《心血管疾病患者疫情期間之照護應變策略建議》
📣心血管病患須知：
心血管疾病患者或具有心血管疾病危險因子的病患在感染 COVID-19 後的嚴重程度較高，甚至是死亡，已廣為證實。
　
SARS-CoV-2 不僅會導致病毒性肺炎，對心血管系統也有重大影響。心血管或腦血管疾病患者和具有心血管危險因子的族群，如：男性、老年、糖尿病、高血壓和肥胖的病患，已被證實在感染 COVID-19 後發生併發症和死亡的機率會增加。此外，罹患COVID-19的人有相當大的比例可能會發生心臟損傷，而這也預示著院內死亡的風險增加。新冠肺炎造成心臟損傷的情況，除了血栓併發症，如：急性冠心症和靜脈栓塞，心肌炎亦是造成之後心衰竭的重要因素。此外，研究指出廣泛的心律不整會使 COVID-19 的病程複雜化，包括針對 COVID-19 和相關疾病的治療藥物其潛在的促成心律不整作用。由於醫療資源的重新分配，像是再灌注(reperfusion therapy)等的緊急治療可能會受到當地疫情嚴重程度所限制。此外，患者害怕在疫情期間就醫造成心血管緊急狀況的延遲出現逐漸受到關注。
　
基於上述理由，歐洲心臟病學會 (ESC) 召集了一群具有 COVID-19 照護經驗的專家和相關從業人員為疫情期間心血管照護等各方面提供相關指導文件。
　
📣心血管病患照護：
眾所周知，感染 COVID-19 的心血管病患於院內預後不佳的風險更高，這也是為什麼必須有效保護他們避免與COVID-19無症狀或輕症感染者接觸的原因。根據研究建議，因急性心臟病而入院且排除病毒感染的患者，在檢查及住院的過程中應徹底避免與COVID-19病患接觸。門診慢性心臟病患者應盡可能留在家中，而心臟病患者的住院天數應控制在可接受的最短時間內，並強烈建議限制訪客進出。
　
在疫情期間應避免非緊急處置，以維持醫療量能並降低疾病傳播的風險。現況下，為有效降低 COVID-19 傳播的風險，使用遠程醫療有其必要性，特別是針對免疫力較低的族群，如：老年患者。另外，遠程醫療提供各方專家進行共同會診的機會，從而使患者待在家中即可獲得完善的處置。遠程復健(或稱居家復健)亦是出院患者的復健選擇之一。隨著對心衰竭和使用心律調節器患者的遠程醫療越來越標準化，未來將可成為病患列入考慮的醫療照護選擇。遠程醫療有助於控制病毒傳播，同時防止心血管疾病患者因誤診或誤治而導致其病程惡化。
　
除了遠程醫療，在醫師及護理師佩戴適當個人防護裝備的前提下，“居家護理”和“移動診所”亦能讓患者在家接受治療。這兩個方案可防止許多臨床不穩定性的心臟疾病（如：慢性心衰竭）的產生，並確保患者得到長期治療，且有助於形成“以社區為中心”的照護形式，這可能比純粹的“以患者為中心”的照護更有利，如此一來，受感染的住院患者能擁有足夠的醫療資源。
　
當心血管病患因診斷或治療而需要進出醫院時，患者應全程配戴口罩、保持社交距離並以酒精清潔雙手來保護自己。
　
📣在COVID-19疫情期間的治療：
■ 感染COVID-19和長期口服治療的中斷，都有可能對長期心血管疾病的病患造成病情的不穩定，所以在做任何治療的調整之前，應該要先尋求醫生的指示。
■ 用於次級預防動脈粥狀硬化的阿斯匹靈沒有消炎的效果，除非有特殊原因(例如: 持續出血的併發症或是進行手術)，否則有心血管疾病的COVID-19病患，在治療期間不應該自行中斷阿斯匹靈的使用。
■ 有感染COVID-19風險的心血管疾病患者都有使用抑制腎素- 血管收縮素系統(Renin-Angiotensin System, RAS)的藥物，包括：血管張力素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)類型的藥物。但是ACEI和血管張力素受體阻滯劑(Ang II type I receptor blockers)並不會阻止或是促進COVID-19病毒透過細胞表面受體蛋白ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2, ACE2)進入到細胞內。所以綜合以上因素，病人不應未經醫生指示而隨意停止治療。
■ 當病人進行COVID-19的治療時，對於原本心血管疾病的治療可能需要做調整。
　
📣關於心血管疾病患者的重要資訊：
■ 與他人的互動方面：
☑避免接觸生病的人。
☑人與人之間儘量保持兩公尺的社交距離。
☑勤洗手，並且使用肥皂搓洗至少20秒以上。
☑咳嗽或是打噴嚏時，要用紙巾或手肘內側摀住口鼻。
☑避免用手碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。
☑用消毒劑時常消毒手會常碰觸到的地方，例如：門把或是手把。
☑出現發燒、咳嗽症狀，或是有呼吸道感染時，應自我在家隔離。
☑儘量待在家中。
☑維持身體活動以避免靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE），同時也保持身體健康。
　
除了以上幾點之外，有心血管疾病的病人應該要遵照當地的衛生局或是醫生的指示來保持身體的健康。
　
■ 健康的生活習慣：
維持健康的生活習慣，例如: 均衡飲食、戒菸、不要過度飲酒、每天有充足的睡眠、維持運動習慣。長時間在家隔離和身體上的限制，使得運動量減少，可能會導致靜脈血栓栓塞(VTE)或其他併發症的發生風險增加，所以建議在家中也要有基本簡單的運動，或是在戶外有足夠的空間維持社交距離時運動，也建議可以利用網路進行遠距的社交活動。
　
■ 醫療照護建議：
☑有心血管疾病的COVID-19病患要持續的服用常規治療心血管疾病的處方藥物。
☑如果有胸痛或是其他症狀一定要趕快就醫，不要忽視症狀。
☑不要停止追蹤心臟的狀況，當心血管的狀況有惡化的情形時，應立即尋求心臟科醫生的專業建議。
　
📋參考資料
歐洲心臟醫學會 ：
https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance
　
📋參考論文
1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, Brown TS, Der Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;75(18):2352-2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.
　
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
　
3. Lee IK, Wang CC, Lin MC, Kung CT, Lan KC, Lee CT. Effective strategies to prevent coronavirus disease-2019 (COVID-19) outbreak in hospital. J Hosp Infect 2020;105(1):102-103. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.02.022
　
4. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020;382(18):1679-1681. https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539
　
5. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, Goisis G, Bonacina D, Fazzi F, Naspro R, Longhi L, Cereda M, Montaguti C. At the epicenter of the COVID-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. Catalyst non-issue content 2020;1(2). https://doi.org/10.1056/CAT.20.0080
　
6. Rombola G, Heidempergher M, Pedrini L, Farina M, Aucella F, Messa P, Brunori G. Practical indications for the prevention and management of SARS-CoV-2 in ambulatory dialysis patients: lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020;33(2):193-196. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y.
　
7. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020;75(6):1382-1385. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082
　
8. de Simone G, ESC Council on Hypertension, On behalf of the Nucleus Members. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (March 13, 2020; date last accessed).
　
9. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, Group ESCSD. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37(29):2315-2381. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
　
(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)
　
👉更多照護指引文章：
https://forum.nhri.edu.tw/covid19/tag/guideline/
　
林口長庚紀念醫院
國立清華大學
　
衛生福利部
衛生福利部護理及健康照護司
衛生福利部護理諮詢會
台北醫學大學護理學院
高雄醫學大學護理系學生會
高雄醫學大學護理學院
私立高雄醫學大學
台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
護理正義
護理人護理魂-hi,I'm CC
　
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇

【案例首次跌破10例 疫苗覆蓋率破2成 高雄連16天+0】
指揮中心記者會重點：
■今日本土8例，境外4例，新增1例死亡。
■新北5例、臺北市1例、桃園1例、台中1例。
■居家隔離驗出4例（均新北），社區驗出4例。
■期待繼續努力控制疫情，7/26就能降到二級警戒。
■5月11日至7月15日14148位確診個案中，已有12207人解除隔離，解隔離人數達確診人數86.3%。
■疫苗接種創單日新高28萬0006人次，累計491萬6552人次接種，疫苗覆蓋率達20.40%，劑次人口比20.93%
■其他國家接種疫苗超過20%案例就會有下降趨勢，40%以上有一定保護力，60%以上接近群體免疫。
■再次提醒外出時一律全程配戴口罩，例外情形：1. 通風處維持社交距離，可飲食 2.自行開車同車皆是同住家人，可飲食。

Q&A：
■東森問同車同住家人怎麼判斷，部長強調防疫指引還是「保護自己」，不要都靠稽查取締，非同住家人還是要保持社交距離。
■第一劑施打疫苗過敏第二劑可以換廠牌，不是為了增加抗體而混打，講了一個多月，不用再問了。（後面又重複問，問這麼多次是腦袋破洞喔！）
■今天唯一死亡個案為雙北社區感染，5/21確診，5/26開始有肺炎和血氧下降情況，插管後有成功拔管，但解隔離後病況又惡化不幸死亡。
■媒體攻擊登記時間往後延是朝令夕改，但本來登記就不會是施打順序，都會以年齡或慢性病狀況排序，並不有影響先登記者權益的問提。
■疫苗目前就是來多少打多少，無法估計何時施打到30、40%。（以目前速度再10天左右到30%）
■大型考試疫情期間也舉辦過，會做好防疫不會影響受試者權益。
■國產疫苗人體試驗後能否再打疫苗，有部分要看實驗規範，也會和ACIP討論。
■65-74歲疫苗施打率達70.9%，75歲以上也達約67%，已經比歷年流感願意施打者55%多，會繼續上升。
■中視又在問混打，目前臨床實驗樣本小，且要注意打兩種風險當然上升，因此會繼續觀察這個議題。
■防疫強度與防疫疲乏都要考量，如果又有一些小群聚，不降級也有可能，下週如果都沒有個案，防疫強度太強也限制不住。適當管制才能有最好效果。
■第二劑疫苗可以用預約平台接種，AZ疫苗如果打10週以上，在預約系統的優先順序會在前面，登記會打得到。Moderna的第二劑（醫護、機組員、孕婦等）滿四週後由原醫院或門診預約施打。
■AZ+Moderna混打大概要3個月實驗時間，也會和國外資料一起討論。
■副指揮官表示長庚醫院有在做AZ+高端的混打試驗。
■Moderna 12-17歲臨床試驗已做送美國FDA，我們會根據EUA的資料來做。
■未來BNT、國產疫苗到手後也會有混打試驗，增加使用彈性。
■降二級後內用規範會和先前公布類似，看地方會不會開放，但不會更鬆了。
■聯合問法院人員會不會納入第七類，目前還是以第一線會接觸風險比較高的人為主。
■有人把食藥署內部資料外流，來影射有一批疫苗微生物超標，那批原液102159有微生物超標，但這是日本原廠主動揭露的。我們進來台灣的批號是103061，因此和那批完全無關。日本出口和台灣進口後都都有檢驗。這種扭曲造謠的行為，#會影響我們跟其他國家互信而影響疫苗進口！
■記者問部長打第二劑反應，#部長笑說等很久你們都沒有問我，目前沒發燒一切良好，呼籲有打有保護，第二劑AZ保護效果提升但副作用低。

【高雄記者會重點：連16天+0】
■全台僅剩零星不明感染源，再一點時間有機會都找出來，三級警戒已經到尾聲
■高雄疫苗接種覆蓋率22%，目前意願43萬，7天打完一天要6萬多，高雄一定會卯起來打。
■相信台灣國民NPI的配合度比其他國家高，疫苗、基本口罩保護，加上台灣表現好的精準疫調這三項加起來，是防治武漢肺炎的最好方式。
■高雄幾乎沒有院內感染（僅有仁惠醫院馬上阻斷），鳳山大樓疫情也即時阻斷，我們的社區疫情很快獲得控制。
■要預約施打比較快可以選大型接種站，例如巨蛋、海音、高展館、鳳山體育場、岡山農工等，診所很快就額滿了。
■最大的疫苗接種站高雄展覽館（24條打線）在前鎮苓雅之間，地址在前鎮，新興、前鎮、苓雅的民眾都歡迎選高雄展覽館。
Q&A：
■高雄配合中央規定，同車都是家人的話脫口罩沒有問題。戶外通風處保持社交距離用餐本來也就可以。（野餐，邊走邊吃還是不行）
■健身房開放前須提防疫計畫，高雄市會提供教練、工作人員免費快篩服務。7/15已和業者座談過，現階段還在準備防疫計畫。

【痊癒了嗎？還是苦難的開始？--慢性COVID-19存活者的身心症】
　
COVID-19存活者，高達三成痊癒後仍被衰弱症狀所苦。有研究將此臨床表徵命名為「遠程新冠肺炎」（long-haul COVID），或「急性後期新冠肺炎症候群」（post-acute COVID syndrome），弗契博士(Dr. Fauci)在公開演說稱之為Long COVID。
　
Long COVID牽涉肺部、血液、心血管、腎臟、內分泌、神經心理、肝膽腸胃及皮膚等多重器官之複雜與表現型態多元的後遺症，持續時間從病癒後數週到數月之久。為了因應COVID-19存活者的慢性症狀困擾，全美已超過三十個醫療機構，設置多專科Long COVID 特別門診。
　
在所有症狀群中：全身衰弱、廣泛性肌肉疼痛、睡眠障礙、焦慮、憂鬱、頭痛及認知功能缺失等神經心理系統的功能性失衡狀態，因短期無致命風險，常易被醫護人員忽略，但長期累積後會導致嚴重的身心症，值得特別關注。
　
和SARS病毒感染後的病人一樣，30-40%的COVID-19存活者出現焦慮和憂鬱，這些症狀表現可能和病毒引發的細胞激素反應、神經性炎症反應及神經退化等生理機轉有關。無獨有偶，這些Long COVID 病人的症狀表現，和常見的「創傷後症候群」、「慢性疲憊症候群」及「纖維肌痛症」病人非常類似。
　
針對神經心理症狀的處置，頭痛除了給予標準的藥物治療，佐以影像學診斷外，頑固性頭痛病人則需轉介給疼痛專科醫師。標準的神經心理診斷工具可以早期診斷、持續監控焦慮、憂鬱、睡眠障礙、創傷後症候群、疲憊及纖維肌痛症，並早期介入溫和的精神舒緩藥物、復健、運動及身心療法等已被證實能有效改善纖維肌痛的治療。
　
護理人員可以發揮病人代言人角色，並在病人教育、病友支持團體及非藥物身心療法等介入措施發揮護理專業功能，協助COVID-19存活者的疼痛、疲憊、睡眠與認知功能缺失等慢性神經心理症狀。
　
▶ 更多護理相關精采文章，詳 國家衛生研究院-論壇： https://forum.nhri.edu.tw/nursing_info
　
■撰文者：
蔡佩珊教授 臺北醫學大學護理學院
孫維仁主任 臺灣大學醫學院健康科學與生活中心
　
■審閱者：
王秀紅諮議委員 國家衛生研究院-論壇
　　
【Reference】
📋 國家衛生研究院-論壇 - 109年研議議題
「台灣護理人力發展之前瞻策略規劃」
■議題召集人：王秀紅教授（高雄醫學大學護理學系）
■以護理人力的教育、考試、訓練與任用過程，並融合透過人力「輸入（input）─過程（process）─產出（output）」的概念分為7個面向，從護理人力之人才培育（護理教育）、護理專業之能力提升（專業認證、進階護理），以至從初級照護、次級急性照護、至三級照護的執業場域（社區護理、醫院護理、長照護理）之護理人力需求；再以科技護理橫貫人才培育、能力提升以及人力需求等層面的教育與應用。
➤https://forum.nhri.edu.tw/109-pp-3/
　　
1. 參考資料
參考資料
(1)Philips S., Williams M.A. (2021). Confronting our next national health disaster — Long-Haul Covid. The New England Journal of Medicine. doi: 10.1056/NEJMp2109285. Online ahead of print.
(2)Nalbandian A. et al. (2021). Post-Acute COVID-19 Syndrome. Nature Medicine, 67, 601-605. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z.　　
　　
衛生福利部
衛生福利部護理及健康照護司
高雄醫學大學護理系學生會
高雄醫學大學護理學院
私立高雄醫學大學
台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
護理正義
護理人護理魂-hi,I'm CC
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇