加護病房查房日誌20150916-專科護理師篇 #高血鈉

體液與電解值的失衡，是在臨床工作上最常遇到的問題之一～ 在課程的ㄧ開始，先跟大家複習ㄧ下生理學的觀念喲：
鈉離子是細胞外液最多的電解值，而鉀離子則大部份在細胞內～之所以它們會乖乖的維持一內一外的情形，是因為人體有一個馬達幫浦（Na-K ATP pump) 在不斷把鈉離子往細胞外液送，而把鉀離子往細胞內丟～
而我們抽血抽出來的鈉離子或鉀離子數值，是'濃度'喲～ 濃度=溶質/溶液！重點來了～所以如果抽血出來是高血鈉，代表可能是鈉離子太多或是水太少囉！同樣的，如果是低血鈉，就要考慮到是鈉離子太少或水太多的問題～ 臨床上，遇到鈉離子失衡的問題，第一個要想到的是水失衡的問題喲～
接下來進入高血鈉（hypernatremia) 的課題吧～ 上堂課，老師教導我們高血鈉可能出現的症狀（FRIED) ，與可能的原因（MODEL)! 現在，當檢驗報告告訴我們個案血中鈉離子濃度過高時，該怎麼找出病因呢～
第一步，先看個案整體的水份情形如何，也就是先初步評估ECF (細胞外液溶積)的情形。可以藉由皮膚彈性(skin tugor) 有沒有水腫(pitting edema)，黏膜的情形，頸靜脈的壓力(jugular venous pressure)等做初步的評估~提醒同學，胖跟腫是不一樣的…不要個案看起來肉肉的就說是腫….
1. 看起來細胞外液溶積是多的~
在溶液過多的情形下還能呈現高血鈉，那一定代表鈉離子真的太多了！有可能是不小心給予了太多高張性的NaCl(hypertonic saline) 或是 NaHCO3~ 要不然，可能就是另一個鹽奶案…
之前遇過一個外傭照顧，長期管灌的婆婆，住院的時候血鈉高到170 mEq/L~ 一問之下，才發現之前因為長期低血鈉，醫師說可以在灌食時加一小撮鹽巴！請外傭示範，才發現手大的人，那一小撮還真是有夠大撮….. 有夠烏龍的 囧rz…

2. 看起來細胞外液溶積是正常或是少的~
這種狀況下，高血鈉的原因是因為水太少，溶液下降造成濃度上昇的結果。正常身體在缺水時，會藉由減少小便的排出來，濃縮尿液來留住水份！所以先看看一天的小便量囉~
2-1. 如果一天的小便量小於500ml，腎臟濃縮尿液的功能大概沒有問題！大多數是水喝得真的太少(有些身心科患者感受不到渴的感覺…)，或是水份經由腎外的因素流失太多~ 像是腸胃炎又吐又拉等…
2-2. 如果一天的小便量大於500ml，腎臟濃縮尿液的功能可能出現了問題~ 這時候，就來查看一下尿溶質排除率(urinary solute excretion)吧！
* 尿溶質排除率> 750 mOsm/day，這個情形代表著水份跟鈉離子等溶質，一起隨著小便流失了。只是水份流失的比鈉離子多，所以濃度上昇。常見的情形就是利尿劑的使用或是因為滲透性利尿的問題(高血糖，manitol使用等..).
* 尿溶質排除率< 750 mOsm/day，這個情形代表著單純水份實在從尿流失太多啦~ 一般就是我們所說的尿崩症(Diabetes Insipidus)。 跟斯斯一樣，尿崩也有兩種：中樞性尿崩症(CDI, Central Diabetes Insipidus) 與 腎源性尿崩症 (NDI, Nephrogenic Diabetes Insipidus)。 這時，可以使用 DDAVP 10 ug nasal spray 試看看。 如果是CDI，會使尿液滲透度增加50%，如果是 NDI就沒效囉~

高血鈉時該怎麼矯正呢，標準答案還是 case by case~ 哈哈！ 先找到高血鈉的原因，將可以解決的因素處理後，再來小心的矯正！鈉離子失衡的治療原則是，如果快快發生的就要快快矯正，本來就是慢性的就不要太趕啦！太快的治療對神經是有傷害的。因為神經/鞘膜細胞會對高滲透壓做調適，如果突然又把細胞外液拉回低滲透壓，反而會造成神經的水腫，像造成腦水腫，癲癇或永久性的神經傷害。 “有症狀”的高血鈉治療目標是降0.4-0.5 mEq/L/hr (10-12 mEq/L/Day)。
有人問過我，高血鈉時可不可以補充 Normal Saline (0.9% NaCl)，不會越補越高嗎~ 嗯… Normal Saline (0.9% NaCl)的鈉離子濃度是 154 mEq/L，所以補得再多，血鈉濃度也是往 154 mEq跑，一個高血鈉 160 mEq/L的病人不會因為補了Normal Saline (0.9% NaCl)就變成170 mEq//L啦。 所以這時就常用Half-saline (0.45% NaCl) <鈉離子濃度是 154/2 = 77mEq/L>，或是 D5W <鈉離子濃度是 0 Eq/L> 補充囉！ Pure water 的補充也很常用喲~ 在心肺腎功能允許下，有事多喝水沒事水多喝囉~

電視上播著鹽奶案，大伯母是兇手，而我正好挑完照片下樓。

宇:我覺得我小時候真的長好怪。
媽:怎麼會?你是我精心製造的"傑作"！

語畢，不服氣如我媽，似乎要證明些什麼，扛出3大本相簿，這張不錯那張也好，告訴我，其實你很好。

昨晚代班數位台，播不完的虐童虐嬰案，從鹽奶案到墜樓，無論有心無意，總是難以承受的失去。希望這些殘酷，能讓大家記得，這些“傑作”有長大的權力。

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