「對於剛成為住院醫師的我來說，要自己獨立完成一個研究，不管是臨床收案或是動物實驗，背後所要耗費的精力和時間不是可以輕易負擔的。然而，現在透過健保資料庫分析來生產論文的門檻越來越高，＃系統性回顧與統合分析 儼然成為研究起步者的必備技能！」（奇美醫院 麻醉科 鄧宜家 醫師）
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蔡校長開場的一句話，說明這個工作坊的核心理念：「這堂課的目的，是要讓大家進入學問的森林中 ＃採完香菇（生出論文），再全身而退，不要被毒蛇猛獸吃掉，也不要採到毒菇，而不是要讓大家成為森林學者。」
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這種「＃以成果為導向」的學習方式，貫穿了整天的課程，在這樣的學習架構底下，每堂課都只教必學的重點，只聚焦在發表文章必備的部分；#統計軟體 當然選 CP 值最高的。
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👁‍🗨 把困難的寫論文一一拆解，就沒那麼難了。
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曾秉濤醫師不藏私幫我們把統合分析的文章拆解成 #四大步驟，將架構化繁為簡，沒有複雜的理論，只有一定會用到的實際概念，這些清楚的流程使我更了解統合分析的架構，日後寫作時可以無痛上手。
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而 #互動實作 這堂課真的設計得非常好，只要照著手冊上 step-by-step 操作，從載入資料、統計分析到輸出圖表，短短兩個小時就讓我從無到有，跑出一張又一張精美的圖表，無痛完成整篇論文的 tables and figures，學習超有效率。
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搜尋文獻、#專有名詞介紹這兩堂課，原本以為艱澀難懂，一定會打瞌睡，卻意外絕無冷場。張凱閔醫師擷取 meta-analysis 重點中的重點，深入淺出的介紹一定要會的專有名詞，讓我不會被龐雜的統計名詞大海淹沒。
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而曾秉濤醫師用深入淺出、#以發表為導向 的觀點來分享，幫我們建立非常有效率的搜尋模式，依據要做的主題冷熱門程度，分為兩種不同的搜尋流程，讓我能更快速上手，也減少在 screening 中花掉的龐大時間。
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綜觀工作坊一整天的課程設計，整體讓我非常驚豔。每一堂課的時間控制、上課節奏都設計得十分用心，即使是講解艱深的統計方法，但透過拆解龐雜的步驟、運用簡潔的簡報和圖表，讓一整天的上課效率都超好，真是一堂令人身心靈都舒暢的課程！
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從感謝身邊的人開始，你的命運就會真的改變！
只要說出兩個字，解放僵固的頭腦。

作者：川﨑康彥
書名：為何我們喜歡興奮，需要緊張？
——哈佛醫學院研究員的53個活化大腦練習

各位今天說了幾次「謝謝」，向他人表達感謝之意呢？

我們對於家人或朋友這些親近的人為我們做些什麼時，久而久之好像會變得理所當然，不覺得需要感謝。但是，若平時養成親口向對方道謝的習慣，就能隨時對任何人說出「謝謝」了。

眼前對方的情緒，其實會對自己造成影響。如果身邊有個人整天板著臉，好像大家都對不起他似的，不知不覺地自己也會開始看什麼都不順眼。我想大家都有這種經驗。相對地，你應該也有曾經被對方的笑容感染，自己也跟著眉開眼笑的時候吧！

說聲「謝謝」，向對方表達感謝，就是對他人敞開心胸。養成時時感恩的習慣，就能保持對任何人都能敞開心胸。如此一來，大腦就會開始自由地想像。相對地，一旦封閉心靈，大腦便停止自由想像，就容易陷入自我封閉的惡性循環。

道理是這樣的。人的大腦一旦被情緒束縛，思考就會停滯，裹足不前。思考僵化後，對大腦傳遞訊息的突觸功能會變得模式化。結果，想像變成只有固定的模式，缺乏想像力的人，人生是黑白的，不是彩色的。

要解放僵固的頭腦，最好的方法就是
「常懷感恩之心，對任何人都敞開心胸。」

心胸一開放，就不會被固定的觀念或信念束縛，跟隨自己的直覺行動。對於期待興奮的心情，也會直率面對，提升實現期待的熱情。
說「謝謝」還有一個重要的效果，就是消弭阻礙大腦發展的情緒。諸如被害妄想、憎恨他人、感覺痛苦等負面情緒。

不過，越是跟自己親近的人，「謝謝」二字越難說出口，總覺得很難為情。所以，我要介紹一個練習方法，讓我們可以簡單就說出感謝。這是我在哈佛研究所每當有會議之類大家聚集在一起的場合時，都會舉行的一個儀式，叫做「感謝遊戲」

——　感謝遊戲開始了　——

在我所屬的麻醉科，參加聚會的人必須盡可能想出要感謝的人，並對著他說出來。這個活動的目的是為了活化大腦。感謝遊戲的主要步驟如下：

STEP①　與坐在附近的同事至少兩人一組
STEP②　輪流說出自己想要感謝的事
STEP③　限時兩分鐘，盡可能深入思考，快速表達

這個遊戲可讓平常不習慣對他人表示感謝的人，自然地養成感謝習慣。習慣了以後，與周遭的人關係改善，心裡就會更加感謝，產生良性循環。

話雖如此，或許有人身邊沒有同事，或是突然要對親近的人表示感謝實在很不好意思，那也請放心，一開始可以先自己悄悄地列舉想要感謝的人，效果是一樣的，請試著做做看。

我的一位人生導師，竹田和平先生，他被稱為「日本第一的個人投資家」，曾經是一百零四家上市公司的大股東。這位竹田先生也很重視對他人說聲「謝謝」。

他甚至建議我們保持每天說三千次「謝謝」的習慣。我身邊聽了他的話並付諸實行的人，據說後來全都「大發」了。當然，不是一定對所有人都要說出口，在心裡默默地說也不要緊。連續說個一小時，很快就三千次了。如果是一秒一次的話，其實五十分鐘就結束了。

——　常說謝謝的人，運氣特別的好　——　

直率地對他人說出「謝謝」，就能幫助自己敞開心胸、活化大腦，而人與人之間的信賴關係也因此建立。

每個人都有自己擁有但他人沒有，或是他人有而自己沒有的東西。被固定觀念束縛的大腦，會排斥擁有自己所沒有的東西的對象，例如拒絕接受與自己不同的想法。

但是，如果能對自己身邊的所有人都敞開心胸，不被固定觀念束縛，就會願意嘗試接受與自己不同的人。如此一來，我們就可很自然地與對方產生共鳴。

不要老是只朝著一個方向，只接受一種思考，接納各種思考或事物的刺激，大腦就會產生變化，甚至進化。這些變化和進化，是神經細胞遇到外部刺激，就會臨機應變的一種稱為「突觸的可塑性」所引發。

突觸是支援大腦功能的神經細胞相互傳遞訊息的部位。人的大腦有一百四十億個神經細胞，他們藉由突觸形成網絡，執行大腦複雜的活動。人的大腦原本就會因興奮或心跳加速而進化，所以與許多人產生共鳴、接納對方，大腦活化就會更加速地進行。

懷抱「感恩」的心，對大腦還有其他好處。其中之一就是安定心靈。當與他人之間產生互信時，大腦會從下視丘與視上核分泌一種腦內神經傳導物質，被稱為幸福激素的「催產素」。不只是對別人好，受人感謝或我們主動感謝別人時，也能得到很大的安慰，這就會促進催產素的分泌。近年的研究發現，催產素有以下功效：

1. 增加與人的親近感、信賴感
2. 消除壓力，感受幸福
3. 抑制血壓上升
4. 提升心臟機能

如上述，催產素的分泌，的確能撫慰人心。相對地，被負面情緒占據的大腦充滿憤怒和不安，無法保持興奮，以及投入對事物的熱情。因此，即使是瑣碎小事也要心懷感謝，並將這份心意說出來，不僅是為對方好，對自己也非常有益。

——　經常感謝家人　——

我們總不吝對公司的主管或同事表示感謝之意，卻往往忽略對身邊的人同等對待。那是因為我們都有撒嬌心態，認為對方做什麼都是理所當然，不用特地道謝。要正經八百地說「謝謝」是很難為情的事吧。還有，因為關係太親近，也可能都只看到缺點。

我想起在哈佛研究所擔任研究員時期，常會看到許多人大大方方地說出對家人的愛與感謝。或許是因為國情關係，和多半不擅表達情感的日本人比起來真是大不同。但是，我也發現正因為能夠對親近的人表達感謝，他們才能保持開放心胸，找到令他們興奮的研究主題。

每年到了耶誕假期，哈佛都會舉行派對，邀請同仁闔家參與，藉此機會對家人表示感謝。這場由教授們主辦的派對，會準備許多佳餚和活動，款待研究夥伴的家人。參加者為了讓這一整年在背後支持自己的家人玩得盡興，無不盡心準備。對家人和夥伴的感謝能量，讓會場氣氛熱烈。

除了這樣的派對，我也推薦另一種方法，可以感受這種感謝的能量。那是我為了探尋讓自己興奮的事而參加的一場講座，我在那裡學到「感恩浴」的練習。

首先，讓一個人站到正中央，其他人圍成圓圈，齊聲對著站在中央的那個人訴說一分鐘感謝話語，宛如沐浴在「謝謝」當中。參加講座的二十人同時發聲，其實聽不清楚誰說了什麼。話雖如此，感受這種砲彈一般的感謝能量，站在中央的人會覺得「原來自己這麼棒！」這不僅令人得到自信，心中也會湧現對別人的感謝。

最後，大家都對彼此更加感謝，道謝與被道謝的人也加深彼此間的信任。如此一舉兩得的效果，是多數人在同時間內一起達成的。
二十人算是很大陣仗，其實五、六人的小團體也可以充分感受感恩的能量。這時，不要只是說「謝謝」「感謝你平常幫我」「謝謝你為我這麼做」，請連為何感謝的理由也一起說出來吧。

當然，不是要請大家刻意做這個練習，其實只要平常向家人或夥伴道聲「謝謝」，就能提升彼此間的信賴。所以，請先從身邊的人開始，向他說聲：「謝謝」吧。「一天至少說十次」，實行起來其實毫不費力。

——　不能什麼都不想，但也不要想太多　——

先前說過，當我們被僵化的觀念束縛，大腦就會失去自由想像的能力。不僅思考被綁住，大腦的迴路也會模式化。

在這樣的情況下，當我們想要「找到自己真正想做的事＝興奮」時，大腦會自動踩剎車。我們在尋找興奮的事的時候，不要被太多理性分析思考牽著走，憑直覺是很重要的，不能想太多。

當我們在尋找讓自己興奮的事時，思考通常會變成阻礙，不過一旦找到，就必須考慮該如何行動才能實現。「怎麼做才能實現？」「怎樣才能更進一步接近自己的理想？」，這時候再發揮思考力吧。

要各位平時做到凡事憑直覺，但當找到讓自己興奮的事後反而得要靜下來思考，這不是很難嗎？不過，一旦找到興奮的事，就有「一定要到達目標」的熱情，此時就能憑著直覺開始各種行動。如此說來，我們要當心不要因為考慮太多，而造成直覺力低落才好。

這本書挺有意思的，隨意翻翻也很有收穫。
推介給大家《為何我們喜歡興奮，需要緊張？：哈佛醫學院研究員的53個活化大腦練習》先覺出版／作者：川﨑康彥

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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

抽脂復胖機率？哪些人不適合抽脂？威塑真的比較好嗎？｜依心唯美 林子宇醫師

這週帥氣的子宇醫師✨
繼續擔任我們的客座醫師👨🏻‍⚕️
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01:32 抽脂方式的演變
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03:50 哪些人適合抽脂
04:00 哪些人不適合抽脂
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本集主題：「自律神經失調：冷處理、抗發炎：喝冰水、局部冰敷、洗冷水澡→抗發炎、穩定自律神經、改善慢性病」介紹

訪問作者：楊翠蟬 醫師

內容簡介：
從理論、臨床、保養，到自律神經運作，
透過33則以上的臨床案例分享，
讓你清楚知道，求助無門的病痛，
很多是自律神經對溫度變化的發炎反應！

　　本書作者梁恆彰為疼痛科權威，在30餘年的行醫中吸收各種醫理，從日常對症的治療中逐步發展出無藥治療的醫術。本書為收錄其執業多年來的心得結晶，主要分為三大部分：一、破除大眾迷思，了解冷熱對生理的影響，不再視「寒冷」為萬病之源；二、臨床上以「冷刺激」應用於自律神經失調與各類疼痛的治癒案例；三、分享冷馴化的實踐方式，與善用溫度的保養之道等。

　　◤破除你對「冷底」體質的迷思
　　建構正確「吃冷或喝熱」的時機與注意事項◢

　　手腳容易冰冷、怕冷、吃了生冷食物會腹瀉，就是「冷底」體質？自律神經失調，該喝溫水還是冰水？喉嚨痛、鼻塞、氣喘、胃食道逆流可以喝冰水或吃冰嗎？喝冰水、吃冰，會使代謝下降或體質變寒嗎？冷水澡和熱水澡，哪個對身體比較好……針對一般大眾的疑難雜症，作者根據行醫多年的經驗，以生理學為基礎，用科學思維說明身體的生理機制，重新思考溫度對健康的影響。

　　→從科學角度來分析體質，揪出求助無門的真正病因


作者簡介：梁恆彰
　　˙ 學歷：台大醫學士
　　˙ 經歷：麻醉科專科醫師、婦產科專科醫師、前台大、國泰、北醫醫師、前台大麻醉部、婦產部兼任主治醫師
　　˙ 現職：台大癌醫中心麻醉部兼任主治醫師、台大癌醫中心疼痛門診醫師、身新醫學診所院長
　　˙ 特殊專長：疼痛與身心症的非藥物治療法，包括：一般疼痛、神經痛、手術後疼痛、癌症疼痛、婦女疼痛、演奏與運動傷害後疼痛、自律神經失調，以及憂鬱、失眠、情緒、記憶、眼花、鼻塞、心悸、呼吸、腸胃、泌尿症狀、身心藥物戒斷
　　˙ 著作：《身心壓力多大，聽心跳頻率就知道》

作者簡介：楊翠蟬
　　˙ 學歷：陽明大學醫學士
　　˙ 經歷：台北榮民總醫院麻醉科醫師、台北市立忠孝醫院醫師、蘇澳榮民醫院醫師、書田診所疼痛科主治醫師
　　˙ 現任：新北翰生診所主治醫師、台北市身新醫學診所兼任醫師

作者粉絲頁： 身新醫學診所

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秉持著 #懂車的人不缺資訊愛車的人捉模不定 的精神
開始想做汽車主題影片 今天先為各位帶來2021年第一季 #新手買車推薦懶人包 上集
希望能讓 #不這麼懂車 #新手小白 能夠用簡單淺顯易懂的方式來聊車
首先分享我認為買車應該有的四個考量點
並且用簡單的方式講解什麼是 #主動安全 #被動安全
讓大家可以了解到目前汽車界的流行詞彙及用語
本片推薦車款第一台為 #Nissan #Sentra
其他車款下集揭曉～

喜歡快速瀏覽的朋友
可以參考下列章節

00:00:00 開場簡介
00:00:24 進入正片內容
00:00:32 考量點一 價格設定
00:01:21 考量點二 養護成本(保養維修與稅金)
00:02:17 考量點三 主被動安全配備與車載系統
00:02:24 被動安全是什麼？
00:02:39 主動安全是什麼？
00:03:01 1.TRC循跡防滑系統與ESC車身動態穩定系統
00:03:09 2.ACC跟車系統
00:03:19 3.LDWS車道偏離警示系統
00:03:39 4.AEB自動煞車系統
00:04:07 5.BSM盲點偵測系統
00:04:31 介紹Apple CarPlay與Android Auto
00:05:00 考量點四 外型與操控性能
00:05:14 新手買車該買配備還是買價格？聽聽這個真實經歷
00:05:57 推薦車款第一台
00:08:21 片尾提問 (參考以下)
「你選購車，最主要的考量點是什麼呢 ？」
A. 價格
B. 安全性
C.科技配備(行車輔助駕駛)
D.外型
E.車內空間(包含行李箱)
F.其他(直接再後面留言告訴我)

記得留言告訴我唷~

新手買車推薦懶人包下集
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自體脂肪填補 | 比玻尿酸、微晶瓷更安全的臉部雕塑？自體脂肪填補眼睛會瞎掉？安潔莉娜裘莉需要削骨嗎？關於自體脂肪填補 Ⅰ
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