今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎，不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢！今天來簡介一下心肌炎～

👉🏻定義：急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞甚至纖維化，造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。

👉🏻致病原因：
✔️ #絕大多數由病毒引起，如：
🔹#腸病毒（克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病（紅斑性狼瘡）
✔️毒物、藥物等。

👉🏻年紀：因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻：多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻：多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻：常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。

👉🏻症狀：#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性，不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀，#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎，#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽，但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症，常讓人措手不及！常常在疾病初期造成診斷的困難度！
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎，就是一開始先有一個病毒感染，因此症狀分為三個階段：
1️⃣#第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期，會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀，#這時候一定要儘速就醫！
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，#若這時候才就醫通常預後不佳😓

👉🏻診斷：
✔️心電圖（ST-T段變化、QRS波變小、心律不整）、
✔️胸部X光（心臟擴大、肺水腫）、
✔️實驗室檢查（血液心肌酵素上升）、
✔️病毒抗體或PCR（判斷病源體可以給予抗病毒藥）
✔️心臟超音波（心臟擴大、左心室收縮不良）、
✔️心臟核磁共振（心肌水腫、壞死）、
✔️心導管檢查（心臟切片）等。

👉🏻治療：#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物：利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO，葉克膜）或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象，甚至成為等待心臟移植的過渡時期。

⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作，讓心臟休息，#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程，基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初！如果因疾病狀況不佳，葉克膜時間拉長，隨之而來的併發症如：顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生！

👉🏻預後：#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差，甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好，#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等，甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥，何況疾病初期診斷困難，是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊！

👩🏻‍⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛，不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛，就像這次這個小妹妹，也是用腹痛、嘔吐來表現，心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一！曾經我在實習的時候，有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛，吃胃藥無效，結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管！因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡～大人都會搞錯何況是小孩呢？

🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️（小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標，小孩如果異常嗜睡一定要問題！須盡快就醫評估！）
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫！

🙋🏻‍♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病？
👩🏻‍⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒，有可能大人以前得過因此產生抗體，可能只會以小感冒甚至無症狀來表現，但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染，可能不幸以心肌炎來表現。（也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現，腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病，下次再細說）

👩🏻‍⚕️所以雖然疫情嚴重，我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當，畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️‍♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應，#而且身體理學檢查也是很重要的一環，像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查～畢竟爸媽不是專業的醫護人員，大多是單純敘述症狀，以這樣的案例如果視訊看診，爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐，相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判！就像線上問診一樣不適合！

之前我有放過一個線上問診的舉例，我的朋友大多是醫護人員，下面不乏很多醫護人員的回答，大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同，可能心裡的鑑別診斷都會不同～所以不同的醫生都有不同的答案，但如果親自理學檢查後通常會接近一致！
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx

#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho

142】登山醫學

∥ 銀髮族抗寒大作戰 ∥

---------------------------------------------
並不是只有低溫才會造成失溫，
當山友遭遇意外、
迷途或本身某些器官系統出狀況，
也有可能導致嚴重的失溫。
尤其銀髮族，
更應注意防患於未然。
---------------------------------------------

史無前例的暖冬，讓今年台灣的高山迄今都還沒有降雪。然而造成失溫的原因，低溫並不是唯一的大魔王，山野中常見的潮溼（增加對流與蒸散）與強風（對流：風寒效應）；加上登山者自身某些狀況，可以在相對不算低溫的環境，促成足以致命的嚴重失溫，比如說：因為受傷而失去意識或行動能力，無法保護自己，無法運動生熱；因為迷途而耗盡食物飲水（無法進食生熱），無保暖衣物或衣物潮溼，沒有帳篷或找不到山屋等庇護所。

代謝功能的影響
在之前的熱傷害相關文章中，筆者曾提到高齡者是熱傷害的高危險群。事實上銀髮族比年輕人更容易受到寒冷的傷害。人體對寒冷所產生的複雜調適機轉，會由於各個器官系統的老化而無法有效運作；而銀髮族又常見多種慢性疾病，這些疾病容易因為寒冷而誘發或惡化。比如說，高齡者的基礎代謝率變差，肌肉量減少（肌少症）因而無法藉由發抖而增加足夠的熱量。周邊血管硬化，無法產生足夠的末稍血管收縮來減少核心體溫散失，這些都會使銀髮族更無法適應寒冷的挑戰。
此外，糖尿病或甲狀腺機能低下等銀髮族常見的慢性病，亦會因新陳代謝異常而降低人體產熱能力。

高血壓與心臟負荷
寒冷的壓力會興奮交感神經系統，造成收縮血壓上升與脈搏加快。原本有高血壓的人，可能會血壓突然飆高而產生出血性腦中風（腦溢血）；或是因為血壓升高增加心臟負荷及需氧量，原有冠狀動脈硬化狹窄的冠心病患者，便可能促發心絞痛甚至心肌梗塞。而某些治療原本高血壓或冠心病的藥物，如乙型交感神經阻斷劑，則會抑制發抖等反應生熱機制而增加失溫的危險。
筆者整理相關危險因子如表一，不管您是不是銀髮族或是否在冷天從事戶外活動，都是天氣變冷時很好的健康照護資訊，如果自己或親人有所列的情形，在寒冷環境從事登山活動前必須進行醫療評估。

---------------------------------------------------------------------
表一：高齡者容易有寒冷傷害及促發疾病的相關因子
---------------------------------------------------------------------
1.原有周邊血管疾病（血管收縮功能變差）
2.高血壓（低溫導致血壓飆高）
3.心臟病：如冠心病及鬱血性心臟衰竭
4.代謝疾病：糖尿病、肥胖、甲狀腺機能低下
5.血液疾病：如貧血
6.呼吸道疾病：如寒冷會誘發氣喘、加重慢性阻塞性肺病
7.酒精（飲酒）及非法藥物
8.醫用藥物：如乙型交感神經阻斷劑、鎮靜劑

文╱賴育民

🍀關於狗狗的庫欣氏症候群（營養管理/就醫/居家照護)

儘管庫欣氏症好像很罕見，但不知為什麼我們碰到好多這樣的孩子，先來看看常有的臨床症狀吧！

🌸案例A
12歲的BB，食慾超好，飲水與尿量都很大，肚子圓圓的，有時有皮膚發炎、掉毛狀況。本來姊姊覺得這樣也挺好的，但在就醫時發現血檢ALT、ALKP超過正常值5倍以上，另外膽固醇也破表。「怎麼爆肝了！？」嚇壞的姊姊帶著北鼻到處求醫，想找到爆肝原因，跑了半年大小醫院，終於發現得了庫欣氏症。藥物控制後，北鼻又恢復好心肝了。
(掉毛與皮膚問題常和內分泌/必需脂肪酸omega-3/omega-6/免疫系統有關，不要只想到洗劑喔！！)
---------------------------------------------------
🍀簡介
庫欣氏症主要因長期慢性接觸濃度過高的腎上腺皮質醇所引起。於狗發生率約為0.1-0.2%，主要發生於小型、中老年的狗狗。分為：

☀️1.腦下垂體依賴型(Pituitary-dependent hyperadrenocorticism, PDH) ，大部分患犬屬於此型，約佔85%。
☀️2.腎上腺皮質部的腫瘤 (Functional adrenocortical tumor, FAT )
☀️3.醫源性庫欣氏症。長期外來給予過多的腎上腺皮質素。

📌臨床症狀
食慾增加、多渴、多尿、體重增加、皮膚變薄、雙側對稱性脫毛、色素沉著、腹部膨大下垂、肌肉萎縮無力、體重下降。部分腦下垂體依賴型庫欣氏症，可能因為腫瘤壓迫腦部而出現失明、癲癇及其他神經症狀。

📌併發疾病
高血壓、鬱血性心衰竭、血栓栓塞症、高血脂、糖尿病、甲狀腺功能低下、骨質疏鬆等。

🍀治療方式
1.外科：腦下垂體依賴型的庫欣氏症不建議手術，腎上腺部位腫瘤應由醫生評估決定施行與否。
2.內科：內科藥物搭配相關的對症治療，通常都能有良好的改善。
———————————————————————

🌹🌸營養管理原則
(詳細內容請見“當狗狗的餐桌營養管家”一書)

腎上腺皮質醇功能包括調節蛋白質、醣類及脂肪的代謝、減緩免疫發炎反應、維持血壓及心臟血管功能等等。另外，當壓力出現時，腎上腺皮質會分泌大量腎上腺皮醇，以應付外來緊張狀況，也被稱為壓力荷爾蒙。

所以，當腎上腺皮質醇過度分泌時，就會出現蛋白質，脂質，碳水化合物和其他代謝異常如高血脂，高血糖問題，以及免疫力和肝功能的不穩定狀況。

🌸1）低脂肪
由於過量的皮質醇分泌，患有庫欣氏症的狗狗常伴有高血脂症。膽固醇和三酸甘油脂值往往很高。因此，需要保持膳食的脂肪含量低。

另外，給予“ω-3脂肪酸”以及新鮮/未氧化變質的脂肪非常重要。氧化的脂肪是狗的健康損害的來源，並且會增加炎症反應，對於免疫力下降的庫欣氏狗狗，一定要避免。

🌸2）血糖控制
患有庫欣的狗狗處於易患高血糖的狀態。許多狗狗會出現糖尿病。為了控制血糖水平，我們首先必須減少易於消化的碳水化合物，給改以低GI的複雜碳水化合物。

🌸3）蛋白質供應
由於代謝異常，狗狗身體內的蛋白質會被消耗分解，因此，會常見脫毛和肌肉無力等症狀。換句話說，是一種慢性蛋白質缺乏症。蛋白質的給予，必須以完全蛋白質，低脂好吸收的新鮮蛋白質為主。

🌸4）免疫保持
庫欣氏症的根源往往是腫瘤（腦下垂體或是腎上腺），除了透過藥物控制治療外，給予維持腸道健康，提升免疫力的益生菌和益生元是非常重要的。

超過60％的免疫細胞聚集在腸道中。通過在腸道中培養好的細菌，保持腸道健康，免疫細胞可以保持其能量提升免疫力，改善高血脂的問題。

另外，由於過度分泌腎上腺皮質醇，會使狗狗長期處在高度
“壓力”狀態。在一些動物實驗中，禁食和熱度等壓力明顯改變腸道微生物平衡。同樣在人類中，已知在太空飛行訓練中施加過度壓力時發現腸道細菌異常。

🍀也因此，對於有庫欣氏症的孩子，請在生活上降低引發壓力的來源，同時保持腸道免疫系統處於高水平狀態，是非常重要的。

🧡居家照護

規律的飲食/睡眠/運動，曬太陽，避免各種造成驚擾/緊迫的行爲。

#獸醫師與家長都推薦的當狗狗的餐桌營養管家書裡有更多介紹
#買好書陪孩子一起進化成長
#新書上市博客來誠品城邦金石堂都有賣