< 抗疫期間，救命不停歇！ >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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疫情嚴峻，

所有在家陪著孩子上線上課程的爸媽們辛苦了！

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這是一位34歲的產婦，小貞

備孕超過三年

本身由於多囊性卵巢嚴重 (AMH = 😎

雖然輸卵管正常，

先生精子也正常

但嚴重的多囊和長期不規則的月經讓她一直無法懷孕

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由於排卵藥和人工已多次失敗，

最後小貞選擇來我這邊做第一次試管嬰兒療程。

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小貞於去年夏天一次取卵一共30顆

雖然卵子品質良莠不齊

最終受精15顆，

養到囊胚共12顆，品質中等到中上都有

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經過一次賀爾蒙週期植入，

就順利懷孕

是一對雙胞胎，

兩個都是男寶

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產檢過程一切正常

由於身材嬌小

又是雙胞胎合併一個胎位不正的關係

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經過前一天的PCR篩檢確定新冠是陰性後

小貞來我們這邊接受剖腹產

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手術過程一切順利

兩個小男生都2100克左右

呼吸狀況良好

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唯一的問題是

當剖腹產完成後

整個腹部傷口包紮完成後

從陰道一直陸陸續續有大塊的血塊掉出來

然後就是一陣一陣的持續不斷的產後出血

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由於是雙胞胎懷孕

把子宮撐得實在太大

再慢慢收縮回去的過程中

收縮狀況不夠理想

因此發生了產後大出血

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根據統計

雙胞胎生產時發生產後大出血的比例是一般產婦的5倍左右

這是由於子宮撐得越大

就越有可能發生產後子宮收縮不良的情形

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出血最嚴重的時候

小貞當時心跳加速到每分鐘140幾下

血壓掉到70幾

血氧也開始滑落到不到９０％

出現了出血性休克的症狀

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雖然我們已經盡可能地給予各種強力的宮縮藥物

但出血仍持續不斷

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最終，我只好再一次拜託新光放射科團隊

進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)

並於半小時後

就順利完成了子宮動脈栓塞術

也就順利止住了產後大出血。

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透過前前後後一共輸血12單位

也就是將近3000cc.的輸血之後

小貞才逐漸恢復正常的血壓和血氧

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產後大出血是一個無法完全預防的產科急症

發生率大約在2-3%左右

雙胞胎生產的風險又更高出許多

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無論疫情如何嚴峻

我們接生和救人的使命從來沒有中斷

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本院的產房和產後病房是完全的分艙分流

完全沒有任何其他的患者會混住或接觸

每一位產婦都會經過PCR確認陰性後才安排催生或剖腹

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只要是未滿37週的早產兒出生

我也一定都會請兒科新生兒加護病房的醫生在現場stand – by

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雖然產後不幸發生了產後大出血

放射科的團隊也能馬上的進行子宮動脈栓塞術

雖然故事中的小貞可能不會再生產了

但可以不做子宮切除術總還是比較好的

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我總是這麼認為

雖然大醫院生產未必有在家生產那麼溫馨

但居家生產絕對沒有大醫院生產那麼安全

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疫情嚴峻的台灣

雖然我沒有站在第一線幫忙快篩

或者到專責病房或防疫旅館去照護肺炎確診患者

但守護好每一位產婦、每一位新生兒

是我在這個時候能夠為國家做的事情

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台大吳院長的公開信我全都看完了

過去的師長的教誨我都聽見了

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我們都是先身為人、才為醫師。

國難當前，儘管再害怕

我們始終堅守在大醫院的第一線。

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如果國家疫情真的持續惡化

需要我支援前線的時候

我想我們該上前線就上前線吧！

覆巢之下，又豈有完卵？

這是我身為一個中華民國台灣醫師的使命與驕傲

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“我跟小貞的先生說，疫情過後你要盡量去捐血，你太太生你兩個兒子用了不少血。”

“小貞先生說：我這一生到目前為止一共捐血２６次，一半算給我太太用掉了！等疫情緩和之後，我一定會再去捐血！這也是我們能幫忙台灣的一個小忙！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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【兒虐悲歌】科學研究：受虐孩童易得阿茲海默症，還會加速免疫系統的老化
　
南投三歲林姓男童，因尿褲子後，被卅七歲林父帶去浴室管教，林父推倒林童致其後腦勺撞牆昏迷，男童21日送醫當晚，因傷重轉往中國醫藥大學附設醫院搶救，不幸的是，4月1日傷重宣告不治。
　　
4月2日，檢察官相驗後下令解剖，法醫指出，林童頭頸、四肢、軀幹等處，佈滿新舊鈍性傷及結痂疤痕，還有頭部硬腦膜下出血、嚴重腦水腫、視網膜出血，顯然長期受虐，南投檢方收押林父後，解剖遺體發現男童長期遭虐打，全身都是新舊傷，林母不僅放任丈夫打孩子，自己也幫忙出主意教訓兒子，檢方訊後認為林母也涉殺人、妨害幼童發育致死及傷害等罪，一併聲押獲准[1]、[2]。
　　
■兒童虐待
兒童虐待（現在世界衛生組織命名為「兒童不當對待」）在全世界都是一個非常重要的議題。廣義來說，兒童虐待主要可以分為四種：身體虐待、疏忽、性虐待及精神虐待。
　　
■兒童虐待防治的困境
這些受到虐待的兒童，很多都有長期身體及心理的後遺症、甚至死亡。儘管如此，在研究及防治上仍有很大的困境。例如：每個醫療人員對於兒童虐待的認識及理解可能不盡相同，導致有些病例無法確診，甚至受虐死亡病童被誤診為其他原因。
　　
政府政策的不完全，致使兒童健康相關資源的投入明顯不足，社工人員嚴重缺乏，對於高風險家庭無法確實追蹤評估，導致同一個受虐兒繼續受傷害、或是同一個家庭有下一個受虐兒出現。
　　
世界衛生組織就公布：有25%的成年人認為他們小時候有受過身體虐待；而且有20%的女性及約7.69%的男性小時候有被性虐待過。此外，也有許多人認為他們兒時有被精神虐待及疏忽，所以兒童虐待遠比一般人想像的還多而且嚴重。
　　
■受虐後產生的後遺症
兒童虐待常常會對兒童及他們的家庭造成長期的傷害及後遺症。如果嬰兒期或學齡前受到虐待，可能會對這些受虐兒的腦神經發展造成很大的影響，導致他們成年後行為、肉體及精神狀態偏差：包括成為兒虐的加害者、罹患憂鬱症、變成菸癮者、肥胖、高風險性行為者、藥物及酒精濫用者等。以上這些行為、精神及肉體的後遺症，又會造成許多疾病，例如心血管問題、癌症、性病、自殺等[3]。
　　
■暴力環境與早衰有關
美國杜克大學(Duke University)基因科學家伊登夏夫(Idan Shalev)發表的研究報告指出，若小時候曾是霸凌受害者，老化的速度會比其他人快，因為他們體內的去氧核糖核酸(Deoxyribonucleic acid, DNA)會受影響[4]。
　　
為了研究暴力經驗與早衰的原因，專家分析細胞染色體末端的端粒結構長度，由許多重複核酸片段所組成的DNA序列；若端粒較長，可避免染色體末端的基因受到破壞，或不小心接上其他染色體或基因序列；如果端粒縮短，便是細胞老化的徵兆。研究人員針對3種主要的暴力行為：家暴、經常性霸凌、成年人施暴虐待，檢視雙胞胎在5歲與10歲時的DNA樣本，並比較他們的端粒長度。
　　
結果顯示，受到持續性暴力傷害的兒童，端粒明顯變短。更令人值得注意的是，曾經面臨各種不同類型暴力的兒童，端粒變短的速度最快。由此可見暴力對孩子的創傷，不僅只於表面，其實是很深遠的。其他的研究結果也顯示，曾受霸凌或其他類型暴力對待的兒童，他們的DNA會受到嚴重破壞。
　　
■兒童時期受虐孩童易得阿茲海默症、也會加速免疫系統的老化
長期受到虐待的兒童，腦部功能運作也會受到影響，而且這些傷害是無法抹滅的，並導致快速老化的風險，甚至增加在65歲以前得到阿茲海默症(Alzheimer)的機率。
　　
研究結果顯示，兒童時期曾遭遇的嚴重壓力，會加速免疫系統的老化。這樣的研究結果明確指出，不論什麼情況下，減少兒童暴露在暴力環境是無比重要的[5]、[6]。
　　
■大家雞婆一點，拿起電話通報！
▶精簡後的通報流程，提供更明確的篩檢指標
中華民國基層醫療協會理事長劉家正表示，通報流程簡化過去複雜的兒虐篩檢表，讓醫生不用再看高達300頁的工作手冊，能在一頁間迅速完成判斷並通報，中華民國基層醫療協會理事詹前俊指出，過去因不好判斷，加上有時通報錯誤就會引來紛爭，因此基層醫師通報意願不高。精簡後的通報流程，提供更明確的篩檢指標，包括體重過輕、沒按時施打預防針、有不正常傷口都在篩檢範圍之中，只要符合其中一項，就有可能是高風險家庭。
　　
在基層醫生未全面加入前，過去往往是等到兒童重傷、奄奄一息送到醫院救治後才會通報，但現在有了診所的加入，將有助於拉起第一道防線。詹前俊表示，簡化後的通報流程有助於降低基層醫生通報時的困難度，當通報意願提高了，也就能將及時拯救更多兒童。未來新北市的1613間診所，都將成為婦幼安全的防護網之一。
　　
新北市長侯友宜表示，社會安全網的建構不能單靠警政單位，還有賴各局處與社會大眾一起協力防治，由下到上一起防止兒虐發生，「大家雞婆一點，拿起電話通報！」侯友宜說[7]。　
　　
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎[1] (自由時報)「疼哥哥虐死弟弟 3歲雙胞胎爸媽收押」：https://news.ltn.com.tw/news/society/paper/1442000
　
∎[2] (鏡週刊)「南投3歲雙胞胎兄弟不同命，父母偏愛哥哥竟虐死弟弟」：https://www.mirrormedia.mg/story/20210409soc001/
　
∎[3] 長庚醫訊(第四十二卷第四期)【青少年健康問題面面觀-認識兒童虐待的類型後遺症】
◎林口長庚兒童一般醫學科主治醫師　李恩沛
https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1803009#.YHT_YugzaM8
　
∎[4] Shalev, I. (2012), Early life stress and telomere length: Investigating the connection and possible mechanisms. Bioessays, 34: 943-952. https://doi.org/10.1002/bies.201200084
　
∎[5] (Hello醫師)「小時候被暴力對待～長大可能較早老化」：https://helloyishi.com.tw/parenting/childrens-health/other-child-health-issues/childhood-exposure-to-violence-tied-to-premature-aging/

∎[6] (風傳媒) 「家暴對孩子會有什麼影響？科學研究：受虐孩童易得阿茲海默症，還會引發此後遺症」：https://www.storm.mg/lifestyle/2981299
　
∎[7] (親子天下)【侯友宜呼籲「大家雞婆一點」擴大兒少安全網！新北市1613家診所加入家暴守護網】：https://www.parenting.com.tw/article/5078956
　
　
➤➤照片　
∎(Pixabay)「Child Abuse」：https://pixabay.com/photos/child-abuse-fear-stop-coercion-1152327/
　
∎[7]
疑似家暴/兒虐? 10個簡易就醫篩檢指標
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽
https://forum.nhri.org.tw/publications/
▶探究弱勢兒少保護個案之風險管理與身心發展：
https://bit.ly/3ddzwYO
▶兒虐議題之教育推廣與提升警政人員專業兒保效能：
https://bit.ly/3dZPJA3
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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<<二寶安胎驚魂記>>

母親節和生日週，就該放自己一個假~(所以每天發廢文???)
來說說粉絲頁的這張封面相片故事吧?

今天是母親節，時隔一年，去年母親節後發生的事仍然歷歷在目。
到現在終於可以比較冷靜的和大家分享去年所發生的如連續劇般的女鵝誕生記。

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還記得2020/5/10母親節那天的福隆，腰胸順浪可以跑百米上沙灘的party wave，算是孕婦的年度好浪! 人雖然多，但浪頭也多人人都有浪可以下。

當天早上丟包了小子直奔海邊，想要在肚子變更大之前下水動一動。

天氣很好，水不冷，是個背心甚至不用穿就可以下水的溫度。不過害怕我的肚子嚇到大家，還是乖乖地穿了背心下水。
(是說我的肚子越來越大，海上也是沒有人有禮讓孕婦的意思 >.< 本來就不喜歡特權的我，覺得這樣倒也是蠻好的??? 懷孕本來就不是生病，不然那些大肚男是怎麼追到浪的???)

意猶未盡，一下就是三個多小時。從懷第一胎以來，印象中好久沒能下水這麼久。通常夫妻在岸上輪流顧小孩和下水的時間都只能減半，所以都特別珍惜在海上(放風)的時光。

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下午上岸後開始覺得有點宮縮，一路躺在車上休息回台北。回到台北還是有感覺，趕緊去買了安胎藥來吃。回家吃藥休息後，宮縮便拉長了許多，也就安心地睡著了。

隔天清晨五點多，被類似經痛的宮縮叫醒 (第一胎催生+減痛，根本不知道宮縮是何物阿~~~菸)，算時間算了半個小時都是六到八分鐘一次，覺得不妥還是開車去了醫院。好趴立馬幫我打了肺泡成熟針再開車回家休息，等到藍偉送了小子去上學後，宮縮頻率仍然沒有拉長，只好認命的回醫院報到。

點滴安胎藥一上去之後，立刻舒緩許多，便開始了短暫的安胎生活。

Yutopar的心悸還可以接受，但是硫酸鎂的燥熱和頭痛實在很難忍受，因此撐了半天還是把硫酸鎂停掉。終於可以明白為什麼那些長期需要使用硫酸鎂的孕婦們，每張床邊都有一台電風扇了!

持續還是有一些弱弱的宮縮，因此Tractocile還是加上去了。Oxytocin antagonist真的是神藥，原本yutopar壓不下來的宮縮，全部瞬間消失 (不過再次強調，宮縮的機制很複雜，也不是每種藥對每個人都適合/或一定有效的)。胎心音監視器上的宮縮也從待產模式變成一直線，懸在那裏的心也稍微放下來一些。

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觀察到了第二天，宮縮狀況也頗穩定，唯獨不完美的是芯伃學姊幫我量子宮頸只剩下一公分多。心裡知道就算可以逃離點滴安胎藥不住院安胎，回家也得乖乖休息。

躺到第二天，宮縮的不舒服已經沒有了，剩下的就是無限的脹氣和胃食道逆流，可以說是完全沒有胃口。這幾天吃的胃藥大概超過我這輩子所吃的數量，而且吃了幫助實在是有限...那些臥床安胎的媽媽們，都不知道是怎麼熬過這段辛苦的時光? 我才躺幾天 (兩天而已...)就受不了，更何況那些躺了一兩個月的孕媽媽們。

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第三天開始慢慢調降藥物，晚上換成口服藥，一切看來都是那麼地順利和美好。舒服的下床上廁所和坐起來吃飯，並且一夜好眠。

萬萬沒想到，宛若第一天不舒服的宮縮就在我打算出院前來找我。看著牆上的時鐘，厭世的算著宮縮的頻率。越來越不舒服，便請同事把點滴安胎藥加回去。然而，陣痛說來就來，這陣看來已經不是假性宮縮，也不是任何神藥都可以壓制得住的了。

心中越來越覺得不妥，請學妹推了超音波機器來床邊，探頭放上去還是胎位不正，而且子宮頸的地方看來很不妙，兩隻腳直直的伸在那邊。

想大便的感覺越來越強烈，請產房同事來內診，果然，羊膜已經膨出大約三指了。

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雖然心中已經暗自排演過這個場面，但是當事情是真實發生的時候還是有點難以接受。

肚子越來越痛，便意感也越來越強。

趕快請了當天沒門診的老闆過來，再內診子宮頸已經全開。討論過後不知道哪來的勇氣心一橫決定還是自然產。(就是嘴饞吃了早餐，若要開刀得全身麻醉，寶寶這麼小也是怕軟趴趴)

上胎沒經歷過的這胎都經歷到了。短暫的安胎，沒有打到減痛分娩的生產，臀位自然產，大陣仗的新生兒科同事們來幫忙…

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在產檯上覺得度日如年，好懷念第一胎生產的完全無痛啊…

用力用到最後，知道他破水的那刻有點緊張，不知道頭會不會卡住?只好咬牙繼續用力擠。好險老闆的心臟夠大顆，最後頭有點卡住的時刻還看起來很淡定，我看著女兒一半的頭只能不顧傷口到底會不會裂很大不管有沒有很優雅地的用力撐。

嘣的終於出來了!

終於一切結束了……
這就是恍若隔世的五天四夜驚嚇之旅。

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生產完下午下床去看我住院安胎的孕婦們。其中有一個在產房住了兩個月，約了五月底要開刀的媽媽，一看到我就哭了。我想她們也都聽說了吧?

我只能說，我太佩服你們了(每個安胎時間都比我長)，以後完全可以體會媽媽安胎安到厭世極度想要回家的心情。

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後記:

1. 我先生整個大傻眼，原本出院要回家變成直接去生了???
2. 自己經歷過一次安胎藥物的治療，才能深刻明白他們強烈的副作用阿...
3. 第一胎衝到生，第二胎沒辦法效法，只能說上天自有安排? (如果有下一胎我還是會適度持續運動)
4. 原本真的不是算好了要生金牛座的好嗎
5. 感謝產科醫龍李建南老師，感謝讓我任性自己開order和照顧我的芯伃醫師，感謝Fellow學妹們的各種cover，感謝母胎一姊們的照顧，感謝產房所有護理師們還有NICU大家的幫忙!!!

最後恭喜大家終於看完了冗長的產科醫師安胎記。
腦中突然浮現，曾經聽到有一說法是，某科的醫生一生中就會得到他那一科的疾病。希望我的就到此為止了...