回顧文 2017/7/15 一切都有最好的安排

護理師說故事
星期五下班之後，安寧團隊的高醫師才通知我說我的安寧個案今天在安寧病房已經平安了...
當初阿伯因為Buccal Ca,on PCA回家，每週我都出現，看看阿伯狀況，換針，換藥，陪伴家人面對這段重要日子，訪視過程要做的事情很多，有身體的症狀處理，有心裡的所想，有靈性的寄託，我無法預知與阿伯一家的緣分時程，時間也許長也許短，每次訪視我總要釋放一些訊息讓阿伯的家人知道，按部就班的準備 將要 可能發生的 那些情況題，沒人知道天公伯神秘的安排。

去了案家，認識伯母，才知道伯母自己也是大腸癌術後患者。某日訪視，我處理好阿伯的問題，坐下來小聊(讀健保卡，寫資料...)，伯母嘆一口氣，語重心長的跟我說:夫妻一輩子，我雖然先得到癌症，但是他却比我還嚴重，眼看他躺在那裡，也沒辦法吃喝也不會尿(胃管+尿管)，甚至連痛都唉不出聲音來...好心痛啊！如果我每天眼睜睜看著他走向死這條路，我真希望比他快死掉。我也不要他在家裡走(死)，如果那樣，他走了以後我自己要永遠面對那一幕，那張床，我承受不住。護士小姐妳幫我好不好...

我似乎懂一點點伯母的心意，不是 不愛，是不捨。
我與團隊討論:怎麼讓阿伯安心也讓伯母平安，不如來去安寧病房住一段時間，讓彼此都喘息休息一下。我共訪視了二個多月...最後，將阿伯送回安寧病房。
要入住病房前，伯母沒忘記帶上親手替阿伯挑的那套衣服，是健康時阿伯最喜歡的穿著，從內衣褲到外出服，鞋襪...，搭配風格是幾十年夫妻的默契。我想阿伯應該很滿意吧！
高醫師說:阿伯昨天下午進病房，今早七點多就啟程了！伯母沒有太悲戚，因為這一刻從四月份我們就模擬準備到現在，心裡知道阿伯要去一個充滿陽光和風綠意盎然的世界，不再有病痛。而伯母儘管在家裡繼續過日子，也不會有害怕一個人面對阿伯離去的陰影。

安寧可以是很溫柔的
死亡可以是準備好的
道別可以是帶著微笑的
我與阿伯伯母的相遇是善緣的

[HFNC救命神器的困境］

🔰HFNC是什麼?

HFNC全文是High flow nasal cannula(高流量氧氣鼻導管)，F&P (費雪派克廠商)提供產生HFNC的這台機器叫做Airvo 2(也是賈小姐與眾多善心人士捐助&政府準備購買的機台)，當然除了原廠的Airvo 2之外，也有台廠的機器(不列舉)。這台機器近日被媒體誇飾成COVID-19病患的救命神器。

🔰HFNC是救命神器嗎?

首先要澄清一個觀念：HFNC「絕非」救命神器，媒體不應該過度渲染。

HFNC是高階的「氧氣治療」儀器，它並不能取代重症病患插管所需使用的呼吸器。在非重症(暫無插管需要)、使用氧氣治療、有高流量氧氣需求的COVID-19病患，目前研究顯示某些狀況下它的確有其效果。

當然，不是確診的病患通通直接上HFNC就好了，使用時機、收案條件、甚至是否可以配合awake prone都很重要，環環相扣。講個故事：某天夜裡，在某醫學中心的某專責病房，一位原本看起來很easy、使用NC(一般氧氣鼻導管)的確診病患突然喘起來、監測儀器開始噹噹噹，以病患病況的變化來看應該可以考慮插管了，因諸多原因後來還是先上了HFNC，結果撐不到一小時宣告失敗。

評估錯誤的使用有三害
1️⃣病人誤：病患錯失最佳插管時機、還會排擠到其他適合使用此儀器的病患的時機，雙重增加風險
2️⃣風險高：醫療人員需重複進出、待病室時間延長，增加暴觸風險
3️⃣浪費錢：管路費近$4000、棉片$1500，儀器消毒人力物力費(兔寶寶裝、消毒紙巾，儀器跑消毒管路需要近一個小時…)瞬間掰掰

🔰HFNC使用上有什麼困境?

儀器本身當然沒有什麼問題，但所有的儀器皆需要人員操作，現行法規呼吸治療師人力是以插管使用呼吸器病人數跟加護病房床數去做配置，為了節省成本每間醫院都以最低配比聘用呼吸治療師，HFNC並未包括在內。

好啦我知道聽不懂，直接最簡化舉例(請看圖)

應用題：某醫院有150床加護病床，依照法規每15床應有一名RT以上，收治使用呼吸器之病人，應有呼吸治療師提供24小時服務。假設現在這150床都是使用呼吸器的病患，那麼此醫院應該配置多少RT?

▶️你以為的算式：(150床/15)*3班=30人 (有沒有注意到沒有算到休假的人力)
▶️實際高層的算式：150/15=10人 (一樣沒有算到休假的人力)

阿😳，那怎麼24小時?怎麼排班?很簡單，考量勞基法休假問題，最終可能演變成白班5人、小夜2人、大夜1人，所以白班一個RT要看30床、小夜一個RT看75床、大夜一個RT看150床。然後臨床實際情況，除了加護病房，普通病房、亞急性呼吸照護病房等也都會有使用呼吸器的病人；再加上(不同醫院情況不同)RT還需要負責OPD(門診做呼吸復健病人)、PFT(肺功能室)、HBO(高壓氧)、OP(術前術後衛教)…等業務，人力本來就很緊繃。

今天幾百台HFNC來了，人力一樣不被包含在內，所以有問題的是人力

文章已經太長，健保點數無法涵蓋耗材成本就暫時不說了，先到這裡。

#今日疫情重點【部桃院內感染傳至病人及家屬，累積達12人確診；已擴大篩檢639人，其他住院患者皆為陰性；危機至少要觀察到2月中】

衛生福利部桃園醫院（簡稱部桃）捲動的COVID-19（又稱武漢肺炎、新冠肺炎）院內群聚感染案，今（22日）再增加2名確診個案，迄今已累積至12人染疫。中央流行疫情指揮中心在下午記者會上宣布，新增的2名本土案例，為先前染疫護理師（案852）曾照護之住院病患（案881）及其家屬（案882），也是這起院內感染案首度擴及病人、病家。

部桃院內感染自1月12日，首名醫師（案838）及其同住護理師女友（案839）確診以來，已傳到第五圈，部桃醫方已啟動專案，限複診病患才能回診，部分出院病人列自主健康管理。成為台灣至今最嚴峻的挑戰，專家指出，這波本土傳染，至少要觀察到2月中，才能判斷是否解除危機。

■90多歲病人被感染，台灣最年長病例，一檢時呈陰性

今日新增2名本土確診案例後，台灣的本土確診病例達到68例，累積總個案則為882例。

中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中表示，案881為本國籍90多歲男性，是目前為止台灣確診案例中最年長的個案。這名90多歲老先生，本月上旬因其他疾病住進部桃，1月11日採檢結果為陰性，1月15日出院後返家。但由於1月11日至14日間負責照護他的部桃護理師遭確診（案852），老先生於16日匡列為接觸者並居家隔離。

1月21日，老先生居家隔離期間，因牙痛在衛生單位安排到長庚醫院，檢查發現有發燒、肺浸潤等情形，由長庚採檢後收治住院隔離，並於今日確診。至於，案882則為老先生大女兒，今年60多歲，老先生1月15日出院返家後，都由她負責煮食和送餐，因部桃院內感染擴大後重新匡列接觸者，她也於昨日採檢後於今日確診。至於與老先生同住的其他兩名家人，目前採檢結果為陰性、且無症狀，但後續仍會持續觀察。

陳時中表示，目前研判是護理師（案852）院內傳染給案881，而大女兒（案882）在醫院照顧父親的時間較短，感染地點應該是在家裡被父親（案881）傳染，意即不是醫院。

陳時中表示，案881本身臥床沒有足跡，至於大女兒（案882）部分，外出都以買三餐為主，足跡也相對單純，且目前無症狀。指揮中心發言人、疾管署副署長莊人祥補充，大女兒（案882）今天早上9點多才確診，因此還需要時間進行詳細的疫調。
長庚醫院則發出聲明強調，案881病患經衛生局安排下，搭乘檢疫救護車送至該院急診就醫，是在戶外篩檢站通報採檢後直接上負壓病房治療，整個移動的路線均依防疫規範進行。檢查及治療過程中，所有工作人員全程皆依高規格防護著裝，相關環境也都依防疫規定全程消毒，請民眾不必驚慌。

■部桃群聚事件：7名為院內感染、5名列社區感染，其他住院病患目前篩檢皆陰性

部桃這起院內感染事件，指揮中心研判，由橫跨加護病房和7B病房間的住院醫師（案838），疑照護上個月（2020年12月29日）確診、自美返國的境外移入個案（案812）時不慎遭感染後蔓延。

指揮中心今天也公布本起群聚感染案採檢狀況，已篩檢639人。案838的醫師接觸者已採檢506名，500名陰性，除了他本人、共有6名陽性（案852 、856、863、868、869、881）；社區接觸者已採檢133名，128名陰性，5名陽性（案839、864、865、870、882）；共有570人需居家隔離14天。

其中，本案有4名醫護人員的同住家人和伴侶確診，而今日又新增第一起院內病患確診個案，至於部桃其他病患的情況，陳時中則表示，護理師（案852）確診後，已匡列直接照顧者，目前採檢都是陰性。

■危機何時解除？專家：若無新增病例，至少到2月中才能解除警報

本起醫院群聚案件危機何時才能解除？陳時中昨天一度表示至少要觀察到2月4日，今天媒體再次詢問時，陳時中則說還需要看後續情況，主要是案882的疫調情況，但因初步了解其足跡僅為外出買三餐，相對單純，「案882情況應該不是影響太大……但要詳細疫調之後才能判斷。」

台大醫院感染科主治醫師謝思民表示，目前部桃群聚案零星爆發的本土個案，應該是之前就已經被感染，現在過了潛伏期發病，才被檢測出來。「依之前的COVID-19感染狀況觀察，幾乎都是被親密接觸者感染，要因為公共場所無法匡列的短暫接觸而被感染到，其實很小。」謝思民說，接下來就算有新增個案，應該也都在目前匡列、隔離的緊密追蹤對象中。

台灣感染症醫學會理事長、台大醫院小兒感染科醫師黃立民研判，以目前疫情擴散的狀況，如果群聚感染情況沒有擴大，至少要等兩個潛伏期、即到2月中之後，都沒有再新增病例，才能算是危機解除，若還陸續出現本土案例，觀察期就必須再延長。

■部桃專案啟動，提高醫院補助和醫護津貼，院內遭感染病家僅免醫療費

因應部桃的管控和醫護人力調度，指揮中心今天宣布啟動「部桃專案」，內容包括門診降載、將針對綠區出院病人於健保卡註記為「自主健康管理」專案對象、提高醫院津貼和補助。

1.門診降載，考量診療必要性及延續性，僅提供複診病人服務。另針對住院病人清空部分，出院或轉院之病人列為居家隔離對象，轉院後須住專責病房，14天隔離期滿或移出前須再次採檢；出院者須居家隔離14天，期滿安排採檢。

2.將針對1月6日至1月19日由綠區出院病人於健保卡註記為「自主健康管理」專案對象，提醒醫療機構注意詢問接觸史，提供適切之醫療服務，並將提供診治醫療機構防疫獎勵，不得無故拒診；如需轉診採檢，請開立電子轉診單並通知當地衛生局。指揮中心將另針對協助收治或診治部立桃園醫院轉出病人之醫療機構，其相關照護之醫事人員，依獎勵要點發予津貼，醫療機構則發予獎勵金。

3.醫院清空後改善措施，繼續收治病人及執行照護之醫事人員，依據「嚴重特殊傳染性肺炎醫療照護及防治發給補助津貼及獎勵要點」規定，核發人員津貼；另該醫院內配合指揮中心啟動院內感控改善方案，所需經費由特別預算支應。

4.醫院自1月12日起住院病人只出不進，適用「衛生福利部對受嚴重特殊傳染性肺炎影響醫療（事）機構住宿式機構藥商補償紓困辦法」申請補償。

5.醫院應持續落實動線管制，人員不跨區移動，強化環境清消等感染管制措施。

陳時中表示，現在提升部桃防治作為，除了外界有所顧慮外，也是考慮對醫院的降載有幫助。他解釋，現在部桃專責病房裡面收的是確診病例的接觸者，風險雖比確診者較低，但醫護人員要花費的心力、心理壓力和耗材是一樣的。因此部桃專案幾乎等於是把專責病房的津貼，提升到跟確診者隔離病房的津貼一樣，醫護人員每一班一萬塊的津貼，希望能以此作為部桃的大後盾，全力渡過危機。

此外，根據《傳染病防治法》規定，因執行該法第五類傳染病防治工作（COVID-19即屬此類）的醫院人員遭感染，可獲35萬元補助。

醫護人員因工作確診能得到相關補償，但住院時無辜遭院內感染波及的病患、陪病者及看護，是否也會有補償？台灣去年3月林口長庚爆發的首起院內感染案件，也有1名病房清潔工、3名家屬及1名病人遭感染；這次部桃則是2名病人及病家感染。

對此，指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞接受《報導者》受訪則表示，國家已經承擔確診者後續醫療的全額支出，目前法規上並無補償確診病患及看護的相關規定，「就像搭飛機確診也不會要航空公司補償。」

■今新增6例境外移入個案， 分別來自喀麥隆、印尼及菲律賓

除了本土案例外，今日亦有境外移入案例。指揮中心公布新增6例境外移入COVID-19確定病例，分別自喀麥隆、印尼及菲律賓入境。

指揮中心表示，案875為喀麥隆籍30多歲男性，於台灣工作，去年12月上旬曾返回喀麥隆，1月5日再次來台，持有搭機前3日內檢驗陰性報告，入境後至防疫旅館檢疫，迄今無症狀。個案因預定返回職場工作，於1月20日檢疫期滿後自費採檢，於今日確診。

案876為本國籍20多歲男性，去年8月至印尼工作，今年1月1日起陸續出現喉嚨痛、嗅味覺異常症狀，僅自行服藥未就醫；個案於1月19日返台，持有搭機前3日內檢驗陰性報告，入境時主動告知有症狀，於機場接受採檢，並於今日確診。

案877~880皆為男性漁工，其中3人為印尼籍（案877、879、880），1人為菲律賓籍（案878），年齡介於20多歲至30多歲，今年1月7日來台工作，皆持有搭機前3日內檢驗陰性報告，入境後至集中檢疫所檢疫，迄今均無症狀；4人於1月20日接受檢疫期滿前採檢，並於今日確診。（文／林雨佑、陳潔；攝影／楊子磊）

＃延伸閱讀
【抗疫一週年】台灣COVID-19境外、本土病例分析5大重點：http://bit.ly/393fCxw
【院內感染怎麼預防、挑戰在哪裡？】https://bit.ly/3oXRnqb

★事實從未如此重要，記錄關鍵時刻，#贊助報導者：http://bit.ly/2Ef3Xfh
#報導者 #本土病例 #COVID19 #院內感染 #群聚感染

兩三天前JJ林俊傑
在演唱會上爆料說
自己得了五歲小孩才會得的手足口病
而且嘴裡還長了70幾顆潰瘍
聽起來真的是超級嚇人的
所以今天就讓一葉草來告訴大家
這個聽起來很恐怖的病到底是什麼

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哈囉~大家好~我是一葉草
是個喜歡拍影片的實習醫生
在這裡跟大家聊聊生活中的醫學新知，帶你更貼近醫學
讓你走進醫院時，心中不在對於那艱深醫學感到徬徨不安

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