🧠早期腦部結構異常 - 第一孕期🧠

太久沒有學術文章，過年前碰到傷心的案例，藉此整理一下早期超音波。

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胎兒的中樞神經異常發生率約1%。

第二孕期(20-24週)的異常篩檢很重要，不過近期開始流行把異常篩檢時程往前，也就是越來越強調第一孕期超音波的重要性。

以往的第一孕期超音波，大致上就看寶寶頭臀徑(看寶寶大小是否符合生長)，是否有明顯頸部透明帶過厚，確定心跳ok，行有餘力還會看看四肢是否有發育，還有沒有明顯腹部或腦部異常。

第一孕期會最仔細看超音波的時候就是在做 #第一孕期唐氏症篩檢(頸部透明帶)時。此時應該要能看得到的結構，包含 #顱骨、 #大腦中線 還有 #脈絡叢及側腦室(此時的側腦室應該要被脈絡叢填滿)。

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如果依據這樣的超音波掃描下來，可以檢驗出大部分嚴重腦部異常：

✔️無腦/顱畸形(acrania)
✔️前腦無裂畸形(holoprosencephaly)
✔️嚴重神經管缺損(neural tube defect)

🔎當然腦膨出(encephalocele)或後顱窩畸形(posterior fossa malformation)有時並不是那麼容易判斷，甚至需要幾次超音波的追蹤。

✏️在掃瞄NT的切面，自從大師Rabih Chaoui在2009年提出intracranial translucency ( #IT，也就是第四腦室)的觀念，之後也有文獻提出量測腦幹厚度(#BS)及腦幹到枕骨的距離(#BSOB)比例，對於判斷神經管缺損及後顱窩畸形(嚴重如Dandy-Walker)有所幫助，比例通常是1:1。

📖文獻可參考：
Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan
First‐trimester fetal neurosonography: technique and diagnostic potential

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🔎另外看到一個表格整理得還不錯跟大家分享一下（照片的第二張，有各種腦部異常的超音波直接和間接徵象可供參考）

1️⃣Open spina bifida

🔎直接徵象: 脊椎側彎或型態異常、背部出現凸出(Myelomeningocele)
🔎間接徵象: BS/BSOB比例、腦幹過寬、腦室大池消失、小頭症、IT消失

2️⃣Dandy-Walker malformation
🔎直接徵象: 後顱窩擴大
🔎間接徵象: IT消失、BSOB變寬

3️⃣Agenesis of corpus callosum
🔎間接徵象: Pericallosal artery消失

4️⃣Holoprosencephaly
🔎間接徵象: 脈絡叢囊腫異常(butterfly sign消失)

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早期的超音波也可以看很多喔！

雖然很多結構異常還是需要等到後期大一點再追蹤，才能判斷較準確的預後與諮詢；不過如果可以在早期就先偵測到這些非常嚴重甚至致死的異常，早點接受終止妊娠，或許可以降低對於心理和身體上的傷害。

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#早期腦部異常篩檢

#怪酥酥 #層出不窮的 #關於價格的負評
味覺教育會不會終究只是癡人說夢？
為了某些人努力，再承受某些人給的傷
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先說，看到這樣的評價，我其實一點都不生氣。也請是我們冰友的你，不要生氣。
因為這幾乎是每個月都要看好幾次的一種"典型"。
雖說不會生氣，但一直以來抱持的"阻止食物化工化"的理想，還是多少會受到一點動搖。
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不免俗還是要針對這個評價解說一下，怕不瞭解我們的朋友產生誤會。
脆桶是在台東跟種稻米的農民購買的，每一隻都是手工把漿鋪平在烤盤上烤熟，鏟起來趁熱用模型捲，再放涼定型，跟做可麗餅差不多，十分耗時。
用池上米粉取代了大部分麵粉，成分只有米粉、麵粉、雞蛋、糖、鹽。沒有一絲一毫食品添加劑。
人力這麼密集，食材成本這麼高，一隻進貨價不到七塊，也算很挺我們了。
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因為沒有添加物，易碎不能用貨運 (如果加了羧甲基纖維素納強度就會提高，可以運送，但我們要全天然)。
有時候農民上花蓮幫我載上來，有時候農民沒空我自己開車下去載。
車小心翼翼的開，每桶 100 支都還要破個 2、30 支。
沒有防腐劑不能久放，如果賣的慢了，也是一桶一桶這樣丟...庫存與運送風險這麼高的東西，一隻賣10塊，有很過分嗎？
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跟工廠大批量生產，主成分是麵粉跟香草香精，再加一堆添加物，在輸送帶上跑，1000 支五分鐘就做好的比，當然很貴。
這種工廠脆桶我開業還沒有門路時有用過，老實說我很懷念那時一隻脆桶賣 5 元我還能賺 4 塊多的時光。
但後來發現這東西還是有香精，才硬是去池上跪了一個願意幫我做脆桶的農民。
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有關冰淇淋部分的評語也一樣。
我一天到晚在幫小孩上味覺教育課，一天到晚跑超市、食品材料行研究添加物。
當然也知道火鍋店送的冰淇淋是什麼貨色。
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大家都知道巧克力是可可做的，但你可能不知道的是：厚片上的巧克力醬、巧克力口味的飲料、大多數的巧克力冰淇淋(尤其是送的)，其實根本沒有可可嗎？
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只需要大量的糖、適量的羧甲基纖維素納 (增稠)、巧克力香料 (當然不會是可可裡提煉的)、高致癌風險的焦糖色素、一點脂肪酸甘油脂 (滑順口感)、一點鹿角菜膠或關華豆膠...
登楞！一般人最熟悉的"巧克力風味巧克力醬"就做好啦！
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如果怕成分看起來太不天然被打槍，也可以考慮真的加入一點點點 "可可"，讓可可出現在成分表上，那怕1%不到，就可以不用烙上"風味"的羞恥印囉 (我是不是又不小心把什麼秘辛講出來了?)
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真正可可豆富含蛋白質，維生素 A、維生素 B1、B3、B5、B6、維生素 D、維生素 E，礦物質鈣、鎂、銅、鉀、鈉、鐵、鋅;
纖維素; 多酚、低聚體類黃酮物質，黃烷醇低聚體-原花青素和單體兒茶素，以及多聚體單寧、含苯乙胺、可可鹼...等。
吃了心情愉悅，壓力降低，毫無疑問是個好食材。
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沒有可可的化工巧克力，除了給你更高的致癌 & 致敏風險、更多的肝腎代謝負擔外，還給了你什麼？
天然食物跟化工食物，從來就不是花80或20的問題，而是花錢買吃跟花錢買屎的問題。

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我貼上這個評論，真的不是要公幹他。因為這也只是正當冰數百負評裡的其中之一。
更是世界上所有做真實食物的商家：因為消費者不明白、不關心食物，而始終會收到的千千萬萬負評裡的其中之一。
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有記者問過我：「你為什麼會選擇食安這個領域去關心？是人生中有發生過什麼嗎？」
我說：「沒有發生過什麼，我也沒有得過癌症。以前也是隨便亂吃，到現在我也都執迷不悔的抽菸XD」
「那為什麼要推廣食安？ 食安不就是為了健康嗎？」
「做正當冰不是為了健康，而是為了正義」
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2019年的諾貝爾經濟學獎得主：
阿比吉特、巴納吉 (Abhijit Banerjee) & 艾絲特、迪佛洛 (Esther Duflo) 夫婦+麥克，克雷默 (Michael Kremer)
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他們的研究主題是：窮人為什麼無法脫貧？
這些研究的成果後來被寫成了一本書─貧窮的本質：我們為什麼擺脫不了貧窮？
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這是一本探討為什麼有些國家、或社區的脫貧運動總是成效有限？ 並集中比較中產階級與貧窮階級之間思考模式的差異。
書中剖析了中產與貧窮階層在儲蓄、健康、保險、工作、教育等等計畫上的差異。
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而其中最引起我關注的，是兩者在選擇食物時，截然不同的思維：
窮人在選擇食物時，權重順序大致是：口味、價格、外觀&包裝。而營養價值與風險性則幾乎不在考慮範圍內。
而富人選擇食物時，則完全反了過來，先注重營養與風險性。其次才是口味、價格。
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看似一件小事，在之後又產生了更大的命運分岐。
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窮人因為糟糕的"食物決策"，獲得了超額的熱量與糖份，卻長期陷入營養不良，導致肥胖、工作效率低落、收入無法提高。
糟糕的食物也帶來較高的慢性病風險，窮人因此更容易陷入鉅額的醫療支出中或就醫的時間支出，例如洗腎，糖尿病、高血壓。
經濟的抗風險性本身就低，卻更容易陷入風險中，進而排擠了家庭的教育額度，導致孩童失學的比例升高。
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現在學界普遍接受的巴克假說 (Barker hypothesis) 中說明，母體子宮的環境與運輸給胎兒的營養，決定了這個孩子先天的體質與未來的表現。
另外，在食品添加物研究的領域中，也有 "懷孕九周內，接觸到香精，小孩一輩子都會過敏。接觸到塑化劑，小孩智力將不可逆的受損"的說法。
這不一定是定論。但足以說明，錯誤的 "食物決策"，不但會讓成人的人生陷入低潮，也能"不自覺的"將這種人生遺傳給下一代。
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這些事情，我在創業之初就知道。而不是看了這本書才知道。
資本主義發展的最後型態，必定是 9 成的資源集中到1成的人身上。如果沒有偏社會主義的政府、或者有力民間組織的介入─資本主義發展本身就是一種："劫貧濟富"的過程。
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如果化工冰淇淋 3 元的成本能賣 45 元。是 15 倍。
那照理說單球最低 30 元成本的正當冰，是不是至少也該賣個 300 元起跳？
我們如果真的這樣賣，然後拿多餘的利潤去投資在擺盤、裝潢、附餐、各種認證...去打造更容易被市場接受的網美店...也許今天一切都會不一樣。
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不用過得這麼辛苦、有錢請各種專才不用什麼都要自己來、不用上山下海的去做味覺教育、也或許不用再收到這類型的虐心負評。
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但我們只想實實在在的賣，讓所有人都吃得起。
在 2018 年我去申請一個國家計劃的時候，做了一次完整的財務報表，以前我都是隨便賣，從來沒算過。那次算完以後我整個人都不好了XD
正當冰的所有營業額，有 40% 付給了小農、40% 分給了員工。剩下的 20%，是房租店租展店裝潢設備的購買與維修，剩下的零頭，才是我跟婕妮的生活費。那時才明白為什麼每年年底我們都在到處借錢。
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我們的老冰友一定都看過，每一次我在定價上的掙扎。
每一次有冰友勸我：「你不賣貴一點，人家不知道你用多好的東西在給人家吃啊！」
我總是這樣回答：「我希望正當冰，是即便很"撿實"的阿公阿罵帶著孫子來，也買得起的冰淇淋」
我希望一些無奈的循環、財團溫馨割韭菜的情節，可以讓正當冰來當一個破口。
我希望可以藉由正當冰來讓消費者思考：花 80 元買到真正的食物，有營養、沒風險。
跟花 30 元買到一堆從廢棄物中 (對你沒看錯) 提煉出來的添加物做的 "好吃垃圾"。
那個才是真 CP 值？
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這其實就是那個史上最靈魂的拷問：現在你眼前有一盤大便味道的咖哩，跟一盤咖哩味道的大便，你選哪個？
更何況，正當冰就算你再吃不習慣，也不是 "大便味道咖哩" 的程度XD。
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但我們遇到的狀況，就是一直一直不停有消費者留言告訴你：「你的咖哩跟他的咖哩味道差不多，人家大便做的可以賣 30，為什麼你不行？」
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所以，我該怎麼辦呢？
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永遠永遠的一笑置之嗎？
乾脆放棄真材實料，向化工妥協了嗎？
開始主攻高消費市場，弄個國際冰淇淋協會認證什麼的？
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看到這篇評論的時候，我跟婕妮正要到北投的大屯國小去做夢想味覺教育的義講。
我可以立刻專心到眼前的課程中，但一整天，婕妮都是臭著臉。
我們已經可以做到不生氣，但很難做到不無奈。
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如果賺到金山銀山大概也不會生氣。但七年來都在苦撐。夏天存個三五十萬，冬天就燒光光。
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我們的生意，就跟冰友預言的一樣：
一個不上不下的價錢，討好不了價格導向的人。真正講究飲食的富人圈也看不上眼。
我們也確實會因為售價所限，無法無上限的追求食材的極致。
但這是因為，我終究想堅持，正當冰作為一個庶民品牌的理想。
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對這篇評論，我真的不生氣。
但我還是想跟這位不知道先生還是小姐的人說：正當冰只要用到巧克力，都是一公斤 700 元的 96% 比利時純巧克力，它還不到頂級 (大概差三步)，但絕對天然而且很難找到。
必須要放很多，因為我們不使用香精。每一絲香氣，都是真實的食材推砌出來的。
我們所有食材的蒐集都歷經尋尋覓覓的過程：如何在天然、好品質、與一般人都能接受的價格中求取一個平衡。這遠比我當初想像的難太多太多了。
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味覺教育課的時候我們也曾經做過 "沒有可可" 的巧克力冰淇淋來PK，幾乎 100% 國小學童都吃得出差別，天然的味道轉折，是化工不具備的。
雖然鮮味劑 (5'-X嘌呤那種) 很傷味蕾，但我相信沒有人是真的連這麼大的區別都嘗不出來。
如果有，那肯定是對於價格的痛覺蒙蔽了味蕾XD
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如果這位先生小姐您有看到，請私下聯絡粉專，我招待您來上一次我們的味覺教育課 (免費)，當場天然化工的巧克力各做一次給您看，再教你如何運用味蕾，慢慢把味覺細分三段到七段，品嘗天然食物獨有的立體感。
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如果到時候你還是覺得這 80 元花得不值得，您可以再留一篇 "爛透了" 的評論，我再用小冰淇淋機多做 10 公斤沒有可可的化工冰淇淋送您帶回家吃。絕對說到做到。
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我不會為了這種事情生氣。
因為我還想用我的餘生、我全部的精力，去告訴所有還不知道這些事情的消費者。
做出正確的消費決策、去阻止財團用化工添加物邊緣化我們的農民、支配我們的農地、傷害我們的下一代，同時再進一步把資源從窮人手中奪走...
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這，就是那個好難說清楚的「食品正義」概念。
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如果我們這一代人做不到 "向咖哩味大便宣戰"。
我們的孩子，恐怕就真的只能吃屎了。
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🍹 台北北投家旁店
地址：台北市北投區中和街380號1樓
電話：(02)2891-9117
時間：週一至週五13:30-23:00、週六週日13:30-21:00
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🥞 花蓮中福五角店
地址：花蓮市中福路147號1樓
電話：(03)835-6968
時間：13:30-21:00 (週一至週五17:30-18:30中場休息)
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🍧 花蓮東大門夜市店
地址：花蓮市中山路44號福町夜市B46攤
電話：(03)835-6968
時間：每日18:00-22:00 (週五週六延長至22:30)
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👨‍👩‍👧‍👦 味覺教育廚房
👉 最新資訊請至正當冰粉絲團私訊查詢
#沒有比較沒有傷害
#這是一堂能改變孩子一生的課程
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請至 #正當冰 官網：https://justicecream.tw/

關於臀位陰道產【3】
寫在前面：以下關於臀位陰道產的討論，來自這些年來好孕團隊服務的個案經驗，不能套用到其他個案身上。所有的臀位陰道產都是接生團隊與產家在產前充分溝通，知情同意後的共同承擔。

日前合作中醫師聖俠到開刀房共同參與了一個臀位催生失敗而剖腹的個案，為中西醫在產科上的合作治療收集了更多的訊息。因為孕婦在38周之後的超音波無論是胎兒的成熟度、胎盤的狀況、羊水量，都呈現隨時可生的狀態，連續一周多入夜的規律宮縮，子宮頸卻無任何進展。研判胎兒可能被什麼絆住了下不來，因為以往的經驗猜測可能是臍帶太短或纏繞身體，胎兒一下降就會拉緊，胎兒自我的保護機轉就是不會引動產程進入活動期。也因此，無論是否胎位不正，不做無適應症的催生才觀察得到這些細微的訊息。跟產家討論以催生作為一種診斷方式，若依然催不動，就不勉強，安全考量就是剖腹了。住院催生一天子宮頸依然未開，胎位高，於是決定剖腹產。
徐聖俠醫師的紀錄：外籍產婦，先前運動多，曾有急性腰痛史，運動量大，在獨裁國家生活，曾累積部分心理壓力。產前約從六個月左右開始調理（萍註：要讓外籍孕婦接受結構治療有很高的難度，雖然夫妻雙方對我的信任願意去中醫就診，可是覺得「治療後好像沒什麼差別」，所以順從性並不高。）腰痛反覆，手指手腕多次處理仍緊。胎位一直維持在臀位，始終未能轉正。產前三週解開肋骨，仍未能翻動。過預產期入院催生一日夜無進展。
1. 剖腹的孔比印象中小，可能是為了避免傷口過大。臀位出來所需傷口大小是否較頭位大？從下刀到胎兒頭部完全脫離約兩分鐘。
萍註：我沒有開比較小，臀位跟頭位大小沒有差別，大小憑目視的直覺，當然有出槌的時候，就回過頭來把傷口再extend一下。下刀到寶寶出來2分鐘因為子宮軸線偏移，一開始屁股勾不出來，把寶寶推回去重新擺位才勾好屁股，花了一點時間。
2. 搭腳觸診時胎兒已生出。雙掌包覆兩腳腳踝背側到腳趾段。翻動時內踝不可動張力引至約左側髖臼窩與坐骨間的區域。左足大趾不可動。
3. 縫合時縫子宮可在內踝前感受到一絲張力向上引至子宮。
4. 先感覺雙腳溫度變涼，後看到血壓數字下降及病人自訴意識模糊。
萍註：胎盤娩出後因收縮不好，出血速度蠻快的。於是先請麻醉科醫師給一支piton , 還在區辨是否還有一些胎膜留在子宮造成出血。
5.麻醉醫師給藥後可感受到某一瞬間由子宮傳來輕微收縮牽引力。但子宮收縮並不足以止血。
萍註：後來把胎膜清了，一邊縫合傷口血還是一直流，覺得不是胎膜的關係，於是請麻醉科醫師再加一支強效的子宮收縮劑 ，同時將手伸進子宮探查。發現子宮整個往左上腹旋轉偏移，於是照兩傳老師教的將子宮歸位擺正，收縮就好了起來。
6. 陳醫師手探進子宮內，將子宮裡外一齊由左側翻正後表示觸感變硬，出血於數秒內止。過程中反而沒有感受任何額外收縮力由子宮往腳傳。
7. 子宮翻正止血後，左腳內踝邊上不可動漸漸化開。坐骨邊上與腸薦原本長期不可動之處於十分鐘內自行鬆解。左腳拇趾鬆。
8.觸診可覺溫度回升。觸診溫度升降似乎有早於血壓數字一分到兩分鐘。可考慮用紅外線攝影機看腳底或腳背做監控。可更早期警示失血。
9.縫合快結束時，左腳的皮筋骨鬆順程度比右側好很多。可能是產前大量偏重左側處理發揮所致
10. 懷疑子宮原先被骨盆扯歪，胎兒在扯歪狀況成長，卡住腹腔臟器，子宮依著歪掉骨架擴大成型後，反而成為四肢骨架難以完全歸正的新張力來源。
11. 產前已知骨盆前側有張力來源，但因胎兒故，不敢多用腹部深筋膜手法處理腹腔臟器。胎兒因子宮軸線未對準子宮頸，催生子宮頸完全無打開。
12. 本案例應該早期把子宮周遭理順，甚至比四肢解透要更先。以免後期胎兒增大無法撥動子宮。陳醫師表示一般孕婦子宮偏向左側者為多。不知是否與乙狀結腸轉折處有關。
13. 胎兒頭部外型偏向扁圓形。頭圍36公分，大於體重3445克一般的頭圍。超過剖腹產的診斷標準頭圍35公分。疑似受催生子宮收縮擠壓而形狀重塑。觸診有輕微頸部壓擠。然而胎兒因採臀位，頭部是受子宮收縮而壓，非直接頂到骨盆。軀幹四肢活動目測大致正常，未觸診軀幹四肢。臍帶粗，活力佳。

這次在手術台上的中西醫共同照顧，提醒了我產前徒手將子宮轉到正位的可能性。也就是將要失傳的「做肚子的人」，外轉並非轉胎兒，而是轉子宮。

做肚子的人
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攝影 吳易蓁