加護病房查房日誌20200120
最近武漢肺炎，弄得大家非常緊張，我只知道希望不要像之前SARS那樣，大家看看這張x ray很像右邊的star，以前的老闆說不能排除是atypical pneumonia和流感。
我們知道在社區性肺炎，我們必須考慮的病原菌包括：
a. Streptococcus pneumoniae (最近才有個重症案例)
b. Staphylococcus aureus (社區性的ORSA有越來越多的趨勢喔)
c. Influenza (冬天真的比較容易發生)
d. Legionella spp (臨床上病人若有以下情況，我們就要特別小心可能是legionella，包括：GI症狀(拉肚子)、神經症狀(意識混亂)、呼吸道分泌物的gram stan有neutrophils但少數的微生物、低血鈉、肝功能異常、血尿、對於beta lactam + AMG治療失敗)
e. Chlamydophilia (我還沒見過)
f. Mycoplasma pneumoniae
g. 厭氧菌
h. 生化恐怖劑(炭疽熱等，希望不要發生才好)
希望大家再遇到社區性肺炎的時候，可以記得這些菌種。
Ps: 希望可以防堵住。

感謝加護病房查房日誌學長的點檯 (咦)

關於 Linezolid (Zyvox) 的資訊，學長描述的相當詳盡 (https://ppt.cc/f9Akfx)，以下謹補充一點資訊：

全文連結：http://cestlapharm.blogspot.tw/2018/05/linezolid-zyvox.html
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【抗菌範圍】
▋Linezolid 是革蘭氏陽性球菌 (GPC) 專武，對於 MSSA, MRSA, Enterococcus spices 殺菌速度同樣威猛且快速，另一方面，對於 Streptococcus pneumoniae (PSSP, PISP, PRSP) 都有非常好的效果。
　　　
【穿透能力 / 治療效果】
▋Linezolid 在肺泡組織、皮膚軟組織、骨骼等部位的穿透能力極佳，在關節腔的穿透力也不錯，因此對皮膚軟組織感染、肺炎、骨髓炎有很好的治療效果。特別是在肺炎，自從 2016 年健保放寬 linezolid 在肺炎的適應症，使其在某些狀況可以作為 MRSA pneumonia 的第一線治療後，確實嘉惠了不少病人。

▋Linezolid 於下列適應症雖然是 off-label use，但仍有 guideline 推薦使用，如導管相關之MRSA/VRE 菌血症 (catheter-related bacteremia)(IDSA, 2009)、心內膜炎 (infective endocarditis)(AHA guideline)。而對於 Enterococus or Staphylococcus 引起之醫療相關中樞感染，IDSA 2017 healthcare-associated ventriculitis & meningitis guideline 將 linezolid 擺在當 beta-lactam 或 vancomycin 無法使用或治療失敗時之替代用藥
　　　　
【副作用 / 劑量】
學長講得很清楚了，這邊不多贅言，附上一張之前做的小表格供參 (https://ppt.cc/fdWM0x)。
　　　
【交互作用】
▋Linezolid 具有 MAO inhibition 的特性，會大幅度抑制腦內 monoamine 的代謝 (epinephrine, serotonin, dopamine)，因此若與 tryptophan 及部分藥物併用，可能會增加 serotonin syndrome 或hypertensive crisis，過往有許多致死案例，不可不慎！

▋一般建議，若 linezolid 與這些具有交互作用的藥物併用，需要錯開前、後14天。

▋以下為常見與 linezolid 為絕對禁忌交互作用等級的藥物：
☑ Antidepressants: SSRI, SNRI, SARI (trazodone), NDRI (bupropion), TCA, TeCA
☑ 5-HT1 receptor agonist (-triptans), buspirone, cyproheptadine
☑ Narcotics: meperidine (Demerol), codeine, tramadol,
☑ COMT inhibitor, MAOi, carbamazepine, methyldopa, levodopa, pseudoephedrine, methylphenidate

▋我們臨床上遇到的往往是在經驗性抗生素治療失敗後轉用 linezolid，在 stat 已經催下去的時候，我們根本來不及停用這些交互作用等級為 contraindication 的藥物，更遑論錯開 14 天了，花朽唉度？

本魯藥師目前的做法是會先告知臨床醫師這個交互作用的嚴重性，並盡可能的抽換這些藥物，若無法避開必須併用，也請謹慎監測相關生命徵象，一旦懷疑患者出現 serotonin syndrome 或是 hypertensive crisis，請即刻停止 linezolid。如果天公伯保庇安然無事，也請記得在 linezolid 治療結束 14 天後換回他原本使用的藥品。
　　　
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【醫學藥學發展的同時，也要兼顧人文溫度】
在美國，曾因住院醫師高工時而疏於注意到這個致命的交互作用，導致一位 Libby Zion 的大學生死於 serotonin syndrome。而後 Zion 的父親化悲憤為力量，致力於改善因住院醫師高工時所帶來的醫療風險，最後催生 "Libby Zion Law" 以約束美國住院醫師工作時數，避免憾事重演。
延伸閱讀：New Changes in Medical Residency Requirements Announced – The Libby Zion Case Lives On. (https://ppt.cc/fWSQpx)
延伸閱讀：新光急診醫學科 張志華醫師 － Serotonin Syndrome (https://ppt.cc/fptZTx)
延伸閱讀：醫勞盟 － Libby Zion 與住院醫師工時 (https://ppt.cc/f1N5Hx)

#linezolid #Zvyox #MRSA #VRE #MAOinhibit
#serotonin_syndrome #hypertensive_crisis

加護病房查房日誌20180221
新年過後的第一次上課，老師再跟大家拜個晚年，最近有個同學問我，為什麼tazocin(Piperacillin-tazobactam)，會需要run到四個小時呢?效果真的有比較好嗎?
老師在這邊先問問大家，在自己的單位，tazocin都會run那麼久嗎?會的請+1，不會的+2，也歡迎大家留言分享喔，run多久呢?
其實是這樣的tazocin屬於beta-lactam，也是time-dependent killing的抗生素，所以有所謂的延長輸注時間，增加效果的打法。
在過去的文獻是這樣的，有幾個主要的觀察型研究證實，延長tazocin的施打時間，針對gram-negative infections，至少是同等效果，但並沒有比較優於標準的間歇性輸注。
我們先來看到一個系統性統合分析(共有五個RCT，九個觀察型研究)，延長tazocin的輸注時間，有較高的臨床治癒率，OR 1.88, 95% CI 1.29-2.73，和較低的死亡率，OR 0.67, 95% CI 0.50-0.89。
Ref: PLoS One. 2015;10(1):e0116769. Epub 2015 Jan 9.
只不過這些比較的研究異質性有點高，所以這樣的結論是必須要打點折扣的。
老師的想法是這樣，雖然在藥物動力學和體外研究可以看到這樣的效果，但是實際人體上的outcome study，對於治癒率或是死亡率等結果，都不一定真的能夠看到更好的效果，最多只能說差不多效果。