歷史上的今天

打開電腦，桌面立刻出現照片，告訴我去年今天我和朋友帶著丹丹控肉到三芝放風。我們的行程很簡單，去海邊晃晃，吃越南小棧，不熱的話再找個地方讓兩隻狗跑跑，回套房休息吹冷氣，睡午覺，三點左右打道回府，在下班塞車時間前到家。

今天的提醒也讓我確切的記起，是在這一天，我對著大海吶喊：「到底什麼時候才要死！」那時父親出院已超過半年，不但褥瘡好了，生命跡象越來越穩定，臥床一年多的他在復健後還能坐輪椅。相對於母親經常出門曬太陽，我們從不讓父親出門。他是老派人，絕不希望鄰居看到他的病容，因此他的旅程通常僅止於到老婆房間約會或到客廳換個風景。

我一直以為前半年是最辛苦的，我是說受傷後的六個月創傷期。當時我每天早上四點起床遛狗，五點回家，六點半到病房讓看護出去透氣吃早餐，七點半醫生查房。那時他說，行醫三十年從沒遇過我這種天天比他早到的家屬，我以為他的意思是正面的。一年後，我為了父親出院事宜跟他吵架，因為社工課課長指控我主導家屬會議，並非所有家屬都同意讓父親脫離呼吸器回家。為了這個指控，我從呼吸照護病房跟他吵到胸腔科病房，一開始溫文儒雅的主任，突然變成防禦性醫療主義醫生，我在所有等著他開會的醫護人員面前跟他大吵，都一年多了，他怎麼可能以為我是那種人。原以為用心良苦建立的醫病信任關係，就這麼毀於一旦。

也許那信任關係根本未曾存在。後來我才知道，所謂的「呼吸照護病房」是人間煉獄，據說只有一個病人坐著出院，因為年輕力壯得已藉由訓練恢復自主呼吸能力，但依舊全身癱瘓。其餘的病人只能老死在那裡。他們不符合「末期」的定義，但無法脫離呼吸器自主呼吸，自然無法下床，更無法由口進食。就算如此，營養師依然為這些人調配一般人所需之熱量，父親每天攝取1500大卡的營養奶，肚子越來越大，原本就有糖尿病的他血糖飆高，醫生的處理方式是打針，如此惡性循環，褥瘡永遠不會好。呼吸照護病房由胸腔內科負責，胸腔內科醫生看的就是肺臟，只要肺臟好好的，就是健康的病人，就要活下去，不論這「活」的品質如何。因為在法律上，呼吸器依賴不算末期，全身癱瘓不算末期，萬一感染一定要打抗生素，除非像我這樣，全家都簽安寧照護同意書，確保將來沒有家屬會告他，這不是安寧緩和，這是無意義的延長生命。

後來我到處打聽，請來安寧科醫生評估，但父親不符合末期條件，自然也找不到兩位醫生簽名。只好用上更極端的方式，我們和院方開家屬會議，然後辦理自動出院。除了所有的直系親屬，包括二哥從新加坡特地飛回來，出席的有醫生，護理長，社工課課長，護理師，呼吸師。醫生向所有家屬解釋出院後會發生的狀況，也分批帶著家屬到病床邊向父親解釋出院的意義：你會停止呼吸，然後死亡。那日父親異常清醒，堅定而清楚的點頭表示了解。我們終於爭取到父親的死亡權。

當時醫生和呼吸師都評估父親脫離呼吸器之後撐不過三十分鐘。不久前大哥才親眼目睹岳父由於肺炎活活喘死，如同溺死般痛苦。為此我們做好必要的準備，包括在安寧病房預留一個床位。

我清楚記得那天是十二月七日星期六，選星期六是因為大家可以不用請假，且那天安寧科醫生有門診，不用擔心有問題找不到人。一直以來，大家都以為是呼吸器在幫父親呼吸，脫離呼吸器他就會停止呼吸。然而，從出院那天開始整整一年多，他的血氧，血壓和心跳完全和使用呼吸器時一樣正常。這位高齡九十的阿公明明脊髓受損，無法自主呼吸，他硬是用橫隔膜繼續呼吸了一年多。

父親回家後，母親的機能也漸漸退化，尤其是吞嚥功能。漸漸的，母親的雙人床換成了病床，床邊多了一台抽痰機。客廳堆滿醫療備品，如果我不說話，我們家彷彿身處印尼。

一個原本應該死去的人該如何活下去？這個問題跟我無關。我要面對的是如何照顧一個原本該死去但死不了的病人，還有一個沒什麼意志力活下去的妻子。其實也沒什麼，就把醫院那套搬回家，其他的慢慢學，剛好遇到疫情，所有的物資都要囤貨。我終於回台南搬了家，不用再付房租，也找人重新整理三芝的房子，考慮出租或當成喘息的空間。領了三人份的三倍券跟朋友去吃高級牛排，一個月一次和朋友相約帶狗到海邊放風，然後呢？然後就是抬頭無語問蒼天，只好對著大海吶喊「到底什麼時候才要死？」

第一家出版社找我寫書的時候，我們連書名都想好了，就叫「不孝女」。我並不覺得受到冒犯（是我自己提的）或幽默風趣，只覺得深沉的悲哀。他們都出生於不幸的的家庭，自食其力成家立業，同時背負原生家庭的重擔，熬到退休，抱著人生短暫的心情看了幾眼外面的世界，歡欣的迎接五個孫子的到來。他們經歷了人生，有喜有悲的活過了，也坦然準備面對也許老也許病或既老且病的晚年，從未料到老病與死亡的距離是這麼的遙遠，看似很近，其實很遠的難熬。究竟是苟且偷生好，還是灑脫的揮揮衣袖好？

一年後的今天，腦部萎縮的母親發作時總是焦慮躁動需要藥物緩和。原本以為已經可以回答一年前的問題，如今忍不住再問一次殘忍的蒼天：「到底什麼時候才要死？」

喔對了，龍山寺很準，不過據說對年前不能進廟宇，所以依舊沒有答案。

[HFNC救命神器的困境］

🔰HFNC是什麼?

HFNC全文是High flow nasal cannula(高流量氧氣鼻導管)，F&P (費雪派克廠商)提供產生HFNC的這台機器叫做Airvo 2(也是賈小姐與眾多善心人士捐助&政府準備購買的機台)，當然除了原廠的Airvo 2之外，也有台廠的機器(不列舉)。這台機器近日被媒體誇飾成COVID-19病患的救命神器。

🔰HFNC是救命神器嗎?

首先要澄清一個觀念：HFNC「絕非」救命神器，媒體不應該過度渲染。

HFNC是高階的「氧氣治療」儀器，它並不能取代重症病患插管所需使用的呼吸器。在非重症(暫無插管需要)、使用氧氣治療、有高流量氧氣需求的COVID-19病患，目前研究顯示某些狀況下它的確有其效果。

當然，不是確診的病患通通直接上HFNC就好了，使用時機、收案條件、甚至是否可以配合awake prone都很重要，環環相扣。講個故事：某天夜裡，在某醫學中心的某專責病房，一位原本看起來很easy、使用NC(一般氧氣鼻導管)的確診病患突然喘起來、監測儀器開始噹噹噹，以病患病況的變化來看應該可以考慮插管了，因諸多原因後來還是先上了HFNC，結果撐不到一小時宣告失敗。

評估錯誤的使用有三害
1️⃣病人誤：病患錯失最佳插管時機、還會排擠到其他適合使用此儀器的病患的時機，雙重增加風險
2️⃣風險高：醫療人員需重複進出、待病室時間延長，增加暴觸風險
3️⃣浪費錢：管路費近$4000、棉片$1500，儀器消毒人力物力費(兔寶寶裝、消毒紙巾，儀器跑消毒管路需要近一個小時…)瞬間掰掰

🔰HFNC使用上有什麼困境?

儀器本身當然沒有什麼問題，但所有的儀器皆需要人員操作，現行法規呼吸治療師人力是以插管使用呼吸器病人數跟加護病房床數去做配置，為了節省成本每間醫院都以最低配比聘用呼吸治療師，HFNC並未包括在內。

好啦我知道聽不懂，直接最簡化舉例(請看圖)

應用題：某醫院有150床加護病床，依照法規每15床應有一名RT以上，收治使用呼吸器之病人，應有呼吸治療師提供24小時服務。假設現在這150床都是使用呼吸器的病患，那麼此醫院應該配置多少RT?

▶️你以為的算式：(150床/15)*3班=30人 (有沒有注意到沒有算到休假的人力)
▶️實際高層的算式：150/15=10人 (一樣沒有算到休假的人力)

阿😳，那怎麼24小時?怎麼排班?很簡單，考量勞基法休假問題，最終可能演變成白班5人、小夜2人、大夜1人，所以白班一個RT要看30床、小夜一個RT看75床、大夜一個RT看150床。然後臨床實際情況，除了加護病房，普通病房、亞急性呼吸照護病房等也都會有使用呼吸器的病人；再加上(不同醫院情況不同)RT還需要負責OPD(門診做呼吸復健病人)、PFT(肺功能室)、HBO(高壓氧)、OP(術前術後衛教)…等業務，人力本來就很緊繃。

今天幾百台HFNC來了，人力一樣不被包含在內，所以有問題的是人力

文章已經太長，健保點數無法涵蓋耗材成本就暫時不說了，先到這裡。

《刀》
刀，用之有道，道在於人，道在於法......
#西瓜刀
「看！這是我爸爸給我新買的機器人，你沒有吧！」一個小男孩跑到西瓜攤前，向這個攤主的孩子炫耀著，「那有什麼厲害的？我這個風箏還是爸爸親手做的呢！你的機器人又不是你爸爸做的......」攤主的兒子蠻不在乎的說。
這個面色蒼白骨瘦如柴的小男孩是那麼懂事啊，他是他爸爸的驕傲，可白血病讓這個男孩頻繁的進出醫院，身上的針眼讓人禁不住的打個寒顫。
刷刷刷！手起刀落，一個西瓜便被流利的切成好多瓣，這是個滿頭白髮的男人，年齡並不大，但是生活的勞累讓他的頭髮花白，一天不知道要切多少西瓜，打著幾份零工給孩子治病，供孩子上學，而孩子也總是懂事的叫賣，喊著「賣西瓜囉！不甜不要錢！」
終於等到骨髓配對成功，現在只需要進行骨髓移植手術了，這個老爸爸不怕累也不怕苦，他只希望兒子手術可以成功。

#手術室之刀
「一會兒就好了，不會痛的」「我不怕的，你放心吧爸爸。」兒子在被推進手術室時竟然安慰一旁的焦急的父親。「等我好了，爸爸帶我去放風箏吧，那個風箏線快要斷了，修一修還能再玩。」孩子這樣的話語不僅驚呆了父親，也讓在場所有醫生和護理為這個孩子祝福禱告。「好的，病好了，爸爸給你買機器人」父親半跪著，一直握著兒子的手，護理師把孩子推進手術室，門關上了，父親蹲在牆邊哭泣著.....
是啊，怎麼能不哭呢?他害怕了，孩子是他的一切！他忽然站起來往醫院外面走，嘴裡嘟囔著「兒子，等著我，等著我......」

#人心之刀
「心跳為0，血壓為0，沒有生命跡象，疑似排斥反應引起休克性死亡。死亡時間下午3點15分。」
醫生們無奈的看著這個可愛又懂事的孩子，現在卻離開了他們，一旁的護士難以接受，默默轉過身去抹去臉上淚水，他們更不敢想象父親有多傷心絕望。孩子躺在病床上，被醫生們緩緩地推出來，那位父親也剛好趕來，他氣喘吁吁地拿著買來機器人玩具，問道：「還沒有開始嗎？你們弄錯了吧！，我兒子是不是想看看機器人再進行手術，對吧？」
「抱歉，抱歉，孩子他沒能挺過來，您節哀。」醫師難過地說，
這位父親，撲在孩子身上，摸著孩子的臉，「小寶！起來！起來啊！我們回家，我買了機器人，你不用羨慕別人的機器人了。」父親仰天長吼，「是你們害了他，他一直很懂事，他說過等我的，是你們的錯！」
父親說著便拿起隨身攜帶的美工刀，向醫師捅去，鮮紅的血液噴湧而出，護理上去阻擋，也被他劃傷，血液迸濺在白袍上、推車上，頭髮上。醫生及護理人員們跑進病房裡躲起來，父親被關隔在屋門外面，他拿著刀扎向屋門，他拼命的錘著窗戶上的玻璃，反手握起美工刀劃進他的手，可他已經感覺不到疼痛了，更多的是失去兒子的痛苦，他像失了魂一樣......

#法律之刀
"「姓名？」父親沉默，「年齡?」父親沉默，「作案動機?」
警察一遍一遍的審問這個男人，可是這位父親在以沉默抗拒著一切。「那談談你的孩子吧！」警察試圖轉移話題，這時男人抬頭了，他並沒有開口，而是雙眼直瞪著警察，「孩子的手術是風險很高，醫師們已經盡力了。」警察試圖解釋，父親卻不再沉默，他憤怒地吼向警察，「為什麼這麼對我，小寶的媽媽在他很小的時候走了，我只有這一個孩子，為什麼！我只想要他活著。他那麼懂事，還那麼小！」他說著邊崩潰的蹲下哭泣。
這時另一個警察遞給男人一個字條，說：「這是你兒子手術時塞給護理師的，他說不管結果如何，一定把字條給他的父親。」
男人顫顫巍巍的接過這封小信，如獲至寶的小心開啟......
「給宇宙中最厲害最無敵的爸爸：
你好呀，爸爸，我想當你看到這封信的時候我可能在恢復中，或者，或者我可能去天堂找媽媽啦！其實那樣也不錯，就可以像別的小朋友一樣吃到媽媽做的飯了
有時候你工作忙，把我放在醫院治療時，那些醫師叔叔和護理姐姐很仔細的照顧我，他們還給我講故事，讓我不要害怕，他們真的讓我感覺到很幸福，我希望你可以幫我謝謝他們。爸爸！你一定要等我呦！等我好了，一起去放風箏吧。
天不怕地不怕的兒子 小寶 」
幾行稚嫩的字，是這個孩子對爸爸最後的寄託。父親看完信，把信翻來覆去，希望還能找到兒子的字，他抱頭痛哭著，「我對不起你們，我對不起兒子啊，我錯了，我錯了！」父親用拳頭錘著自己的腦袋，警察們無奈地拍了拍這位父親的肩膀，他們也是孩子父母，他們也明白對孩子的愛。「我想進牢房之前再去醫院向他們道歉，拜託了！」望著男人期盼的眼神，警察們看到的不再是一個抗拒的犯人，而是一個懺悔的父親。
警察們把他帶去了醫院，他帶著腳拷沉重的走著，短短的走廊，對這個父親是多麼漫長，每一步都心如刀割，他來到受傷醫師的病房門口，他停下腳步，他如何進去呢？又有什麼顏面進去呢，他跪在門口，眼淚止不住的流著，沒有人拉起他，人們明白，當人的仇恨之刀傷害別人的同時，自己也必將受傷。
警察押著男人下了樓，走到醫院門口時，男人突然停下望向醫院上方的天空，他笑著說：「看啊，那是我兒子的風箏，飛得好高啊！」
警察們轉過身望去，卻什麼也沒有看見......

#Dr李薇復健與生活頻道