#teaching #af #hd
洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑

在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。

因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。

要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。

臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。

CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。

2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。

2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。

「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。

在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。

且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！

#sglt
西諺說：「一天吃一顆蘋果能讓你不必去看醫生」。我在當內科住院醫師時，有ㄧ種從蘋果樹皮提煉出來的試藥 phlorizin 能抑制 SGLT，我曾經夢想以為它能被用來治療糖尿病，但是這ㄧ個夢想因為它的毒性而沒有成真。

2020 年發表的DAPA-CKD（RCT，N = 4304，平均 62 歲，42% > 65 歲。有或無糖尿病，eGFR 25–75，ACR 0.2–5 g/g cr，97% 正在使用 ACEI/ARB，因為好處而在 2.4 年提早結束）發現 dapagliflizin（SGLT2i）能降低綜合主要終點：腎臟（eGFR 下降 ≥50%、eGFR <15、洗腎、換腎、因為腎臟病而死亡）、心臟（心血管疾病死亡率、心衰竭住院率）、總死亡率，也能降低次要終點（主要終點的每一個成分）。

樹皮的香氣是浪漫的，也是知性的。誰說浪漫和知性不能並存？你是否聞過蘋果樹皮的味道？

疫苗公費接種對象
因為這個事情其實也是理事長的專業
就哪些人應該要接種哪些人的順序是什麼
這個我們等一下一條一條問理事長
你覺得這個排序對不對
如果你排你會不會這樣子排
那我先講一下
我們的法國線民提供一個法國疫苗受眾目標和時間表
2020年12月27日起
他施打的優先順序是長照機構中的中老年人
然後機構工作的員工
這個衛生部門消防隊員
這個家庭幫助人員
還有專門機構的殘障人士跟他們的工作人員
七十五歲住在家裡的人
然後非常高風險的弱勢患者要有主治醫生的醫療處方
然後2021年2月6號
就是所有的衛生社會醫療專業人員
跟弱勢群體打交道的社工消防員
2021年2月19號 唉呦我生日
疫苗接種對五十到六十四歲的人開放
3月2號這個七十五歲以上的人可以接種阿斯特捷利康
3月15號五十歲以上並有合併症
就是什麼糖尿病肥胖心臟病等等
可以在藥房接種疫苗
那有資格接種的不再需要醫師處方
可以去藥店施打疫苗
那3月25號開始七十歲以上所有人
可以接種預約接種Moderna和Pfizer的疫苗
那阿斯特捷利康呢
就可以去藥房或鎮上的醫生那邊接種
這個顯然是跟它保存的狀況有關
因為阿斯特捷利康反正就隨來隨打
但是Pfizer跟Moderna就是預約怕浪費
那4月12號開始五十五歲以上的人可以在任何地方
不管有沒有疾病
可以在藥房護士鎮上的醫師那邊接種阿斯特捷利康
4月16號六十到六十九歲的以上的人
可以接種輝瑞跟Moderna
但是要在疫苗接種中心
5月1號開始十八到四十九歲的合併患者
就是肥胖糖尿病心血管疾病
可以在輝瑞跟Moderna的疫苗接種中心接種疫苗
那只要拿合併症證明就好不需要出示醫療處方
那5月10號開始五十歲以上的人
就你有注意到他這個是波段式的開放
就是到五十歲以上的人只要你忍到5月10號
不管有沒有健康問題
都可以在輝瑞跟Moderna的接種中心接種疫苗
5月12號所有十八到四十九歲的人
都可以在疫苗接種中心預約接種
當天或第二天可以注射輝瑞或Moderna
5月27號任何人可以透過預約成年十八歲以上
都可以透過預約在疫苗接種中心注射
輝瑞或Moderna的疫苗
2021年6月15號起十二到十八歲的人將可以接種疫苗
好啦這個我還是
我們剛剛講的是法國的接種速度
顯然他的疫苗充足而且是一波一波
早打早享受晚打有輝瑞
那我國的這個公費接種對象
你覺得現在這樣子排序
有沒有什麼你特別有意見的地方
覺得可以做調配或是調度
我們現在要先瞭解一下
這個疫苗接種順序它為什麼要定
那它要如何定
我們知道現在講
我們知道這個新冠疫苗基本上是個全民疫苗
是全民疫苗
全民疫苗要決定什麼順序啊
全部都打啊
你要決定什麼順序
那現在是因為屬於非常時期
他的疫苗進貨量不夠嘛對不對
所以他要決定一下哪些最高風險的我們要先打
所以現在才會定出順序
不過記住喔這個順序喔是暫行的
我當初中央他們定下來的時候給他們的建議
是什麼東西咧
我說既然是全民疫苗
你這個接種的時候你要分到衛生所去
每個衛生所的公共衛生護士
他基本上他有一定的限額
就多少人他要管多少人的
這個是國家都有很好的制度
你交給他們去打不就一天就打完了嗎
你這樣一個族群一個族群的打
到時候有些交叉的族群你怎麼辦
那定先後順序的話
這個先後順序要怎麼定呢
依據兩個原則
第一個因為這個疫苗它的功能
第一個是防止你感染第二個是防止你死亡
所以哪個是最高感染族群
哪個是最高死亡族群
我們必須要把他定下來
定下來以後這個就優先打掉
我們知道最高感染的族群在哪裡
在現階段跟以前是不一樣的
我們大家定了這個東西
這是太平時期的看法
現在是戰時喔你不能這麼幹
太平時期的幹法
你即使到了我們當初在諾富特的時候
在華航那個事件的時候
我們那時候的最高風險是誰
最高風險不是醫療同仁
島內沒有病例啊對不對
最高風險在哪裡呢
最高風險在關口
所以機師如果打掉的話
你3+11你0+14都沒有關係我告訴你
所以這個東西基本上你看最高風險在這裡
所以這個最高風險你沒有去覆蓋
就會造成後面這個結果
那現在我們島內已經出現疫情了
我們的最高感染風險在誰
醫護同仁沒有問題了對不對
第二個在哪裡咧
我們的熱區民眾啊
我們的萬華
萬華在疫區的人不是最高感染風險嗎
怎麼會是防疫人員
怎麼會是高接觸風險的工作者對不對
這個不是這個東西
他就是在熱區的民眾
所以兩個最高感染風險
一個是醫護同仁
一個是熱區民眾對不對
所以在萬華的時候
如果是在萬華整個篩查下去的話
整個給他打下去的話
那不就結了嗎對不對
那這是最高感染風險
再來一個就是最高的所謂的這個死亡風險
最高死亡風險在哪裡
就是六十五歲的老人有心肺疾病的人
胖子或者是孕婦
這是最高風險這些人必須要先打下去
但你講這邊我稍稍補充一下
因為我記得去年到今年年初的時候
在疫苗不普及的時候
有兩個爭議
就是一個國家注射疫苗的順序呢
到底是要以死亡機率為主
第一個考量
或者是要以病毒擴散的遏抑
跟讓社會恢復正常運作為第一考量
因為以死亡為第一個考量
就像剛剛理事長講的
我一定把那個老人院裡面通通打遍
打好打爆打滿
然後熱區民眾裡面呢
就七十五歲以上打好打爆打滿
那可是如果走另外一個角度呢
就是如果我要讓這些病毒不會趴趴走
那我就要打年輕人外送
這個基礎維生工作者
譬如說公車司機 計程車司機
然後UberEats foodpanda然後做小吃店的
我會做這一種
世界其他國家有一個例子
就是他們的做法就是先封鎖老人院
我那些高危險群的年長者
我不要讓他進出了
我就把他封在老人院裡面
不探病不能外出不能接觸可能的病原
那這些人先保住大概保三個月
其他人我趕快打疫苗打到一個程度之後
我再回來打
所以理事長這兩種模式呢
你個人比較支持哪一種
我跟你講齁這學理上很重要
學理上就是說你易感族群跟易死族群
兩個都要覆蓋
所以中國大陸那個政策就很好
他第一順位就排了這些人
把這些人排上去
第二順位就不用分了
直接就分給衛生局去打就好了
分給各個縣市去打就好了
你這個再分下去紛擾相當的多
你說這個外送的有風險
那老師有沒有風險
老師教課不就有風險嗎
補習班有沒有風險
什麼人都有風險只要跟人家有接觸就有風險
所以原則上來講你要去做這些細分下去
你自己自找麻煩何必咧
所以把最高風險弄出來以後
其他的就很簡單去交給地方衛生局去分配
他們自己知道地方哪個風險高
他們去打就好了
有一些國家的做法是先打老人
先打老人是保死亡率喔
讓死亡率能夠下降
是這個東西保醫療量能的這樣打
但是這個族群的話
如果放到跟感染族群一起打的話
就不要分 你這樣一分出來的話還是有問題的
所以我希望說是分就分兩級
第一級就是最高風險我們全部把他框進去
普遍的給他打下去打的速度要快
下一個就是說他的低風險族群
整個就用普打的方式打下去
理事長剛剛講的東西
西班牙義大利然後歐盟的一些國家
是從年齡層逆著往下打
也就是這個禮拜打九十五歲以上
然後禮拜三開始呢八十五歲以上
七十五歲以上六十五歲以上
所以歐盟的確是以年紀為主要考量
可是如果今天在疫區就是熱區
加速而且快速的施打疫苗的話
會不會反而造成群聚
快速施打疫苗怎麼會造成群聚
我們施打疫苗的時候
我們現在施打疫苗的方法都是錯的
叫老百姓到地方去施打怎麼會對
這當然是群聚啊
所以打疫苗的最正確做法是什麼
到府
到戶籍去打這是最重要的
這就不會我拎著你去
每個公共衛生的護士他本來就管了三四百人
那你三四百個人你把他打掉
我問你要多少時間你告訴我多少時間
你兩個人一組去打都可以
兩個人一組的話也不過六七百個人
你六七百個人你打多少時間打掉
很快嘛對不對
這個才是快速打疫苗的方法
快速打疫苗不是把人給集中過來
這個是錯誤的做法