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麻醉誘導期 在 麻的法課 - 邱豑慶醫師 Facebook 的精選貼文
『藥物濃度稀釋』
▍這真的是一個很嚴肅的問題,我雖然不正經慣了,但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。
看了新聞心裡很難受,翻來覆去睡不著,爬起來寫了這篇文。
本文不針對臨床人員做檢討,我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了,希望大家能給予關懷,而非責備,我們應該著重於流程的檢討。
▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件,也不會是最後一次。
早在BNT進來之前,我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。
事實上關於藥物注射錯誤這件事,身為麻醉醫師,同業們應該很多都跟我一樣,有著嚴重的被害妄想症。
『0.45毫升的疫苗原汁,加入1.8毫升的生理食鹽水,再抽0.3毫升來注射。』
光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是:只要是人,都有機率會出錯。
▍為什麼我老是砲火猛烈,要針對那些沒有麻醉醫師,只有密醫麻醉屍的婦產科診所?
一直以來,我曾經不只一次被醫界前輩摸頭,要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢?白白得罪人而已』
以和為貴你媽,要跪你跪。
▍舉個我自身的經歷吧,當年我還在彰化基督教醫院的時候,就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。
原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』,想當然的,這些診所、這幾件病人的麻醉,都沒有麻醉醫師,診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。
半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程:
📌1毫升的嗎啡原汁,抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。
以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋,這就是打了十倍劑量,有人稀釋完,卻打入原汁嗎啡。總之,就是同一個結果,昏迷不醒加上呼吸抑制,當然,診所告訴家屬的說法,幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。
▍一直以來,醫界一直在改善給藥的流程,如何避免錯誤給藥,或是萬一錯誤給藥的時候,如何讓傷害減小。
舉例來說,整理控應該都很愛標籤機吧?
2015年,美國麻醉醫師協會發布一份聲明,建議使用顏色分類的藥物標籤。
淺藍色都是鴉片類藥物,如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑,橘色都是鎮定安眠藥物,黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物,至少是同類藥。
如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停,你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量,不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼,不管你是忘記稀釋還是打太多,你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生,也可以在不幸發生意外時降低傷害。
畢竟在很多時候,你想給予的是某一類藥,而不一定必須是某一種藥。病人動,我要給肌肉鬆弛劑,就算把N拿成A或E,不會造成實際的傷害。病人痛,我要給予鴉片類止痛藥,就算把M拿成F或P,不會有太大傷害。
用顏色區分藥物,會大幅度降低了你本來要止痛,卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。
當然三讀五對,還有不要在檯面上放太多不需要的藥物,這也都是降低意外發生的手段。
▍有個回憶我記得很深刻,如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文,應該也會有印象。
住院醫師時期,我假日都去分院值加護病房,有一次照顧到神外開顱術後的病人。
主治醫師留下一個醫囑,「每隔12小時要給予病人藥物,需要由值班醫師親自手動推藥。」
在病床側,我拒絕了護理師遞給我的藥物,因為那是一支10cc空針,裡面抽了10cc的透明液體,上面沒有任何標籤。
謹慎型人格(被害妄想症)發作的我,堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物,堅持要護理師重新給我一瓶藥物,我自己親自稀釋,自己推藥。
護理師同事覺得我難搞,神外主治醫師打電話來破口大罵,覺得我一個小住院醫師,居然敢挑戰他的權威不幫他給藥?(其實不是,我只是堅持要確認清楚,我注射進病人的藥物是什麼。)
還好的是,因為我平常值班就旺到炸天,常常一個晚上就急救五床,插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管,兩分鐘插好管,五分鐘內一針打上CVP,這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下,護理師們對我有基本的信任感,雖然碎碎念我的龜毛,還是願意照我的意思,拿新的藥物來讓我重抽。
要是當時我沒堅持,要是裡面的藥物有錯,卻由我親手推進去病人點滴,現在在新聞上被獵巫,下跪道歉的會不會是我?
細思極恐。
▍今天疫苗的事情已經發生,檢討是要做的,但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。
現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責,或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段,這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感(防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。
如何建立一套流程預防再次發生,這才是當務之急。
舉例:我去高端疫苗參訪時,他們一開始就有考慮到這個問題,所以高端疫苗有設計,一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。
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(這個數學笑話真的不好笑,就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)
麻醉誘導期 在 轉角國際 udn Global Facebook 的最讚貼文
#雲南大象的歡樂賦歸 🇨🇳
「雲南野象群要回家了,我們後會有期...?」一度引起國際關注熱潮的中國雲南野象群,在歷經一路向北跋涉超過1,300公里的遷徙之旅後,近日終於跨過雲南省元江,踏上南歸返鄉的旅途。歷時將近一年半的時間,這趟「象群迷途」總算有了明確的終點,讓擔憂人象衝突的地方政府與民眾鬆了一口氣。不過並非從此高枕無憂,專家認為象群很有可能會將這條有吃有喝的路線熟記、並且傳承下去,未來或許還會有其它象群循線而來;在人與象的空間界線勢必逐漸模糊之下,人類該有怎樣的妥善應對之道?
雲南野象群是從2020年3月,被發現離開了原本棲息的西雙版納「勐養保護區」。原本有16頭亞洲象,就這樣一路往北向昆明移動,遷徙過程有大象脫隊離開、也有母象生下了大象寶寶,在官方密切追蹤以防安全意外的同時,也掀起了中國幾乎全民關注的「觀象」熱潮,更因為象群「討喜」的可愛表現,讓被稱為「斷鼻家族」的野象迷途之旅,成了中國媒體的人情趣味故事。
在今年6月時因為象群直逼昆明,一度讓在地居民緊張、地方政府也發出了緊急佈防措施確保人象安全。當時讓監測單位擔心的是,無法確切掌握象群的目的地究竟在哪、何時才會停止移動?是否有辦法覓得合適的棲息區域?
時至7月,象群的動態也有了變化。先是其中一頭公象脫隊離開,觀測的專家小組研判已經沒有返回象群的可能,脫隊後單獨生存能力有限,於是才以麻醉槍捕獲後,一覺醒來就被送返西雙版納的保護區。而原先的野象群,抵達昆明後又往南折回玉溪市、紅河州徘徊,在人為的成功誘導和障礙設置下,沒有先前一路向北的趨勢。直到7月27日抵達玉溪市元江縣,專家研判是象群折返回到原棲息地的重要節點,如果象群渡過元江,就代表北移象群準備南歸。
經過觀象指揮部配合地方道路單位、水利部門等協調,成功誘導象群移動到元江渡江口,並且在8日晚間象群走上渡橋,正式過江南歸。
歷時將近一年半的象群北移南歸之旅,根據雲南省官方的統計數據,截至目前為止總共出動相關警力與工作人力超過2萬5,000人次、無人機973架次、車輛1萬5,000多次,投放給象群的食物共約180噸,沿途疏散的民眾達到15萬人次。
幸運的是,本回的象群遷徙並沒有發生過去的人象衝突事件。不過相關的財產損失不在少數,目前已接獲的損失申報超過1,500件,預估損失金額達512萬人民幣,相關賠償已由政府協調處理中。但總體的損失並沒有確切完整的資料,像是在玉溪市與紅河州徘徊一個多月期間,也有通報400多起的「大象肇事」、破壞農作物面積至少有842畝。
「象群南歸可喜可賀,但如果下次又來該怎麼辦?」儘管地方政府達成了讓象群「遠離昆明、防止北上、人象均安」的任務目標,這段討喜的象群故事也總算有了一個圓滿結局,但相關專家提醒:依照大象的習性,這條有吃又有喝的遷徙路線,很有可能會由象群傳承下去,或與其他大象分享經驗,「在可預期的未來,同一批象群、或是還有其它大小不同的象群,甚至是更大群的遷徙,都有可能循線重返。」
其中的隱憂,在於亞洲象本身還是具有破壞性的猛獸,也許下一次就沒那麼幸運可以確保人象和諧,而且並不是雲南全境都有充分的應對經驗,在北部城市密集的區域就是可能發生破壞衝突的高危險區。因此,未來如何防範、沿途居民平時又該做哪些準備,是未來必須著眼的課題。
雲南過去在2011年至2019年間,人象衝突事件就有高達4,600多起,累計有超過50多人傷亡。有鑑於此,一些地方學校單位也會另外設計「防象」教育,例如倚象鎮的納吉小學,因為曾在2017年和2019年的暑假分別被野象群直接撞開校門、走入學校餐廳覓食,而開始設置防禦柵欄,以及教育學童人象相處避免衝突之道。
而從近年到這次的野象群遷徙紀錄來看,專家也發現野象的習性明顯從「怕人」便成了「伴人」,懂得往村民集落覓食,也對人的戒心似乎越來越淡薄,人象生活空間的高度重疊、界線模糊之下,或許迎接下一個、下下一個象群,會是雲南的未來日常。
photo credit:AFP/(1)斷鼻家族渡橋過元江,調頭往南方折返。(2)雲南野象在睡覺。(3)雲南省的觀象無人機。(4)7月時快樂旅行中的象群。
#晚餐自理 #回到甜蜜的家 #歡樂賦歸 #野象已知過橋 #中國 #雲南 #昆明 #大象 #動物 #China #Yunnan #Kunming #elephant #轉角國際 #udbglobal #國際新聞
麻醉誘導期 在 新思惟國際 Facebook 的精選貼文
【賀 🎊 周逸群醫師團隊,關於 ALCAPA 患者麻醉設定之個案分享,獲 Asian Journal of Anesthesiology 以致編者信刊登!】
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│ 運用課程所學,#住院醫師 生涯尾聲成功發表第一篇! │
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這篇文章,主要是說明一個左冠狀動脈開口在肺動脈的病人,接受冠狀動脈手術時,如何進行麻醉誘導與術中維持的個案報告。
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在撰寫的過程中,深刻體會到蔡校長提到的 #時間分配 之重要性,一開始運用零碎時間來閱讀文獻、收集資料,這樣看似充分利用時間,實則拖慢寫作進度,後來改採用校長傳授的 #超高瞬間濃度 的原則,將寫作時間集中,減少被臨床工作打斷影響思緒,確實明顯加快寫作的進度。
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對於初學者,又是 case report 的文章,在選擇投稿期刊的部分又是另一挑戰。願意收 case report 的期刊不多,有的期刊將之歸類在 letter to the editor,對於內容字數又有諸多限制,如何精簡文字又能明確表達內容,對非英文母語者是一大難題。
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最後與指導老師討論,也參考課程提及的 #期刊選擇策略,選擇了國內醫學會出版的刊物作為投稿期刊首選,經過幾次簡單的修改之後,文章順利刊出。
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│ 將自己的能力準備好,機會來臨就能發表。 │
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在此次寫作投稿的過程中,一一驗證了蔡校長於課堂中提到的許多重要觀念,從「#少見個案要有歷史意識」,把握難得的臨床案例,了解個案在麻醉上的臨床意義,進一步確定了寫作的素材與題目。
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投入寫作之後,實際運用課堂所傳授的重要觀念,讓我在寫作的過程更有效率。接著是 #投稿期刊的選擇,找到合適的期刊與投稿文體,提升投稿成功機會。文章完成後,還有些如文章排版、字體選擇等 #容易被大家忽略的細節,在課堂中也都一再提到。
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有了這些觀念的建立,對於第一次寫作投稿的新手,實在是助益不少。慶幸在住院醫師訓練過程中,能夠在眾多老師的帶領之下,有了第一次投稿論文的經驗,面對種種關卡也都能順利克服、完成投稿,取得未來晉升主治醫師的門票。
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講師們在《醫學論文與寫作工作坊》中提到許多實用的觀念,是讓文章能夠順利刊出重要的關鍵,期許自己有了第一次的投稿經驗,未來能夠牢記課程傳授的實用觀念,陸續有新的文章產出。
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【🎯 跨出論文發表第一步,最適合新手的研究課程。】
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☑ 入門稿件寫作與準備要訣
☑ 統計的實際應用讓你不再害怕
☑ 親手畫出漂亮的數據圖
☑ 投稿期刊選擇策略
☑ 研究計畫申請的管道與訣竅
☑ 還是寫不出來?過來人時間安排建議!
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9/12(日)【台南班】新思惟首次南部開課,敬請把握!
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8/21(六)【台北班】尚有名額,北部的朋友這邊請。
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