醫療是從經驗中學習，有時也是從錯誤中學習…
疫苗施打量大，特別是短時間切換數種疫苗時，錯誤難免，要能從錯誤中學習並試著改善流程，更重要的是開誠佈公講出原因， 讓他人能避免犯同樣的錯誤，懲處第一時間不是那麼重要。
打錯針事件可大可小，印象中最嚴重的就是嬰兒室把「肌肉鬆弛劑」誤認成「B肝疫苗」打入嬰兒體內，造成數名嬰兒呼息衰竭死亡，這事件後，院內危險藥品就規定分開保存，打針前也務必「三讀五對」。
也聽聞有疫苗多打一劑、口服小兒麻痺疫苗意外被打入肌肉事件，最近也發生本要打「莫得那」，卻意外打成AZ， 慶幸看到醫院都是用很負責的態度出來面對，也負擔起後續病人的追蹤責任，而非把犯錯完全推給第一線人員。
1987年剛畢業當住院醫師時，某天有個小娃娃尿液中白血球>100 /HPF而住院，診斷很明確，就是泌尿道感染，那時order都是用筆寫的，我下筆開抗生素前沒寫「請做完尿液培養再給抗生素」，結果打完第一劑抗生素後， 再也培養不出細菌來了，第二天向主治醫師報告自己的疏失，主治醫師是大我10歲的學姊， 她說從病人的尿液常規判斷，幾可確定是泌尿道感染，要我先用48小時抗生素，看看燒退沒， 燒退代表抗生素有效，再持續用一個療程即可。
老師全程沒責怪我這菜鳥學生，但卻讓我牢記30年，永不再犯！
不是每個醫療事件都如此happy ending，2010年我也因一個從急診入院的泌尿道感染的幼兒而發生醫療爭議，原由是急診誤寫小孩的體重，我按錯誤的體重多開了些微劑量的頭袍菌素抗生素，雖然此抗生素的安全範圍極大，但我還是第一時間承認錯誤，抽血監控病人的肝腎功能，也責成科內改善流程，但家長堅持不原諒我們，當下請了律師寫存證信函要我保證小孩終身健康無虞，要去向議員和X果日報投訴我等等，那段日子，被叫到病房，聽人罵我「沒醫德、開錯藥的醫生」是家常便飯。
事情過了將近十年了，我記得一位優秀的阿長才50歲就因這事件退休不做了， 我是苟延殘喘做下去，但那段日子惡夢連連，工作幾乎做不下去，常在睡夢中莫名狂吼被叫醒，醫生工時長，但最大壓力還是來自醫療爭議事件吧！
(疫情趨緩， 假期和先生在近郊微旅行，美麗的風景，猜猜在哪裡？)

在遊戲業界有許多知名的遊戲開發者。有些人有名到提到遊戲的名稱就會聯想到他（或是她）。這一類的人，媒體通常會稱他（她）們為『某某遊戲之父（之母）』。而在眾多的遊戲當中，有款被戲稱為精神時光屋的遊戲《文明帝國》，這款遊戲的創造者席德梅爾（Sid Meier）也是一位相當知名的遊戲設計者，他也被稱為『文明帝國之父』。

席德梅爾和他的夥伴Bill Stealey是在1982年的時候創立Microprose（銀狐曾經寫過一篇文章介紹這間公司）這間遊戲公司的。這間遊戲公司現在已經消失（先與Spectrum HoloByte合併，然後被Hasbro Interactive併購），所以新一代的遊戲玩家可能沒有聽過這間公司的名稱。不過如果各位是銀狐那個年代的玩家，絕對會對這間公司很有印象。

和其他的遊戲公司不同，Microprose這間遊戲公司當時主力的產品是飛行模擬以及軍武相關的遊戲。像是《F-15 鷹式戰鬥機（F-15 Strike Eagle）》、《飛行坦克（Gunship）》、《死亡潛航（Silent Service）》等等遊戲都是該公司相當知名的作品。而且這些遊戲製作的非常精良，除了有不錯的擬真度之外也有相當高的遊戲性。

1987年Microprose推出了《大海盜（Sid Meier’s Pirates!）》。在那個年代大多數的遊戲開發團隊都不大，因此也有不少知名的遊戲開發人員。不過像是這樣直接把創作者的大名掛在遊戲前，把它當作一個品牌來宣傳的方式還是非常的少見。遊戲公司這麼作是想要藉用席德梅爾以往的名聲來宣傳這個新型態的遊戲，不過這款遊戲的表現也非常的出色。

讓席德梅爾的名聲變得更響亮的《文明帝國（Sid Meier’s CIvilization）》則是於1991年推出的。這款遊戲才一推出就立刻創下銷售150萬套的成績，在那個年代是相當可怕的銷售數字。這款遊戲的推出，創造出了一種新的類型。當時的遊戲雜誌，將這種遊戲類型稱之為『4X』遊戲，從此就成為大家稱呼此類遊戲的名稱。

根據維基百科上記載的資料，席德梅爾參與過超過五十款以上遊戲的開發。雖然說其中也有一些遊戲他只是擔任支援或是咨詢的工作，也有一些遊戲在市場上的銷售反應不太理想。不過在他所有的作品中，大多數的遊戲都深深受到玩家們的喜愛。他對於遊戲的設計有一套自我的理念和心得，這些年也透過各種管道讓大眾瞭解。

八旗文化取得了2020年發售的《Sid Meier’s Memoir!: A Life in Computer Games》這本席德梅爾的回憶錄，書名譯為《創造文明的人: 傳奇遊戲大師-席德．梅爾回憶錄》。在這本書中，記錄了席德梅爾在遊戲業裡開發了這麼多遊戲的詳細記錄，其中也包含了許多不為人知或是曾經在網路上聽到或是看到過的一些傳說。如果您對這些過往的歷史有興趣，或是想瞭解席德梅爾設計遊戲的想法的話，那麼這本書是您不能錯過的。

歡迎到博客來購買本書：
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【越南國產化妝品品牌的傳奇故事-Thorakao】

它曾經是一個主導越南化妝品市場長達10年的品牌，這個出生在1975年以前的西貢女性沒有人不知道它，目前有些地方訪間都還可以看到它的蹤影，對，它就是越南國產品牌ThoraKao化妝品，曾經風靡的問世，但是後來無法與外國的化妝品匹敵而慢慢的消失，今天就來簡單跟大家介紹一下這個過去的傳奇品牌-Thorakao化妝品。

一、Thorakao的前身Lan Hảo公司奠定基礎
Lan Hảo的化妝品公司在1957年開始誕生，但是與此同時在越南充斥著非常多的法國化妝品，在當時Lan Hảo首推的是他們的護膚霜，但是因為Lan Hảo的護膚霜成分幾乎都是藥草或是依些植物油等天然材料，所以相比其他的法國化妝品來說有一些氣味較為難聞，因此很難推廣給消費者，但是Thorakao也沒有因為這樣就放棄，創辦人為了賣貨，派他的小孩、親戚或是朋友到化妝品店去詢問Lan Hảo的護膚霜，透過這樣的方法，讓化妝品店的店員認為這個Lan Hảo的護膚霜最近的需求量非常的大，因此讓許多的化妝品店開始首次的進貨Lan Hảo的護膚霜，剛剛所提到的氣味問題，反而會用護膚效果比其他品牌更好的效果而把氣味這件事情蓋住，因此也愈來愈多人購買Thorakao的化妝品。

二、Thorakao在1960年代爆發成長
而後在1961年Lan Hảo改名為Thorakao，Tho是代表天使的意思，ra代表光而kao代表霜的意思，因此Thorakao的品牌符號也是用一個天使的形象來進行推廣，Thorakao因為價格便宜且質量非常的好，所以不斷的擴展越南甚至海外的市場，到了1969年，Thorakao已經在越南南方擁有6家分店，柬埔寨有1家分店，並且化妝品出口到很多的東南亞國家，而在此期間，Thorakao所推出用薑黃為基礎的護膚品系列更是在越南國內市場掀起旋風，成為許多愛美女生最愛使用的化妝品之一，Thorakao在當時的強，是強在對於產品的研究以及製造都有非常強的背景，且很多的投資項目都在產品研究上，希望能夠給予消費者更有效的化妝品。

三、Thorakao1990年後期在越南市場的表現
據網路上的資料是Thorakao在1975年被國有化而淡出螢幕，但是1986-1987年政府推行改革開放(đổi mới)，鼓勵私營產業的發展而讓這間Thorakao起死回生，創辦人與他的先生開始回歸來繼續經營Thorakao的品牌，此時的發展已經不像以往，無數的國外品牌以搶眼的包裝外型，不斷的在吸引消費者的眼睛，越南人整體的心態也已經改變，原本在包裝上就沒有做太多著墨的Thorakao就稍微難與國外的化妝品匹敵，另外，國外化妝品大撒幣搞營銷的方式，也讓原本財力就沒有那麼足夠的Thorakao來說，就更難打入這個越南大市場裡面。而為了擴展到其他國家的市場。到了現在，Thorakao在越南的市場佔總公司收入的20%，越南目前各地方還是可以看到Thorakao這個品牌，一些店面都還有賣，純天然的化妝品也吸引非常多的忠實粉絲來購買。

晚期就算是Thorakao跟這些外國品牌一起競爭，而它們的品牌初衷始終都沒有改變，Thorakao的品牌持有者之一的陳先生提到: Cốt lõi ở chất lượng sản phẩm, Quan trọng, đã gắn nhãn тнιên nhiên thì trong thành phần sản phẩm đúng thực phải có nguyên liệu тнιên nhiên, (品質是產品的核心，瓶身標示帶有自然成分就必須要使用自然成分)，面對外部的競爭者也一樣保持初衷，並專注在產品的本身，給消費者一個完美的產品體驗，我們想這就是這個品牌最大的使命。

以前にアップしていたヨーロッパ旅行の続編を再開しました。

残り5話程ありますので是非ご覧下さい。

とても綺麗な景色が多いのでテレビの４Kで観るのがお勧めです。

是非色んなコメントを下さい！！

使用音楽はエピデミックサウンドです
お気に入りの音源は下記より登録してダウンロードして下さい
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◇友永真也
3代目バチェラー
1987年神戸生まれ。
大の動物好き、車好き。
Instagram→ https://www.instagram.com/tomonaga_shinya

◇岩間恵
1993年山梨生まれ。
笛吹市観光大使
大の旅行好き、食べること好き。
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ブログ→ https://ameblo.jp/iwama-megumi/
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私たちは、2019年にAmazon Prime Videoのバチェラージャパン シーズン3に参加して出会いました。そして2020年に入籍。
バチェラーその後のアフターストーリーをこちらで配信しています。
たまにライブ配信もしていますので是非チャンネル登録お願い致します。

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2021年8月21日撮影
十二橋駅（じゅうにきょうえき）
JR東日本。鹿島線。
1967年（昭和42年）4月　鹿島線建設工事開始。
1968年（昭和43年）6月7日　佐原市長が国鉄関東支社長に対して、十六島に駅の設置を陳情。
1970年（昭和45年）8月20日　日本国有鉄道の駅として開業。旅客のみ取扱い。
1987年（昭和62年）4月1日　国鉄分割民営化に伴い、東日本旅客鉄道（JR東日本）の駅となる。
2009年（平成21年）3月14日　東京近郊区間に組み込まれる。
2020年（令和2年）3月14日　ICカード「Suica」の利用が可能となる。
2006年（平成18年）度の1日平均乗車人員は55人。
The camera uses GoPro HERO 9
Jūnikyō Station
JR East. Kashima Line.
It opened on August 20, 1970.
The average number of passengers per day in 2006 was 55.
相機使用 GoPro HERO 9
十二橋站
JR東。 鹿島線。
它於 1970 年 8 月 20 日開業。
2006 年每天的平均乘客人數為 55 人。
相机使用 GoPro HERO 9
十二桥站
JR东。鹿岛线。
它于 1970 年 8 月 20 日开业。
2006 年每天的平均乘客人数为 55 人。
카메라는 GoPro HERO 9를 사용하고 있습니다
Jūnikyō 역
JR 동일본. 가시 마 선.
1970 년 8 월 20 일에 개업했다.
2006 년도 1 일 평균 승차 인원은 55 명.

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2021年8月21日撮影
水郷駅（すいごうえき）
JR東日本。成田線。
1931年（昭和6年）11月10日　国有鉄道の駅として開業。旅客・貨物取扱い。
1962年（昭和37年）10月1日　貨物扱い廃止。
1974年（昭和49年）3月15日　跨線橋設立。無人化。
1987年（昭和62年）4月1日　国鉄分割民営化に伴い、東日本旅客鉄道（JR東日本）の駅となる。
1993年（平成5年）6月11日　現在の駅舎に改築。
2009年（平成21年）3月14日　ICカード「Suica」の利用が可能となる。東京近郊区間に組み込まれる。
2006年（平成18年）度の1日平均乗車人員は185人。
The camera uses GoPro HERO 9
Suigō Station
JR East. Narita Line.
It opened on November 10, 1931.
The average number of passengers per day in 2006 was 185.
相機使用 GoPro HERO 9
水鄉站
JR東。 成田線。
它於 1931 年 11 月 10 日開業。
2006 年每天的平均乘客人數為 185 人。
相机使用 GoPro HERO 9
水乡站
JR东。成田线。
它于 1931 年 11 月 10 日开业。
2006 年每天的平均乘客人数为 185 人。
카메라는 GoPro HERO 9를 사용하고 있습니다
Suigō 역
JR 동일본. 나리타 선.
1931 년 11 월 10 일 개관했다.
2006 년도 1 일 평균 승차 인원은 185 명.