※ 引述《kuei0826 (shirleychen)》之銘言：
: 事情是這樣的
: 我媽上過星期去做了霰粒腫切除
: 想說申請理賠看看
: 第一次交申請書，診斷書
: 保險公司說，請我補收據，要看有沒有手術費
: 補完收據後，當天下午馬上告訴我不理賠
: 因為手據上面沒有列
: 我媽是去診所看的，並不是什麼大醫院^
: 理賠人員又告訴我這是處置不是手術

剛好這部分我手邊有些資料順便一起po上來

俗稱針眼的在醫學上有「霰粒腫」跟「麥粒腫」兩種

以霰粒腫來說，會先局部麻醉，再進行切開刮除手術
而麥粒腫則是進行眼瞼膿傷切開術，再讓膿排出

健保認定方面是將麥粒腫列為處置治療

霰粒腫則被列為手術項目

: 可是保單條款我明明有看到項目
: 醫生開的診斷書上面也寫霰粒腫切除
: 我不懂差在哪裡？
: 我媽的保單是國泰的
: 我看保單會理賠的只有全心，安心保，安順
: 我媽的意思是說不賠就算了
: 我只是想知道條款明明有為什麼不理賠？

如果要以是處置而非手術的理由來拒賠根本上就有問題

它們不如回說因為在診所而不是醫院進行門診手術

某些條款可能還有拒賠的道理...


另外回文裡有人提到的
重開診斷證明加上手術二字
或是
切開縫合麻醉三選二

這些只是可以加強理賠空間但不是絕對

因為賠不賠終究要回歸到條款內容

以外傷縫合而言，即便加上手術兩字

而且它也有麻醉跟縫合的動作哦

但若是被保險公司認為是處置而非手術時

依舊可以不理賠


新進手術若能跟保戶協議理賠是最好

不然按照健保局費用支付標準所列舉的手術才做理賠

像是常見內視鏡手術/體外震波碎石術

就很容易被認定是處置而出現理賠爭議



金消中心評議委員會也曾就「病毒疣冷凍治療」做個案認定

雖然治療內容不符合傳統手術，健保也並非以手術項目給付點數

如果保單條款並沒有針對手術做出明確定義

以對消費者有利的解釋角度而言仍應理賠


可根據醫療法第63條提到

「醫療機構實施手術，需完成特定流程，包括簽具手術同意書及麻醉同意書。」

即便是不用住院的門診處置

只要有簽署手術同意書及麻醉同意書

都可算是廣義手術的一種


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