健保制度走了二十幾年
早就歪斜到無以復加的地步

健保署先別這麼兇，你們真的那麼理直氣壯嗎?

這幾天媒體大幅報導健保署「發現與認為」，許多醫院執行了應該由病人「全額自費」的達文西機器手臂手術後，又向全民健保申請手術費給付，4年下來疑似多A了健保3.5億的事件。

不但健保署動作很大，連衛福部長都出來講話了。

新聞事件中的達文西機器人手術，其實是之前的內視鏡手術(或叫腹腔鏡、胸腔鏡手術)的進階版。

在機器人手術引入之前，醫師們就已經使用特殊的內視鏡手術器械進行微小創傷的手術很多年了。醫師們經由病人身上的幾個小孔洞中，看著由精密高解析度攝影機所顯示的放大手術部位影像，再直接用手操作著一些特別為這些小傷口手術所設計的特殊手術器械，來進行手術切除病灶。(圖1)

雖然目前健保給付了許多項的內視鏡、腹腔鏡、胸腔鏡手術的手術技術費，以及部份疾病手術會用到的手術器械與醫材。但在這些小傷口的手術中會用到的許多手術器械與醫材，仍然也有很多是健保並不給付的。甚至有些最新的內視鏡手術器械的價格也高達10多萬，並不比達文西手術的器械便宜。

所謂的「達文西機器人手術」與這些內視鏡手術的最大差異是，它用機器手臂取代了過去由手術醫師的手臂。手術醫師不再一邊看著大螢幕一邊直接用手來操控內視鏡的手術器械來開刀。
而是由坐在特殊的電腦操控檯面前的醫師，用雙手操控著複雜的控制器，指揮離他好幾公尺遠的機器人手臂，以更精密的方式控制這些機器手臂以及手術器械來執行手術。(圖2)

要進行所謂的「達文西手術」中，醫院要先購買電腦操控檯面與機器手臂的設備，再針對不同部份手術時所使用的不同手術器材，購買與配置由機器手臂所操控的手術器械。例如心臟外科、一般外科、婦產科、耳鼻喉科就有各自不同的手術器械。

這些手術器械在廠商的晶片保護下，都只能使用一次。它們的價格從十幾萬到二十幾萬都有，的確相當昂貴。

目前全民健保對於病人進行達文西手術的給付規定是:【…當次執行達文西手術及所需之相關特材由保險對象全額自費，不得另向本保險申報費用，其他住院費用(包含診察費、病房費、檢查費、藥費、麻醉費等)，屬健保給付，不得向民眾收取自費。】(圖3)

簡單的說，達文西手術所需要的各種手術器械費用到手術技術費，健保全部不給付。

如果以A、B、C三個病人，他們罹患了同一種疾病，但分別接受了傳統的剖開式手術、內視鏡(腹腔鏡、胸腔鏡…)手術、達文西手術這三種不同的手術方式時，醫院為他們進行手術時所得到的健保給付狀況，以及病人自費的狀況如(圖4)。

A病人接受傳統剖開式手術。醫院幾乎可以向健保署申請給付每一項費用。但這種手術中根本用不到內視鏡，當然傷口就大得多。

B病人接受一般腹腔鏡手術。健保署給付醫院手術技術費，但是手術中用到比較特別的手術器械，健保署只針對某些疾病與診斷才給付。有許多仍然不給付。如果病人罹患的是這些健保不給付的狀況，病人就得自己付費給醫院來購買這些手術器械與醫材。

C病人接受的是「達文西手術」。不但病人要全額自費支付手術費與醫材費。而且健保署也不必給付醫院任何手術技術費與手術醫材費。

對於每年也乖乖繳了健保費的病人C來說，她他有沒有權利要求健保署應該至少給付給醫院與病人B同樣的內視鏡手術技術費，好讓他可以少付給醫院部份自費的手術費或是器械醫材費呢?

對於醫師來說，雖然病人接受的是機器手臂所執行的手術，但醫師同樣也付出心力技術與時間來為病人手術，更要負起各種法律責任，醫師有沒有權利要求健保署至少也該給付一般內視鏡手術的手術技術費呢?

健保署目前的命令與規定，只要病人們接受「達文西機器人手術」，病人就再也得不到全民健保的照顧，一切手術技術費與手術器械費，全部要自己負擔。

健保署的這種作法其實等於是在向病人宣告，你既然有錢進行達文西手術，那很好。所有的手術費與器材費，你就全部自己出。這種作法也等同是處罰接受達文西手術的病人。而且健保還可以藉著這個處罰省下一筆本來該給付的2萬到6萬元的內視鏡手術技術費。

最諷刺的是，各醫院如果執行愈多達文西手術，健保署就會省下愈多其實本來應該支出的內視鏡手術費。

依照醫院向病人收費與向健保申請給付的狀況，執行達文西手術時，健保署、醫院與病人三方面的收支關係可以分成四種類別。

甲、醫院向達文西手術病人C收手術技術費與器械醫材費。而且醫院也未向健保署申請手術費。
乙、醫院向達文西手術病人C收手術技術費與器械醫材費，但醫院又向健保署申請手術費。
丙、醫院只向C病人收手術器械醫材費，沒收手術技術費。而且醫院也沒向健保署申請手術費。
丁、醫院只向C病人收手術器械醫材費，沒收手術技術費。但醫院向健保署申請手術費。(圖5)

健保署在104年的確規定了，只要是開達文西手術，手術技術費與手術器械醫材費用全部由病人自費負擔。

所以醫院如果開達文西手術又向健保署申請給付的話的確違反了健保署的規定。

但是健保署的錢真的被醫院A走了嗎?

如果醫院是乙的狀況，那真的是可以算是從病人與健保署兩頭賺，也的確可以算是A了健保署的錢。

但如果醫院是丁的狀況，雖然醫院的確違反了健保署的規定，但是這樣算不算是A健保署的錢? 還是其實這種作法對進行達文西手術的醫院，照樣要支出的手術室設備、空調、人員等等成本，以及醫師所付出的技術心力來說更合理呢?

更不必說在健保署自己所公佈的數字中，絕大部份的醫院都沒有向健保署申請手術費給付，而是屬於甲或丙的狀況。

無論是醫院其實應該從健保署獲得手術費給付，病人可以因而少付給醫院(狀況甲)，或者醫院乾脆不收手術費也不向健保申請手術費給付(狀況丙)，以我的了解，這是大部份醫院的狀況)，醫師其實全在作功德。都是健保署在A病人或者A醫院。

達文西手術給付的更合理的狀況，難道不是健保署本來就該至少給付醫院同樣的內視鏡、腹腔鏡手術技術費，然後再由病人去支付進行達文西手術所需要的手術設備與手術器械費嗎? 而不是像目前的命令與規定，只要是達文西手術，全部都不給付。

健保署可以因為不認同達文西機器人手術的價值，而拒絕給予機器人手術技術費或手術器械醫材費的給付。

但是對於罹患疾病需要以手術治療的民眾，難道不該至少也得到一般內視鏡手術的手術技術費的給付，在得到健保同樣的照顧之下，讓醫院就算要收更高價格的達文西手術技術費，也可以減輕一些負擔嗎?

健保署在大聲指責醫界之餘，要不要也想一想，目前的這種命令與規定，真的對同樣付了健保費的民眾，以及大部份只收了手術器械醫材費，並沒有再向病人收手術技術費的醫院與醫師是公平合理的嗎?

過敏性鼻炎手術治療 心得（翼管神經切除術&鼻甲切除術）

相信台灣很多人有這個困擾～！！
原來很多人不知道過敏性鼻炎可以開刀醫治👀👀👀❗️

（治療種類）——————————————

我記得很深刻的是⋯
在我國中時，
因為過敏的鼻水鼻塞去看了醫生👨‍⚕️
醫生對我說「只能換個環境！或是長大體質或許會改變！」
⚠️不是對塵蟎、動物毛過敏！是一直都有鼻水、喉嚨有像卡痰的異物感？冷氣會鼻塞。感冒通常都喉嚨(耳鼻喉嘛)開始！⚠️

我大了，
換到更乾燥的日本並沒有改善 ⋯
反而季節性過敏(花粉症)到一個慘烈(￣▽￣)
醒來就覺得像溺水(鼻涕過多)
超痛苦😖
過敏藥💊又是藥效強到嗜睡！

當時日本醫生👩‍⚕️開的⋯
搞得我都變記憶力衰退、噴鼻劑會流鼻血(-.-)

除了慘沒啥好說wwww

考慮💭到如果年紀增長...
可能哪天就被鼻涕嗆死了wwwww

所以瘋狂爬日本的文😂

電燒(雷射)神經 -神經會長回來
藥物控制-嗜睡、失智、拜腎

手術-人生改變了！

什麼！！😂😂😂😂立刻狂查手術資訊ℹ️

(費用）—————————————-

有些人可能會覺得⋯
日本🇯🇵醫術比較好！幹嘛回台灣用？

人人皆知的(-.-)海外醫療貴桑桑啊！！！！
日本初診就要一萬日幣⋯！
(給你要回家洗鼻之類⋯)

一週後回診評估需不需要手術🤷🏻‍♀️🤷🏻‍♀️

然後手術費是左右鼻孔分開算的哦wwww
一邊神經就8萬日幣⋯兩邊16萬！
再加鼻甲兩邊⋯！手術共約30萬⋯！！
再加麻醉10萬⋯再住院⋯

嗯⋯看到我都不想算下去了😂😂😂😂

就用手術名查台灣🇹🇼的文⋯
在批踢踢最常看到的是「👨‍⚕️蘇萬福醫師(台北慈濟醫院) 」🏥

會去找蘇醫師的患者就是都做好動手術的打算！

(醫生也會直接問w有手術意願嗎？算是開這項手術評價很好的醫生～所以他的患者很多！！⚠️排手術程要提早一、兩個月)

當然我去就直接表明～
我是特地從日本🇯🇵飛回來給你開刀的啊啊啊啊！

醫生👨‍⚕️人蠻好！
會盡量幫遠道而來的病患排緊湊點～
(加上回診兩次得抓三週的時間在台灣！)

費用醫生一開始也會講的很明白！
只有「翼管神經切除(根治過敏反應」)的話，
自費是兩萬初台幣！
如果鼻塞嚴重再加「下鼻甲切除」或「鼻中隔彎曲矯正」的話～總費用最多是到三萬初台幣！
⚠️是沒有自己另外買保險的金額⚠️

但會做幾個術是實際開刀才知道！

⚠️像我的狀況就是只有起床、冷氣會鼻塞～看斷層片也沒問題！不用到切鼻甲！但是在術中～我的👃鼻內太窄⋯視鏡過不去！就無法切到神經～只好稍剪中鼻甲😳⚠️

（程序）————————————

1⃣️初診 排手術程

2⃣️手術前一天，做斷層掃描、抽血、當晚入院！隔天等開刀(開刀順序要開刀當天才知道⋯）

3⃣️開刀完～住一晚出院！(其實可以再待，但我就是想回家😂😂😂)

（術後心得）——————————-

蘇醫生👨‍⚕️很幽默、什麼都講的很明白！
其實看到醫生時很放心！

開完第一天⋯(我是開下午一點的)
因為全身麻醉⋯
一醒來脖子肌肉、小腹肌肉痠痛😂😂😂
嘴巴非常乾ww
(因為手術前12小時不能喝水，然後鼻子開刀只能嘴巴呼吸)

最先感覺的到是喉嚨的卡痰感消失了！

開完一個小時半後，
能吃喝～也就開始投藥💊了！
立刻給止痛劑跟抗生素～

所以我是不覺得開完很痛啦wwww
還可以自己去廁所🚽
我覺得自己也沒問題😂
就讓我媽回家wwww

但晚上鼻腔裡的可溶性棉花⋯（會自然分解)
開始起作用(￣▽￣)變大鼻塞！！！！
醫院🏥冷氣又強到⋯喉嚨乾炸
（是睡著醒來舌頭黏上顎的地步😂😂😂)

睡前12：00 小護士幫我量了血壓

本身低血壓，
但好像出現個血壓超低wwww

「有暈眩或想吐嗎？！」護士問

「沒有呢⋯⋯」

「我幫妳打電話跟醫生報告一下」

「醫生說 妳因為鼻塞，空氣變稀薄所以這樣！如果有頭暈想吐藥說哦！」

結果我是隔天回家坐捷運
感覺到暈眩💫喘不過氣(車廂🚇密閉的嘛⋯⋯）
就改搭🚕計程車

開完的第二晚
似乎是對其中開的抗過敏藥💊起了副作用！
半夜咽喉腫痛(￣▽￣)喝水都痛⋯然後乾眼！

一個最慘烈wwww

第三、四天 變都醒了吃飯、吃藥、睡覺💤

第五天 鼻腔依然塞，就是鼻涕塞住又不能擤(傷口會裂開)的痛苦處境
但⋯ 已經習慣用嘴巴呼吸(喉嚨也沒乾的那麼慘）

第七天 回診
跟醫生說溶性棉花塞到我無法睡好(´Д` )
醫生就幫我抽了一些出來～
(不能抽太多 傷口會受傷或裂開)

我媽在旁邊看內視鏡說⋯
「鼻腔裡都是QQ圓（溶性棉花）耶！」
對，那棉花就是Q黏型像超ㄍㄡˊ鼻涕！！
吸了血就變血塊⋯

當天醫生開了我點鼻子的油～(結痂潤滑脫落用)
好了一大半！
但還是感覺眼下腫脹(棉花)
晚上睡前一躺，
棉花可能一流動⋯變半邊鼻塞😂😂雖欸

第14天 二次回診

我說我隔天要回日本了！
醫生👨‍⚕️就說那清乾點～
抽了又抽(￣▽￣)還夾出大血塊⋯
哇⋯鼻腔裡那麼能塞！！

還有黏住抽不了了 囧
剩的就是自己點鼻油⋯排掉！

第17天
回日本沒有鼻塞、鼻水、喉嚨異物感～

但因為棉花點影響鼻音很重！
只能狂點油排完他～

黑眼圈我媽跟佐藤都說有變淡啦！
棉花全部溶完通了或許會更好😬

但醫生有強調
這不是醫美手術！
會不會因此改善無法明確的說，
只是很多換者都說～有改善！
醫生就說在意的話可以自己紀錄📝看看！

以上🤗

醫院🏥護理師都很棒～
也有接駁車，自己從大坪林站走約七分鐘！

每個人狀況不一樣！
棉花似乎用的也不一樣 笑
可以用術名爬爬看其他人的文章參考～

《短吻阻塞性呼吸道症侯群》
(Brachycephalic obstructive airway syndrome,BOAS)

最近兩個月蠻多病患來諮詢這個問題
🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️🙇🏻‍♀️
天氣變熱之餘
盡力教育飼主們
及協助轉診的病患能呼吸順暢

感謝大家對這個疾病的重視
在剛踏入臨床時
對短吻犬的疾病完全沒概念
也不知能再做些什麼
（看到短吻犬就先倒退兩步⋯）
至少現在冷氣機不再是醫療建議首選
想大概提一下跟2016年在新北臨及高雄臨床醫學會做病例報告的更新
（感謝劍橋BOAS團隊
Dr.Jane Ladlow對一個遠渡重洋的台灣獸醫的包容）

短吻犬的問題
在飼主端常誤會是只要做擴充鼻孔的手術
它的確是其中一項可做的項目
而其他導致呼吸窘迫的
大部分是軟腭太長或太厚塞進喉頭
以及在喉頭內部的喉小囊外翻
鼻孔的擴充部分
若是沒確認有alar fold壓迫鼻中膈
或是有肥厚的Caudal aberrant turbinate
及Roastral aberrant turbinate的話
只是開個小小縫
並不會對氣流的通暢有太大幫助
所以在手術時
除了軟腭的整型
外翻的喉小囊有沒有修掉也是手術項目
（附註：在國外有很多醫師有不同見地
有的醫師認為軟腭整型就會改善外翻的喉小囊
醫療沒有絕對的SOP
達到目的才是重點）

而在手術前
合併電腦斷層(CT)及內視鏡檢查(鼻腔鏡及胃鏡）
可以互相印證跟輔助兩者的影像檢查結果
有助於與飼主告知手術的癒後
但是若有費用考量
CT影像檢查不勉強進行
(更新：2018年9月後
所有病患皆合併呼吸道內視鏡檢查！）
需要各位飼主完全理解
可能有其他問題是肉眼看不到的

絕大部分我會跟飼主說明
短吻犬的身體結構很多都是先天「異於」長吻犬的畸型
手術目的
絕對不是要讓牠跟長吻犬一樣正常
而是改善呼吸狀態有8成
剩下的兩成無法改善
多半來自於增生的鼻甲(CAT&RAT)
會讓病患仍然持續有鼻炎鼻塞之症狀
可能要利用雷射將增生鼻甲切除(LATE)
尤於此術式較爲激進併發症更多
個人技術及設備仍需增進的情況下
我目前暫時不做LATE
因為有諸多後續考量
（雷射的功率、24小時ICU、暫時性氣切管放置等等）

無法給與外科處理之前
內科仍可積極給與藥物
如有慢性嘔吐或胃食道逆流
可先給與制酸止吐
若有鼻炎、支氣管炎甚至吸入性肺炎等
低劑量類固醇、抗阻織胺、抗生素的給予
也可緩解呼吸道及消化道的不適
希望未來的夏天
可以越來越少一些中暑休克的短吻犬們～
—
愛牠們
不要只看外表
要先了解牠有什麼樣的特質
能克服困難的照顧牠們
再決定要不要擁有牠
減少購買
減少繁殖出無辜受苦的生命

P.S請不要做外表的攻擊
好不好看可不可愛是主觀的
個人的好惡
或是繁殖的對錯
無關給予解決問題的方法
牠們既然已經出現在地球上了
也想要有正常活下去的能力