『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

#雲南大象的歡樂賦歸 🇨🇳
「雲南野象群要回家了，我們後會有期...？」一度引起國際關注熱潮的中國雲南野象群，在歷經一路向北跋涉超過1,300公里的遷徙之旅後，近日終於跨過雲南省元江，踏上南歸返鄉的旅途。歷時將近一年半的時間，這趟「象群迷途」總算有了明確的終點，讓擔憂人象衝突的地方政府與民眾鬆了一口氣。不過並非從此高枕無憂，專家認為象群很有可能會將這條有吃有喝的路線熟記、並且傳承下去，未來或許還會有其它象群循線而來；在人與象的空間界線勢必逐漸模糊之下，人類該有怎樣的妥善應對之道？
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雲南野象群是從2020年3月，被發現離開了原本棲息的西雙版納「勐養保護區」。原本有16頭亞洲象，就這樣一路往北向昆明移動，遷徙過程有大象脫隊離開、也有母象生下了大象寶寶，在官方密切追蹤以防安全意外的同時，也掀起了中國幾乎全民關注的「觀象」熱潮，更因為象群「討喜」的可愛表現，讓被稱為「斷鼻家族」的野象迷途之旅，成了中國媒體的人情趣味故事。
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在今年6月時因為象群直逼昆明，一度讓在地居民緊張、地方政府也發出了緊急佈防措施確保人象安全。當時讓監測單位擔心的是，無法確切掌握象群的目的地究竟在哪、何時才會停止移動？是否有辦法覓得合適的棲息區域？
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時至7月，象群的動態也有了變化。先是其中一頭公象脫隊離開，觀測的專家小組研判已經沒有返回象群的可能，脫隊後單獨生存能力有限，於是才以麻醉槍捕獲後，一覺醒來就被送返西雙版納的保護區。而原先的野象群，抵達昆明後又往南折回玉溪市、紅河州徘徊，在人為的成功誘導和障礙設置下，沒有先前一路向北的趨勢。直到7月27日抵達玉溪市元江縣，專家研判是象群折返回到原棲息地的重要節點，如果象群渡過元江，就代表北移象群準備南歸。
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經過觀象指揮部配合地方道路單位、水利部門等協調，成功誘導象群移動到元江渡江口，並且在8日晚間象群走上渡橋，正式過江南歸。
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歷時將近一年半的象群北移南歸之旅，根據雲南省官方的統計數據，截至目前為止總共出動相關警力與工作人力超過2萬5,000人次、無人機973架次、車輛1萬5,000多次，投放給象群的食物共約180噸，沿途疏散的民眾達到15萬人次。
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幸運的是，本回的象群遷徙並沒有發生過去的人象衝突事件。不過相關的財產損失不在少數，目前已接獲的損失申報超過1,500件，預估損失金額達512萬人民幣，相關賠償已由政府協調處理中。但總體的損失並沒有確切完整的資料，像是在玉溪市與紅河州徘徊一個多月期間，也有通報400多起的「大象肇事」、破壞農作物面積至少有842畝。
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「象群南歸可喜可賀，但如果下次又來該怎麼辦？」儘管地方政府達成了讓象群「遠離昆明、防止北上、人象均安」的任務目標，這段討喜的象群故事也總算有了一個圓滿結局，但相關專家提醒：依照大象的習性，這條有吃又有喝的遷徙路線，很有可能會由象群傳承下去，或與其他大象分享經驗，「在可預期的未來，同一批象群、或是還有其它大小不同的象群，甚至是更大群的遷徙，都有可能循線重返。」
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其中的隱憂，在於亞洲象本身還是具有破壞性的猛獸，也許下一次就沒那麼幸運可以確保人象和諧，而且並不是雲南全境都有充分的應對經驗，在北部城市密集的區域就是可能發生破壞衝突的高危險區。因此，未來如何防範、沿途居民平時又該做哪些準備，是未來必須著眼的課題。
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雲南過去在2011年至2019年間，人象衝突事件就有高達4,600多起，累計有超過50多人傷亡。有鑑於此，一些地方學校單位也會另外設計「防象」教育，例如倚象鎮的納吉小學，因為曾在2017年和2019年的暑假分別被野象群直接撞開校門、走入學校餐廳覓食，而開始設置防禦柵欄，以及教育學童人象相處避免衝突之道。
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而從近年到這次的野象群遷徙紀錄來看，專家也發現野象的習性明顯從「怕人」便成了「伴人」，懂得往村民集落覓食，也對人的戒心似乎越來越淡薄，人象生活空間的高度重疊、界線模糊之下，或許迎接下一個、下下一個象群，會是雲南的未來日常。
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photo credit：AFP／（1）斷鼻家族渡橋過元江，調頭往南方折返。（2）雲南野象在睡覺。（3）雲南省的觀象無人機。（4）7月時快樂旅行中的象群。
　　
#晚餐自理 #回到甜蜜的家 #歡樂賦歸 #野象已知過橋 #中國 #雲南 #昆明 #大象 #動物 #China #Yunnan #Kunming #elephant #轉角國際 #udbglobal #國際新聞

【賀 🎊 周逸群醫師團隊，關於 ALCAPA 患者麻醉設定之個案分享，獲 Asian Journal of Anesthesiology 以致編者信刊登！】
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│ 運用課程所學，#住院醫師 生涯尾聲成功發表第一篇！ │
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這篇文章，主要是說明一個左冠狀動脈開口在肺動脈的病人，接受冠狀動脈手術時，如何進行麻醉誘導與術中維持的個案報告。
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在撰寫的過程中，深刻體會到蔡校長提到的 #時間分配 之重要性，一開始運用零碎時間來閱讀文獻、收集資料，這樣看似充分利用時間，實則拖慢寫作進度，後來改採用校長傳授的 #超高瞬間濃度 的原則，將寫作時間集中，減少被臨床工作打斷影響思緒，確實明顯加快寫作的進度。
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對於初學者，又是 case report 的文章，在選擇投稿期刊的部分又是另一挑戰。願意收 case report 的期刊不多，有的期刊將之歸類在 letter to the editor，對於內容字數又有諸多限制，如何精簡文字又能明確表達內容，對非英文母語者是一大難題。
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最後與指導老師討論，也參考課程提及的 #期刊選擇策略，選擇了國內醫學會出版的刊物作為投稿期刊首選，經過幾次簡單的修改之後，文章順利刊出。
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│ 將自己的能力準備好，機會來臨就能發表。 │
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在此次寫作投稿的過程中，一一驗證了蔡校長於課堂中提到的許多重要觀念，從「#少見個案要有歷史意識」，把握難得的臨床案例，了解個案在麻醉上的臨床意義，進一步確定了寫作的素材與題目。
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投入寫作之後，實際運用課堂所傳授的重要觀念，讓我在寫作的過程更有效率。接著是 #投稿期刊的選擇，找到合適的期刊與投稿文體，提升投稿成功機會。文章完成後，還有些如文章排版、字體選擇等 #容易被大家忽略的細節，在課堂中也都一再提到。
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有了這些觀念的建立，對於第一次寫作投稿的新手，實在是助益不少。慶幸在住院醫師訓練過程中，能夠在眾多老師的帶領之下，有了第一次投稿論文的經驗，面對種種關卡也都能順利克服、完成投稿，取得未來晉升主治醫師的門票。
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講師們在《醫學論文與寫作工作坊》中提到許多實用的觀念，是讓文章能夠順利刊出重要的關鍵，期許自己有了第一次的投稿經驗，未來能夠牢記課程傳授的實用觀念，陸續有新的文章產出。
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【🎯 跨出論文發表第一步，最適合新手的研究課程。】
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☑ 入門稿件寫作與準備要訣
☑ 統計的實際應用讓你不再害怕
☑ 親手畫出漂亮的數據圖
☑ 投稿期刊選擇策略
☑ 研究計畫申請的管道與訣竅
☑ 還是寫不出來？過來人時間安排建議！
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9/12（日）【台南班】新思惟首次南部開課，敬請把握！
➠ https://mepa2014.innovarad.tw/20210912_event/
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8/21（六）【台北班】尚有名額，北部的朋友這邊請。
➠ https://mepa2014.innovarad.tw/20210821_event/