更新COVID 19治療指引 2021 Updated
美國重症醫學會

重點提示：
# 危急病人勿用Remdesivir
# 不使用Hydroxychloroquine治療COVID-19
# 給予抗凝劑，預防血管栓塞。若無DVT 或PE，不要使用無臨床試驗的抗凝劑。
# 建議短期使用類固醇，dexamethasone較佳。若無dexamethasone,則以其他類固醇，劑量等同dexamethasone 6 mg daily，使用10天。
# 在治療過程中會引起空氣泡沫傳染時，應配備N95口罩，PPE，護目鏡，面罩等。
# 應在負壓病房做治療
# 需要氣管插管者，應由經驗豐富的醫療人員執行，並盡快完成插管，減少嘗試次數(attempts).
# 休克治療先用norepinephrine，而非dopamine
# 周邊血管的SpO2 is < 92%, 則需給予補充氧氣(supplemental oxygen)；如SpO2 is < 90%, 則需給予補充氧氣。
# 使用氧氣時仍有缺氧性的呼吸衰竭時，則需維持SpO2 > 96%
# 如需要使用recruitment maneuvers，不要使用階梯式增加PEEP方式。【staircase (incremental PEEP) recruitment maneuvers】
# COVID 19及ARDS呼吸器設定時，採取low Vt ventilation (Vt 4-8 mL/kg of predicted body weight) 優於higher tidal volumes (Vt > 8 mL/kg)。
# 呼吸器設定時，採取targeting Pplat of < 30 cm H2O.
# 呼吸器設定時，採取較高的PEEP；如果PEEP > 10 cm H2O，臨床人員應注意是否有barotrauma
# 如果使用NIPPV or HFNC，應隨時監測其呼吸狀態，如果情況惡化時，儘早插管，並將呼吸器參數預先設定妥當。

Ref:
Guideline Access
Critical Care Medicine Guideline: Infographic 1 | Infographic 2 | Infographic 3 | Video
Concise Recommendations Tables: First Update - Coronavirus Guidelines Recommendations Table
#COVID_19
#ARDS

<蔡醫師的潛水小教室>

最近越來越多的朋友詢問蔡凱喻醫師，關於潛水過後出現的身體不適，以及潛水的注意事項
蔡醫師在此把潛友們常見的問題列出來，提供可能的原因給大家參考喔

對於不懂潛水的朋友，潛水其實包含常見的3種方式: 分別為浮潛(snorkeling),背氣筒的水肺潛水(SCUBA diving)，跟不背氣筒的自由潛水(free diving)

應該要知道的幾個物理原理:
1. 水壓的變化: 一般來說是每下潛10公尺，壓力會增加一大氣壓，算是滿急遽的壓力改變喔。
2. 波以爾定律: 在固定的溫度下對氣體施加壓力，氣體的體積與壓力成反比，這就造成身體的空腔在下潛的過程中容易造成擠壓傷(barotrauma)，身體有哪些空腔呢? 包括中耳,內耳,鼻竇,牙周,喉與氣管,肺部,以及腸胃等等。
3. 亨利定律: 氣體在液體裡面的溶解度跟氣體的壓力成正比，因此在水肺潛水的朋友會遇到潛越深，各種氣體的溶解度都會增加，包括氧氣,氮氣,氦氣等等。這會造成氧中毒，氮迷醉，跟上升時未做適當的減壓停留而造成減壓病(潛水夫病)等等問題。
接下來就依各種常見的問題來做解答

潛水後耳朵痛: 這大概是初學者最常遇到的問題，甚至某些老手都偶爾可能碰到
我們耳膜以內的空腔叫做中耳，中耳的壓力是經由鼻腔最後方的鼻咽部側邊的耳咽管開口與它相連調節。如果因為長期的鼻過敏，鼻中膈彎曲，感冒，鼻竇炎，鼻息肉，鼻咽部的腺樣體肥大，都可能使得耳咽管功能不佳，而在下潛水壓上升的過程，無法有效打開耳咽管使氣體進入中耳平壓，進而造成中耳擠壓傷。中耳擠壓傷依程度可以從輕微的耳膜紅腫，到中耳積水，出血，中耳炎，甚至耳膜破裂等等。會出現這種狀況也可能跟本身平壓技巧不熟練，像是水肺潛水常用的閥式平壓(Valsalva maneuver)跟自由潛水的法蘭左平壓(Frenzel Maneuver)技巧不對。出現中耳擠壓傷或是平壓困難，建議給耳鼻喉科醫師內視鏡評估鼻腔以及耳咽管的狀況，並且接受耳壓檢查來確認嚴重程度。與中耳擠壓傷不同，更嚴重的內耳擠壓傷則會造成聽力喪失以及耳鳴，頭暈的狀況，這是急症，必須盡快交給耳鼻喉科醫師處理。與其相似的狀況則為內耳減壓病，這兩者治療的方式截然不同，必須交由有經驗的醫師判別。

潛水後流鼻血: 這也是很常碰到的問題，有的教練會跟學員說是因為捏鼻子太大力所造成，其實不然，除非你的鼻中膈前方黏膜很脆弱或血管很粗。不然多數還是來自於鼻竇擠壓傷造成的出血，或中耳擠壓傷之後血液從耳朵經由耳咽管流至鼻腔居多。

潛水過後頭痛: 有幾個常見原因1. 鼻竇擠壓傷造成的頭痛，依不同部位的鼻竇而不同，例如額竇痛在前額，上頷竇痛在臉頰，篩竇痛在眼窩，以及蝶竇痛在後腦等。2.壓力性頭痛: 是一種源於肌肉的痛，常見於在水中過於緊張，用力咬嘴出力所造成。3. 二氧化碳在血中濃度過高，引起腦部血管擴張而引發的頭痛，類似偏頭痛。4.減壓病引起的頭痛，多會合併減壓病的其它症狀。

潛水過後頭暈:
常見的原因包括冷水造成的內耳溫差反應(caloric response)，雙耳耳壓不平衡造成的頭暈，內耳擠壓傷或外淋巴瘻管，氧中毒(1.5-2個大氣壓以上的純氧就可能發生)，氮迷醉(水下30公尺時，氮醉程度相當於喝一杯馬丁尼，每多10公尺相當於多喝一杯馬丁尼)，減壓病等等

潛水過後吐血: 可能的原因有喉及氣管擠壓傷，或肺部的擠壓傷造成血胸。建議要去耳鼻喉科以及胸腔科檢查。

潛水過後胸痛以及呼吸困難: 通常是肺部擠壓傷造成氣胸或是肺泡破裂造成的血胸，這是急症，須立即送急診治療。

減壓病: 根據亨利定律，當一種在液體上的氣體的壓力下降時，該氣體溶於液體的量亦會下降。氮氣是一種溶解於人體組織及體液內的氣體。當身體暴露於壓力下降的環境時，氮氣會被釋放離開血液進入組織。若氮氣被逼離體液的速度太快時，氣泡會在身體內形成，造成減壓症的症狀，如皮膚發癢及皮疹、關節痛、感覺器衰弱、麻痺及死亡。因此必須注意適當的減壓停留，並且潛水過後當天不搭飛機(因為等於第二次減壓)。治療的方式為進入高壓艙中再加壓並吸純氧的高壓氧治療。

淺水昏迷: 發生在自由潛水的時候，下潛時因為氧氣分壓增加而不自覺消耗過度氧氣，而在快速上升時因為氧分壓突然掉下來，造成腦部缺氧而暫時昏迷，算是一種黑視症(black out)

蔡凱喻醫師
耳鼻喉暨頭頸外科專科醫師
高壓氧暨海底醫學專科醫師
新店李亭鋒耳鼻喉科診所

http://www.top1health.com/Article/61/81118

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