慎調整 Triumeq 與 DTG 的劑量。
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
———————————————
　　　　　　　　　　　　　　
☑ HIV STR vs. HCV DAA使用 Maviret 者，請避免使用 Atripla 或 Symtuza。使用 Epclusa 者，請避免使用 Atripla。使用含有 sofosbuvir 成分之 DAA (Harvoni, Epclusa) 者，若併用含有 TDF 成分之 ART (Atripla, Delstrigo)，應謹慎監測腎功能變化。
　　　　　　　　　　　　
☑ 治療 HIV/TB coinfection 時，與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題：Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇；Triumeq 或 Dovato 則需額外加一顆 dolutegravir 並錯開服用（個人認為 Dovato 的資料還是偏少的）；其餘的 Odefsey, Delstrigo, Genvoya, Biktarvy, Symtuza, Juluca 則不建議與 rifampin 一起使用。
　　　　　　　　　　　　
☑ 針對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者，9H 或 3HP 是最常用的治療處方，其中方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine，可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效，出手前宜審慎評估；而基於 DOLPHIN trial 的研究結果，使用 Triumeq 者，當其病毒量達到穩定控制時，始可考慮使用 3HP。而 Dovato 與 3HP 搭配的安全性，個人認為仍須累積更多實證資料以做參酌。
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
———————————————
製表與整理：亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
———————————————
感謝：亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部
特別感謝楊家瑞醫師的指導和鼓勵
　　　　　　　　　　　　
感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會，讓我們醫療人員可以更精進專業能力，提供給病友更好的照顧品質
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
#HIV #AIDS #亞東醫院 #ART #ARV #antiretroviral #SingleTabletRegimen #STR #IDPharmacist #科學能幫助瞭解真相 #同理心可以減少歧視

世界上沒有特異性 100% 的檢驗
#sars #lab
新冠肺炎是一個全新的疾病，因此有一些是事實，有一些是假設的。

特異性是一個「雞生蛋、蛋生雞」的問題，因為 PCR 本身就是確診新冠肺炎的金標準。因此實務上會做短期內系列的 PCR，其中若第一次陽性，第 2 次以後都是陰性的，那麼就稱第一次為假陽性。也可以做 3 個以上不同檢驗單位的 PCR，如果有 1 個陽性，2 個陰性，那麼陽性的那一個檢驗就是假陽性。

有一些人質疑指揮中心假設新冠肺炎 PCR 的特異性為什麼由 4 月 28 日的 99.99% 變成 8 月 22 日的 95%。我認為在指揮中心的模式中，特異性 95% 應該是平均值，99.99%（由於實務上人為採檢及操作上的誤差，不可能達到）應該是最樂觀的假設，亦即假陽性率是假設 0.01-5%。

6-7 月從台灣出境到需要入境者 PCR 普篩國家者是 39673 人，其中有 3 人是陽性的（0.0076%），其 95% 信賴區間 0-0.016% 是在 0.01-5% 的範圍內。亦即這個結果無法排除他們都是假陽性的假設。

經驗科學（包括自然科學、實證醫學）的步驟是重複的假設（理論）→ 觀察或實驗 → 結果跟假設不同 → 修正假設 → 觀察或實驗 → 結果跟假設相同。

“All models are wrong, some are useful” （George Box），因此重點是這個假設是不是合理、有用的。而經驗上及實務上的結果是台灣的防疫成績是世界上最好的。亦即台灣基於這樣的假設所產生的結果是好的，因此這個假設（理論）就是合理、有用的。

Diagnosing COVID-19 infection: the danger of over-reliance on positive test results
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.26.20080911v3
依據其他病毒 PCR 的 EQA（外部品質測試）結果，平均的假陽性率是 2.3%（0.8-4%）。SARS-CoV 的假陽性率是 2.3-6.9%。

False‐positive reverse transcriptase polymerase chain reaction screening for SARS‐CoV‐2 in the setting of urgent head and neck surgery and otolaryngologic emergencies during the pandemic: Clinical implications
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hed.26317
假陽性率是 7.1%。

Testing COVID-19 tests faces methodological challenges
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0895435620307502
敏感性、特異性並非檢驗本身的特性，而是會隨著目標族群（種族、年齡、性別、共病症、感染的時間、有/無症狀、有/無接觸史、有/無群聚史、醫院/社區/高或低危險群、檢體的採檢等）而變動的不定向飛靶。

QCMD proficiency testing（5 個陽性樣本，每一個有 10 倍稀釋的病毒 2.30–5.30 dPCR log10 RNA copies/mL，其中有一個稀釋樣本是重複的；3 個陰性樣本）發現國際上 365 個不同檢驗單位在 521 個樣本的敏感性是 433/521（83.1%，95% 信賴區間 80-86%），在 1563 個樣本的特異性是 1518/1563（97.1%，96-98%），再現性是 363/365（99.5%，99-100%）。

International external quality assessment for SARS-CoV-2 molecular detection and survey on clinical laboratory preparedness during the COVID-19 pandemic, April/May 2020
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7364759/

｜人權附議｜

這個附議案，倒數計時6天，下週五截止，字有點多但是為了讓大家清楚知道事情原委及脈絡。

大家的附議能改善疾病污名化的問題。

■一個人在這個世界上的價值，不在於你擁有什麼，而在於你為旁人付出了什麼。
#讓你的附議 #成為自己與他人的祝福

■大叔邀請大家，為達成下一個「台灣奇蹟」參與附議，因為台灣很有機會，成為亞洲第一個「完全控制愛滋病、免於愛滋病威脅」的國家。

只是現階段，有一個「過時的」法律條文，需要被修正。

當法律落後於科學（事實證據），它就無助於台灣（現在與未來）的愛滋防治工作，甚至耽誤「消滅愛滋」的達成進度，也會造成司法資源的浪費。

大叔驚訝發現，應當伸張正義的法律條文，因為時空背景的轉變，居然變成怨侶報復、恐嚇威脅的工具，甚至「不符合比例原則」的侵害人權。

這個法條已經成為「愛滋防治工作的 #豬隊友」，容易造成感染者因畏懼而未就醫，可能成為防治破口。

■衛福部長陳時中說過，「疾病獵巫」恐導致感染者不願出面篩檢及治療，而且，歧視與標籤化感染者，非常不利於防疫。

■大叔有一個夢，願台灣成為 #疾病平權 的國家。
健康的人、生病的人（眾生平等）都享有人權保障。
#停止疾病汙名化
#與時俱進的修法工作將帶來重大良善的影響

■附議最後階段，倒數計時
只要2分鐘，你對「台灣奇蹟」就有全新貢獻。
👉👉👉附議修正愛滋蓄意傳染條例：
https://reurl.cc/L3V3oX

（此案主文牽涉法律專業，寫得精簡深奧，建議你先看大叔的文章，看完再讀主文，會比較容易看懂。
你如果一如往常的相信大叔判斷，也可以直接進行附議。）

■台灣的公共衛生、農漁畜牧都是世界之光！
26年前，小兒麻痺已經在台灣絕跡。
武漢肺炎、非洲豬瘟已經被台灣成功抵禦。
「不施打疫苗口蹄疫非疫區」，全亞洲只有日本和台灣！
接下來，台灣有很大的可能，領先全亞洲（甚至全世界），成為免於愛滋病威脅的國家。

■台灣愛滋病學會理事長洪健清指出，愛滋感染者穩定接受「抗反轉錄病毒藥物」治療後，健康狀態及平均餘命與常人「沒有差異」。且若血液中病毒量抑制在200 copies/ml （每毫升所含病毒複製數）以下，維持6個月以上即稱為「U=U」（undetectable=untransmittable），也就是「測不到病毒等於不具傳染力」，將不會再透過性行為將愛滋病毒傳染給他人。

U=U 這個醫學證據已獲國際研究證實，也被聯合國採用，感染者穩定接受治療便與一般人無異，盼台灣社會大眾的疾病認知也與時俱進。

■任何性向（無論是異性戀、同性戀）都有可能感染愛滋病。

為了達成在10年內「消滅愛滋病」的目標，聯合國愛滋規劃署（UNAIDS）結合數以萬計公衛人士的努力，以及各個族群感染者「勇於面對病情，即刻積極治療」，持續強化對愛滋病的正確認知，特別訂立了90-90-90的指標，合作對抗愛滋病病毒的威脅：

■90%的感染者「知道自己被感染」
■其中90%的知悉感染者「有持續規律服藥」
■而且90%的服藥者「病毒量得到控制」，以求在2030年達成消滅愛滋病的目標。

■台灣在愛滋防治工作上也「超前部署」！
截止2019年底，台灣愛滋防治已達「88-92-95」，意即：

■88%的感染者了解自己的感染狀況
■92%知道自身狀況者能接受良好的醫療照顧
■95%接受治療者的病毒量有效受到抑制

台灣的表現位居全球前段班模範生，而且新感染人數已經接連2年下降，這是非常顯著的進步趨勢。

■如果你跟大叔一樣
喜歡鉅細靡遺，瞭解來龍去脈
請參考以下新聞報導

■《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》最具爭議的第21條，有六大不良影響。
https://www.setn.com/m/news.aspx?newsid=770718

■台灣愛滋病學會、台灣愛滋病護理學會強調，感染者經過穩定治療也能與常人無異，「測不到病毒等於不具傳染力」，呼籲民眾建立愛滋正確認知，打造疾病平權社會。
https://www.setn.com/m/news.aspx?newsid=762291

■患有愛滋病的A男被控危險性行為案，一審判1年5月，經上訴，二審今天依國外最新醫學文獻以及台灣門診資料等認定，「無射精的口交實際傳染HIV病毒風險為0 」改判無罪。
https://www.cna.com.tw/news/asoc/202006090102.aspx

■紐西蘭開設全球第一間 HIV 感染者的精子銀行，破除世人對愛滋病的污名與歧視，因為科學醫學都證實了HIV感染者，也可以有健康的小孩。
https://womany.net/read/article/22126

■ U=U 就是安全性行為，它和全程使用保險套相比，一樣安全。
（保險套只要沒有破掉、沒有過期，可以阻絕大多數的性病）
https://www.songyy.org.tw/archives/12027…

■關於「公共政策網路參與平臺」的說明

行政院政務委員唐鳳，曾經投書《紐約時報New York Times》讚譽台灣推行「數位民主」的成就。

唐鳳這篇文章標題是「強韌民主是數位民主 A Strong Democracy Is a Digital Democracy」，她指出，數位科技確實能夠增進公民對話，向政府灌輸社會創新精神。近年創建的兩大數位平台「 vTaiwan」、「 Join」，雙雙打開了政府與民眾之間的溝通渠道，並取得亮眼的成就。

「Join」的全名是「公共政策網路參與平臺」(http://join.gov.tw )，隸屬於國家發展委員會，是參考美國白宮網站 “We the People” 而成立的國家媒體提案中心，透過開放民眾運用集體智慧，就公共政策提出建言，政府部門在制定公共政策時，也可以透過參與平台徵詢民眾的意見，例如：課徵空屋稅、獸醫使用人藥醫治動物…等等。

已經成案而為政府部門參採的例子有：「癌症免疫細胞療法的修法法案」、「月亮杯比照衛生棉條合法網購」、「目前臺灣高中生普遍睡眠 不足上學時間應延遲」、「國產車上市前必需強制公開撞擊測試並比照國外結果分級」等案，均已獲得政府參採並據以推動。